Терапевтический архив №01 2019

Терапевтический архив , №01 2019
О журнале
Резюме
Современные клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ) не предусматривают различных стратегий терапии отдельно для мужчин и женщин. Анализ гендерных различий сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и особенностей терапии АГ способствует разработке индивидуализированного подхода к диагностике и лечению АГ.
Целью данного исследования являлось изучение влияния пола на особенности терапии АГ и развития ССО. 
Материалы и методы. С помощью пакета статистических программ STATISTICA 10 проанализированы данные регистра артериальной гипертонии из поликлиник и кардиологических диспансеров 22 регионов Российской Федерации. Данные медицинских карт 33 564 больных с АГ [12 141 (36,2%) мужчина и 21 423 (63,8%) женщины] вводились в он-лайн компьютерную программу. 
Результаты. Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания чаще диагностируются у мужчин: атеросклеротическое поражение периферических артерий, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, ишемический инсульт, расслаивающая аневризма аорты. Начало развития ССО у мужчин с повышенным артериальным давлением (АД) отмечается уже в молодом возрасте, что говорит о необходимости проведения профилактических мероприятий в юношеском возрасте и более пристального контроля лечения в молодом возрасте. 
Заключение. Исследование подтвердило роль мужского пола как фактора риска развития ССО у больных с АГ при сопоставимых цифрах АД у мужчин и женщин. Выявленные гендерные особенности необходимо учитывать при проведении диагностики больных с АГ.

Ключевые слова: артериальная гипертония, гендерные особенности, сердечно-сосудистые осложнения, цереброваскулярные осложнения, регистр артериальной гипертонии.

Для цитирования: Чазова И.Е., Аксенова А.В., Ощепкова Е.В. Особенности течения артериальной гипертонии у мужчин и женщин (по данным Национального регистра артериальной гипертонии). Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 8–12.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000021
И.Е. Чазова, А.В. Аксенова, Е.В. Ощепкова
Номера страниц
в выпуске: 4-12
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
Цель исследования – определить влияние стресса на работе на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний за 16-летний период среди населения 25–64 лет в России/Сибири. 
Материалы и методы. В рамках III скрининга программы ВОЗ «MONICA-психосоциальная» обследована случайная репрезентативная выборка населения обоего пола 25–64 лет Новосибирска в 1994 г. (мужчины: n=657, возраст 44,3±0,4 года, респонс – 82,1%; женщины: n=689, возраст 45,4±0,4 года, респонс – 72,5%). Программа скринирующего обследования включала регистрацию социально-демографических данных, определение стресса на работе (шкала Каразека). Срок проспективного наблюдения за участниками составил 16 лет. В исследовании выделены следующие «конечные точки»: впервые возникшие случаи инфаркта миокарда (ИМ), инсульта. 
Результаты. Высокий уровень стресса на работе был у 29,5% мужчин и у 31,6% женщин, средний уровень – у 48,9% мужчин и у 50,7% женщин (χ2=2,574, υ=2, p=0,276). Риск развития ИМ за 16-летний период среди лиц, испытывающих стрессовые ситуации на работе, составил у мужчин относительный риск (ОР)=3,592, у женщин ОР=3,218 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,146–9,042]; риск инсульта у мужчин – ОР=2,603 (95% ДИ 1,06–4,153), у женщин – ОР=1,956 (95% ДИ 1,008–3,795). В многофакторном анализе у лиц со стрессом на работе риск ИМ среди мужчин составил ОР=1,15 (95% ДИ 0,6–2,2), среди женщин – ОР=2,543 (95% ДИ 1,88–7,351); риск развития инсульта у мужчин – ОР=3,8 (95% ДИ 1,6–8,8), у женщин – ОР=1,95 (95% ДИ 0,984–3,887). Риск развития инсульта был выше среди одиноких, разведенных и овдовевших мужчин – ОР=4,2 (95% ДИ 1,5–13,2), и у женщин со средним или начальным образованием – ОР=3 (95% ДИ 0,852–11,039).
Заключение. Установлено, что высокий уровень стресса на работе гендерно не различается; риск развития ИМ за 16-летний период был выше у женщин, чем у мужчин, риск развития инсульта – выше у мужчин; на риск ИМ и инсульта у обоих полов влияет социальный градиент.

Ключевые слова: гендерные различия, инфаркт миокарда, инсульт, стресс на работе, риск развития.

Для цитирования: Гафаров В.В., Громова Е.А., Панов Д.О. и др. Влияние стресса на работе на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний среди населения 25–64 лет в России/Сибири (программа ВОЗ «MONICA-психосоциальная»). Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 8–18.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000022
В.В. Гафаров1,2, Е.А. Громова1,2, Д.О. Панов1,2, И.В. Гагулин1,2, А.В. Гафарова1,2
Номера страниц
в выпуске: 13-18
1Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины – филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» (НИИТПМ – филиал ИЦиГ СО РАН), Новосибирск, Россия; 2Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, Новосибирск, Россия
Резюме
Цель исследования: установить средневзвешенные затраты рабочего процесса врача-терапевта участкового, оказывающего первичную медико-санитарную помощь населению в амбулаторных условиях для определения затрат при посещении одним пациентом.
Материалы и методы. Проведено фотохронометражное исследование рабочего процесса 39 врачей-терапевтов участковых в 17 пилотных территориях из всех Федеральных округов. В рамках фотохронометражного исследования проведено 6474 замера.
Результаты и обсуждение. Средневзвешенные затраты рабочего времени врача-терапевта участкового при посещении одним пациентом в медицинской организации составили 15,30±2,0 мин, при посещении на дому – 32,5±2,0 мин. Наибольшая доля затрат рабочего времени врача-терапевта участкового при посещении одним пациентом в амбулаторных условиях приходится на работу с медицинской документацией (47,31%). На основную деятельность при посещении одним пациентом врач-терапевт участковый затрачивает до 45,54% рабочего времени. На другие виды деятельности – 7,15%.
Заключение. В результате проведенного фотохронометражного исследования рабочего процесса врачей-терапевтов участковых, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, установлены средневзвешенные затраты рабочего времени врача-терапевта участкового при посещении одним пациентом (15,30±2,0 мин) и при посещении на дому (32,5±2,0 мин). 

Ключевые слова: фотохронометражное исследование, рабочий процесс, врач-терапевт участковый, основная деятельность, работа с документами, затраты рабочего времени на прием одного пациента.

Для цитирования: Люцко В.В., Сон И.М., Иванова М.А. и др. Затраты рабочего времени врачей-терапевтов участковых при посещении одним пациентом. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 8–23.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000023
В.В. Люцко1, И.М. Сон1, М.А. Иванова1, Л.И. Дежурный1, В.Г. Кудрина2
Номера страниц
в выпуске: 19-23
1ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме 
Цель исследования. Оценить распространенность, особенности клинического течения заболевания, проводимую терапию и смертность у больных с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) по данным Национального регистра.
Материалы и методы. В настоящий анализ на проспективной основе включены пациенты в возрасте старше 18 лет с верифицированным диагнозом ЛАГ [идиопатическая ЛАГ (ИЛГ); ЛАГ, индуцированная с приемом лекарств и токсинов; наследуемая ЛАГ (НЛАГ); ЛАГ, ассоциированная с врожденными пороками сердца (ЛАГ-ВПС); ЛАГ, ассоциированная с системными заболеваниями соединительной ткани (ЛАГ-СЗСТ); ЛАГ, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией (ЛАГ-ВИЧ); с портальной-легочной гипертензией (портоЛГ)]. Наблюдение проводилось в 15 экспертных центрах России с 01.01.2012 по 31.12.2017 г.
Результаты. В регистр включено 470 пациентов с ЛАГ, из которых ИЛГ– 41,5%, ЛАГ-ВПС – 36%, ЛАГ-СЗСТ – 19,5%, НЛАГ – 0,4%, портоЛГ – 1,9%, ЛАГ-ВИЧ – 0,4%, индуцированная приемом лекарств и токсинов – 0,4%. Распространенность среди женщин составляла 84%. Возраст на момент включения пациентов в регистр для всей группы ЛАГ в среднем составил 42,7±15,3 года. Дистанция в тесте 6-минутной ходьбы составила 361,3±129,3 м. Среди всех больных ЛАГ 65% имели III/IV функциональный класс (ФК) на момент установления диагноза, среди ИЛГ – 62%. ЛАГ-специфическую терапию получали 69,9%, из них 62,1% – монотерапию, 32,7% принимали двухкомпонентную и 5,2% – трехкомпонентную терапию. Силденафил являлся наиболее часто назначаемым в качестве единственного ЛАГ-специфического препарата. Бозентан назначали 31,6% пациентов, риоцигуат – 6,4%, амбризентан – 3,4%, мацитентан – 2,1% и илопрост – 2,0%. Выживаемость пациентов с ЛАГ составила 98,9% за 1 год наблюдения, 94,1% за 3 года и 86,0% за 5 лет. 
Заключение. Данные регистра косвенно указывают на необходимость увеличения усилий, направленных на улучшение диагностики системных заболеваний соединительной ткани у взрослых, а также врожденных пороков сердца в детском возрасте с целью проведения своевременного оперативного лечения. В последние годы в клиническую практику внедрены ЛАГ-специфические препараты нового поколения, однако в России отсутствуют парентеральные простаноиды, которые применяются у самых тяжелых больных. 

Ключевые слова: легочная артериальная гипертензия, лечение легочной гипертензии, выживаемость при легочной гипертензии.

Для цитирования: Чазова И.Е., Архипова О.А., Мартынюк Т.В. Легочная артериальная гипертензия в России: анализ шестилетнего наблюдения по данным Национального регистра. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 10–31.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000024
И.Е. Чазова, О.А. Архипова, Т.В. Мартынюк от имени коллектива соавторов
Номера страниц
в выпуске: 25-31
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
Цель. Изучить роль растворимого ST2 (sST2) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), с нарушением углевого обмена [нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарным диабетом (СД) 2-го типа] в стратификации риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (CCC) в течение 12 мес наблюдения. 
Материалы и методы. Обследовано 118 больных ИБС с ХСН I–III функционального класса (по NYHA) с фракцией выброса левого желудочка 60 [46; 64] %, в среднем возрасте 62,5 [57; 68] года. Содержание sST2 в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом.
Результаты. В зависимости от наличия нарушения углеводного обмена (НУО) обследованных больных разделили на 3 группы: в 1-ю группу (n=65) вошли пациенты без НУО, во 2-ю (n=30) – больные с НТГ, а в 3-ю (n=23) – пациенты с СД 2-го типа. Уровень sST2 в сыворотке крови у пациентов с НУО был значительно (р=0,011) выше, чем у пациентов без НУО, однако в подгруппах больных с НТГ и СД 2-го типа концентрации sST2 не различались. В 1-й группе уровень sST2 составил 30,51 [26,38; 37,06] нг/мл, а во 2-й и 3-й группах – 37,97 [33,18; 47,48] и 41,45 [35,27; 50,37] нг/мл соответственно. Выявлены статистически значимые различия по частоте наступления неблагоприятных CCC в зависимости от уровня sST2: в подгруппах с гиперэкспрессией биомаркера вне зависимости от наличия НУО неблагоприятные CCC наступали чаще (p<0,01). По данным ROC-анализа установлено, что уровень sST2 33,14 нг/мл с чувствительностью данного критерия 73,3% при специфичности 75,0% можно рассматривать в качестве маркера развития неблагоприятных ССС в течение 12 мес наблюдения [AUС – 0,77; 95% доверительный интервал 0,59–0,89; р=0,002). 
Заключение. У больных ХСН ишемической этиологии установлена прогностическая значимость биомаркера sST2 в оценке риска развития неблагоприятных ССС. Показано, что у пациентов с наличием НУО уровни sST2 значительно превышают содержание такового в сыворотке крови пациентов без НУО, что ассоциируется с более высокой частотой наступления неблагоприятных CCC в течение 12 мес наблюдения.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, прогнозирование, растворимый ST2, нарушение углеводного обмена.

Для цитирования: Гракова Е.В., Копьева К.В., Тепляков А.Т. и др. Прогностическая роль ST2 у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза и нарушением углеводного обмена. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 10–37.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000025
Е.В. Гракова1, К.В. Копьева1, А.Т. Тепляков1, О.Н. Огуркова1, А.А. Гарганеева1, О.В. Гармаева2
Номера страниц
в выпуске: 32-37
1Научно-исследовательский институт кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра Российской ­академии наук, Томск, Россия; 2Республиканская городская клиническая больница им. Н.А. Семашко, Улан-Удэ, Россия
Резюме
Цель исследования. Изучить у больных фибрилляцией предсердий особенности употребления пищевых продуктов, способных влиять на антикоагулянтную терапию варфарином, в сравнении со здоровыми добровольцами и с учетом географической специфики. 
Материалы и методы. В открытом когортном исследовании 196 респондентов (88 мужчин, 108 женщин) методом анкетирования с использованием авторского опросника оценивали пищевые предпочтения. Количественную оценку приверженности к модификации образа жизни изучали по КОП-25. Статистическая обработка данных выполнена методами параметрического (Student’s t-test) и непараметрического (Wald–Wolfowitz, Kolmogorov–Smirnov, Pearson) анализа.
Результаты. Между изучаемыми категориями респондентов выявлено отсутствие статистически значимых различий в рационах продуктов как повышающих [37,0±19,5 балла против 37,3±17,98 балла; Wald–Wolfowitz (Z), р=0,16], так и снижающих активность варфарина [62,2±26,3 балла против 63,4±23,8 балла; Wald–Wolfowitz (Z), р=0,95]. Отсутствие различий сохранялось при оценке с учетом региональных особенностей питания. У респондентов, принимающих варфарин, отсутствует связь между уровнем приверженности к модификации образа жизни и модификацией диеты. 
Заключение. Показано, что коррекция пищевого поведения респондентов, принимающих варфарин, не эффективна, что может являться самостоятельным фактором риска осложнений как терапии варфарином, так и основного заболевания. 

Ключевые слова: диета, пищевое поведение, варфарин, готовность к модификации, приверженность.

Для цитирования: Скирденко Ю.П., Николаев Н.А. Клинически значимые пищевые предпочтения больных фибрилляцией предсердий: нозологические и региональные особенности. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–42.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000026
Ю.П. Скирденко, Н.А. Николаев
Номера страниц
в выпуске: 38-42
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра факультетской терапии, профессиональных болезней, Омск, Россия
Резюме
Цель: изучение частоты встречаемости различных коморбидных и полиморбидных состояний, а также особенностей клинического течения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 958 больных ИБС в возрасте от 32 до 93 лет (средний возраст 60,8±10,2 года), в том числе мужчин – 525 (54,8%), женщин – 433 (45,2%), находившихся на лечении в кардиологическом отделении Городской клинической больницы №5 Нижнего Новгорода. Сопутствующая ХОБЛ выявлена у 251 (26,3%) больного. Сравнивались две группы: 1-я – больные ИБС с ХОБЛ и 2-я – пациенты с ИБС без ХОБЛ. Для оценки коморбидного и полиморбидного статуса больного ХОБЛ проанализированы 250 историй болезни пациентов с ХОБЛ.
Результаты. Инфаркт миокарда перенесли 62,2% пациентов 1-й группы, что на 16,3% больше, чем во 2-й группе (р=0,023). Артериальная гипертония у больных ХОБЛ встречалась на 13,6% чаще, чем у пациентов без ХОБЛ (р=0,015), а также на 6,4% чаще (р=0,034) при сочетанной патологии встречались хроническая и пароксизмальная формы фибрилляции предсердий. У больных ИБС в сочетании с ХОБЛ на 21,5% чаще (р=0,035), чем при ИБС без ХОБЛ, встречалась одышка и на 32,1% чаще (р=0,025) сердцебиения, а также выявлен более высокий уровень С-реактивного белка (р=0,001) и более выраженные нарушения различных показателей липидного профиля.
Заключение. ХОБЛ вносит существенный вклад в развитие сердечно-сосудистого континуума, модифицируя его течение. Современный больной ХОБЛ – это больной высокого риска с выраженной сердечно-сосудистой коморбидностью и различной полиморбидностью.

Ключевые слова: коморбидность, полиморбидность, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких. 

Для цитирования: Григорьева Н.Ю., Майорова М.В., Королёва М.Е., Самолюк М.О. Особенности формирования и развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–47.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000027
Н.Ю. Григорьева1,2, М.В. Майорова2, М.Е. Королёва1, М.О. Самолюк1
Номера страниц
в выпуске: 43-47
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, кафедра факультетской и поликлинической терапии, Нижний Новгород, Россия; 2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №5», Нижний Новгород, Россия
Резюме
Целью исследования явилось установление уровней депрессии и жизненного истощения (ЖИ) у мужчин и женщин открытой городской популяции в возрастном диапазоне.
Материалы и методы. Одномоментное эпидемиологическое исследование проведено среди лиц обоего пола 25–64 лет г. Тюмени. Репрезентативная выборка сформирована из избирательных списков граждан методом «случайных чисел» – 2000 мужчин и женщин с откликом среди мужчин 85,0%, среди женщин – 70,3%. Исследование депрессии и ЖИ проводилось по алгоритмам программы Всемирной организациии здравоохранения «МОНИКА-психосоциальная». 
Результаты. По распространенности депрессии в тюменской популяции и в половозрастных группах выявлено преобладание среднего уровня над высоким, в возрастных категориях 25–34 и 35–44 лет – существенно более высокая распространенность высокого уровня депрессии у женщин. Определена более высокая распространенность среднего уровня ЖИ у мужчин и женщин открытой популяции относительно высокого его уровня. Средний уровень ЖИ существенно преобладает у женщин в старших возрастных категориях и в популяции в целом, высокий уровень ЖИ – в возрасте 25–34 лет у женщин и в возрасте 55–64 лет у мужчин. 
Заключение. Следовательно, в открытой популяции среднеурбанизированного сибирского города назрела необходимость в формировании комплексного подхода к профилактике неинфекционных, прежде всего сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку установлено, что программы по профилактике приводят к уменьшению бремени депрессии и ЖИ, а эффективные подходы по профилактике психоэмоциональных состояний на уровне отдельных сообществ включают ориентированные на школы программы по обучению позитивному мышлению среди населения, начиная с молодого возраста.

Ключевые слова: эпидемиологическое исследование, депрессия, жизненное истощение, открытая популяция, гендерный аспект.

Для цитирования: Акимова Е.В., Акимов М.Ю., Гакова Е.И. и др. Уровни депрессии и жизненного истощения в открытой популяции среднеурбанизированного сибирского города: гендерные различия. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–52.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000028
Е.В. Акимова1,2, М.Ю. Акимов3, Е.И. Гакова1,2, М.М. Каюмова1,2, В.В. Гафаров2, В.А. Кузнецов1
Номера страниц
в выпуске: 48-52
1Тюменский кардиологический научный центр – филиал ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» Российской академии наук, Томск, Россия; 2Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний (Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины – филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук»; НИИТПМ – филиал ИЦиГ СО РАН), Новосибирск – Томск – Тюмень, Россия; 3ФГБОУ ВО «Тюменский индустриальный университет», Тюмень, Россия
Резюме 
Цель исследования. Изучить прогностическую значимость маркеров эндотелиальной дисфункции (ЭД) в развитии неблагоприятного клинического исхода (смерти) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в течение года после перенесенного кардиоэмболического инсульта (КЭИ). 
Материалы и методы. Методом систематической стратифицированной многоступенчатой случайной выборки включено в исследование 260 больных с впервые диагностированной (вдФП), пароксизмальной, персистирующей и постоянной формами ФП, перенесших КЭИ. Длительность наблюдения составила 12 мес. На визитах (V): V1 – начало исследования, V2 – через 180 (±5) дней и V3 – через 360 (±5) дней оценивали уровень фактора Виллебранда (ФВ), антитромбина III (АТ III) и плазминогена. 
Результаты и обсуждение. В течение года наблюдения у пациентов с ФП, перенесших КЭИ, отмечен высокий уровень смертности. За весь период умерло 38 (14,6%) пациентов, из них 15 (23,0%) – в группе с вдФП, 6 (9,2%) – в группе с пароксизмальной формой ФП, 7 (10,8%) – в группе с персистирующей формой ФП и 10 (15,4%) – в группе с постоянной формой ФП. Через год наблюдения уровень ФВ у больных с вдФП был выше, чем у пациентов всех групп, и статистически значимым в отношении больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП. Показатель АТ III имел значение в группе пациентов с вдФП и с постоянной формой ФП, в этих же группах не произошло статистически значимого его увеличения через год наблюдения. Установлено, что у выживших с вдФП АТ III (73,54±8,67%) был выше (p=0,002) в сравнении с умершими (65,77±6,01%). В группе больных с пароксизмальной формой ФП у выживших АТ III (77,75±10,15%) был выше (p=0,031) в сравнении с умершими (69,25±5,80%). У пациентов с персистирующей формой ФП у выживших АТ III (76,57±9,09%) был выше (p=0,002) в сравнении с умершими (65,60±2,21%). Учитывая результаты анализа динамики маркеров ЭД, можно предполагать, что АТ III является наиболее четким прогностическим маркером для изучаемой когорты больных.
Заключение. Выявление и коррекция ЭД при ФП у больных в течение года после перенесенного КЭИ могут позволить оптимизировать тактику ведения пациентов и улучшить прогноз заболевания.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, кардиоэмболический инсульт, эндотелиальная дисфункция, смертность, Диваза.

Для цитирования: Золотовская И.А., Давыдкин И.Л. Дисфункция эндотелия как значимый маркер развития неблагоприятного клинического исхода у пациентов с фибрилляцией предсердий в течение года после перенесенного кардиоэмболического инсульта. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–59.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000030
И.А. Золотовская, И.Л. Давыдкин
Номера страниц
в выпуске: 53-59
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия
Резюме
Цель исследования. Оценить функциональное состояние малых дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой (БА), ассоциированной с ожирением, методом бодиплетизмографии.
Материалы и методы. Обследовано 65 пациентов с БА легкой степени тяжести, частично контролируемого течения, из них 30 пациентов с нормальной массой тела и 35 пациентов с ожирением I степени. Контрольная группа – 30 здоровых добровольцев. Оценивали форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), процентное соотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ), максимальную объемную скорость после выдоха 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (МОС75, МОС50, МОС25), среднюю объемную скорость в интервале выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС25-75). Методом бодиплетизмографии определяли бронхиальное сопротивление, функциональную остаточную емкость (ФОЕ), остаточный объем легких (ООЛ), общую емкость легких (ОЕЛ), процентное соотношение ООЛ/ОЕЛ. 
Результаты. У больных БА с ожирением выявлено снижение показателей, характеризующих бронхиальную проходимость: ОФВ1 на 14% (р=0,02), ОФВ1/ФЖЕЛ на 14% (р=0,001), МОС75 на 30% (р=0,001), МОС50 на 35% (р=0,001), МОС25 на 44% (р=0,003), СОС25–75 на 38% (р=0,001). Установлено повышение бронхиального сопротивления на вдохе в 2 раза (р=0,001), на выдохе в 3,3 раза (р=0,003), что характерно для генерализованной бронхиальной обструкции на проксимальном уровне. Выявлено увеличение ООЛ на 24% (р=0,03), ОЕЛ – на 9% (р=0,03), ООЛ/ОЕЛ – на 18% (р=0,03), свидетельствующее о наличии «воздушных ловушек» и дисфункции малых дыхательных путей. 
Заключение. У пациентов с БА легкой степени тяжести, ассоциированной с ожирением, поражаются как центральные бронхи, так и дистальные отделы легких, которые проявляются генерализованной бронхиальной обструкцией, образованием «воздушных ловушек» и дисфункцией малых дыхательных путей.

Ключевые слова: бронхиальная астма, ожирение, малые дыхательные пути.

Для цитирования: Минеева Е.Е., Антонюк М.В., Юренко А.В., Гвозденко Т.А. Функциональное состояние малых дыхательных путей у пациентов с бронхиальной астмой, ассоциированной с ожирением. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–63.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000031
Е.Е. Минеева, М.В. Антонюк, А.В. Юренко, Т.А. Гвозденко
Номера страниц
в выпуске: 61-63
Владивостокский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» – Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения, лаборатория восстановительного лечения, Владивосток, Россия
Резюме
Цель. Изучить взаимосвязи сниженной функции почек с артериальной гипертензией (АГ) и другими кардиометаболическими факторами риска в популяции 25–45 лет.
Материалы и методы. В течение 2013–2016 гг. проведено одномоментное популяционное обследование населения г. Новосибирска 25–45 лет. Всего обследовано 1074 человека (468 мужчин и 606 женщин). Респондентам измеряли артериальное давление (АД), окружность талии (ОТ), в крови исследовали уровни липидов, глюкозы, креатинина. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводился по формуле CKD-EPI. АГ регистрировали при АД≥140/90 мм рт. ст., сниженную функцию почек – при СКФ <90 мл/мин/1,73 см2.
Результаты. Распространенность АГ составила среди мужчин 28%, среди женщин – 9%. Доля лиц с СКФ <90 мл/мин/1,73 см2 среди мужчин составила 9,8%, среди женщин – 34%. При этом среди всех обследованных СКФ <60 мл/мин/1,73 см2 регистрировалась лишь в 0,3% случаев. Связь АГ со сниженной функцией почек определялась только у мужчин. По результатам многофакторного линейного регрессионного анализа определялась достоверная отрицательная связь СКФ с возрастом, не выявлено ассоциаций СКФ с систолическим АД ни у мужчин, ни у женщин. У мужчин определялась обратная связь СКФ с холестерином (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридами (ТГ), прямая – с ОТ. Достоверная обратная ассоциация СКФ с диастолическим АД (ДАД) достигалась лишь при исключении из регрессионной модели ТГ. У женщин определялась обратная связь СКФ с ХС ЛПНП, ДАД, прямая – с ОТ. При пошаговом анализе подтверждена достоверность всех достигнутых ассоциаций за исключением связи СКФ с ОТ у мужчин.
Заключение. В популяции 25–45 лет снижение СКФ ассоциировалось с повышением ДАД; уровни ХС ЛПНП, ТГ обратно ассоциировались с уровнем СКФ; у мужчин 25–45 лет повышение уровня ТГ имело большее значение в снижении СКФ, чем повышение ДАД.

Ключевые слова: эпидемиологическое исследование, артериальная гипертензия, скорость клубочковой фильтрации, функция почек, кардиометаболические факторы риска.

Для цитирования: Ковалькова Н.А., Рагино Ю.И., Щербакова Л.В. и др. Взаимосвязи артериальной гипертензии и сниженной функции почек в популяции 25–45 лет. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–70.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000032
Н.А. Ковалькова, Ю.И. Рагино, Л.В. Щербакова, А.Д. Худякова, Д.В. Денисова, М.И. Воевода
Номера страниц
в выпуске: 64-70
Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины – филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» (НИИТПМ – филиал ИЦиГ СО РАН), лаборатория клинических биохимических и гормональных исследований терапевтических заболеваний, Новосибирск, Россия
Резюме 
Цель: оценить ассоциативную связь комплекса факторов сердечно-сосудистого риска и генетических маркеров с развитием высокой альбуминурии среди пациентов с артериальной гипертензией (АГ) населения Горной Шории с учетом этнической принадлежности.
Материалы и методы. Проведено клинико-эпидемиологическое исследование компактно проживающего населения в труднодоступных районах Горной Шории. Обследовано 1409 человек [901 человек – представитель коренной национальности (шорцы), 508 человек – представители некоренной национальности (90% из них европеоиды)]. Диагноз АГ выставлялся в соответствии с рекомендациями ВНОК/РМОАГ (2010 г.). Всем респондентам проводили общеклиническое лабораторно-инструментальное обследование. Для изучения состояния функции почек анализировали уровень альбумина (альбуминурии) в утренней порции мочи иммунотурбидиметрическим методом. Полиморфизмы генов ACE (I/D, rs4340), АGT (c.803T>C, rs699), AGTR1 (А1166С, rs5186), ADRB1 (с.145A>G, Ser49Gly, rs1801252), ADRA2B (I/D, rs28365031), MTHFR (c.677С>Т, Ala222Val, rs1801133) и NOS3 (VNTR, 4b/4a) тестировали с помощью полимеразной цепной реакции.
Результаты. В группе шорцев с АГ высокая альбуминурия ассоциировалась с полиморфизмами генов АСЕ [отношение шансов (ОШ)=2,05], ADRA2B (ОШ=6,00), повышенным уровнем триглицеридов (ТГ; ОШ=2,86), пониженным показателем холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП; ОШ=5,57) и повышенным ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП; ОШ=2,49); у пришлого населения – с полиморфизмами генов AGTR1 (ОШ=8,66), ADRA2B (ОШ=6,53), MTHFR (ОШ=7,16), ожирением (ОШ=2,72) и абдоминальным типом ожирения (ОШ=3,14). 
Заключение. Первостепенными предикторами, определяющими развитие высокой альбуминурии у пациентов с АГ в обеих этнических группах, явились генетические. Негенетические факторы риска (возраст и нарушения липидного обмена у лиц коренной национальности; возраст и абдоминальное ожирение у обследованных некоренной национальности) также ассоциировались с риском развития данного органного поражения почек.

Ключевые слова: альбуминурия, полиморфизм генов-кандидатов, факторы сердечно-сосудистого риска, этнос.

Для цитирования: Мулерова Т.А., Филимонов Е.С., Максимов С.А. и др. Связь факторов сердечно-сосудистого риска с высокой альбуминурией у пациентов с артериальной гипертензией, проживающих в Горной Шории. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–77.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000033
Т.А. Мулерова1,2, Е.С. Филимонов2, С.А. Максимов1, В.Н. Максимов3, М.И. Воевода3, М.Ю. Огарков1,2
Номера страниц
в выпуске: 71-77
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия; 2Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Новокузнецк, Россия; 3Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины – филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» (НИИТПМ – филиал ИЦиГ СО РАН), Новосибирск, Россия
Резюме
В последние годы методы информатизации в медицине позволяют создавать большие массивы данных, включающие индивидуальные клинические показатели. Предполагается, что анализ клинического электронного регистра позволит получить точные данные об эффективности различных программ лечения, включая такие, эффективность применения которых остается недостаточно изученной.
Цель исследования. Оценить эффективность ведения клинического регистра, а также вклад различных схем терапии и вторичной профилактики в изменение структуры больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Материалы и методы. В регистр больных ХОБЛ на территории Пермского края включены 4257 случаев заболевания. Выполнена оценка спирометрических данных, проведено динамическое наблюдение 567 случаев заболевания на протяжении года. Проанализировано влияние терапии бронходилатирующими препаратами, комбинациями ингаляционных глюкокортикоидов и β2-агонистов длительного действия, вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции.
Результаты. Предложенная авторами статьи компьютерная программа «Электронная поликлиника» позволила контролировать точность постановки диагноза у большого количества больных, вести динамическое наблюдение клинических симптомов, результатов инструментальных и лабораторных методов, применяемых схем медикаментозной терапии и профилактики, автоматически формировать «клинические регистры больных» по синдромам и нозологическим формам, выделить пациентов с ХОБЛ среди других больных бронхообструктивными заболеваниями. 
Заключение. Подтверждено положительное влияние терапии длительно действующими бронходилататорами в отношении количества обострений ХОБЛ, а также более выраженный эффект комбинации ингаляционных глюкокортикоидов и длительно действующих β2-агонистов. Наиболее интересным результатом исследования являются данные о влиянии вакцинации против пневмококковой инфекции ПКВ13 (пневмококковой конъюгированной вакциной) больных ХОБЛ на частоту обострений и выраженность одышки.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, снижение смертности, интерактивный опросник, клинический регистр больных, пневмококковая инфекция, вакцинопрофилактика.

Для цитирования: Мишланов В.Ю., Шубин И.В., Беккер К.Н. и др. Анализ электронного клинического регистра больных хронической обструктивной болезнью легких: эффективность динамического наблюдения и различных программ лечения. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–83.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000034
В.Ю. Мишланов1, И.В. Шубин2, К.Н. Беккер1, А.В. Каткова1, Е.П. Кошурникова1
Номера страниц
в выпуске: 78-83
1ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней №1, Пермь, Россия; 2ФГБУЗ «Центральная клиническая больница» Российской академии наук, Москва, Россия
Аннотация 
Дифференциальная диагностика поражений костно-суставной системы у пациентов с болезнью Гоше может быть сопряжена с большими трудностями и требует исключения других заболеваний, протекающих со сходными радиологическими проявлениями. В статье представлено описание клинического случая туберкулезного сакроилеита у пациента с болезнью Гоше I типа. Приведены результаты исследований современных высокотехнологичных лучевых методов диагностики. Показана необходимость индивидуального подхода к лечению туберкулеза у данной категории больных. 

Ключевые слова: болезнь Гоше, туберкулез костей и суставов, дифференциальная диагностика, комплексное лечение. 

Для цитирования: Соловьева А.А., Пономарев Р.В., Лукина К.А. и др. Дифференциальная диагностика лучевой картины туберкулезного сакроилеита и специфического поражения костной системы при болезни Гоше на примере клинического случая. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–88.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000035
А.А. Соловьева1, Р.В. Пономарев1, К.А. Лукина1, В.Е. Мамонов1, В.А. Хоменко2, И.Э. Костина1, Г.А. Яцык1, Е.А. Лукина1
Номера страниц
в выпуске: 84-88
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», Москва, Россия
Аннотация
Приводятся клинические наблюдения сочетания генерализованного саркоидоза с поражением легких, внутригрудных лимфоузлов и кожи у больных с вариантной формой аутоиммунного поражения печени с подробным клинико-инструментально-морфологическим обследованием. На примере клинических случаев обсуждаются современные аспекты патогенеза гранулематозных заболеваний с аутоиммунными нарушениями.

Ключевые слова: саркоидоз, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, первичный билиарный аутоиммунный холангит гепатит-перекрест, внепеченочные проявления.

Для цитирования: Бурневич Э.З., Попова Е.Н., Пономарев А.Б. и др. Вариантная форма аутоиммунного поражения печени (первичный билиарный холангит/аутоиммунный гепатит-перекрест), ассоциированная с генерализованным саркоидозом (клинические наблюдения и обзор литературы). Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–94.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000036
Э.З. Бурневич1,3, Е.Н. Попова1, А.Б. Пономарев2, Т.П. Некрасова2, М.В. Лебедева1, А.Л. Филатова1, С.Е. Щаницына1, Л.А. Пономарева1, В.Д. Бекетов1, И.Б. Бондаренко1, Е.Л. Танащук1, Е.Н. Никулкина1, С.В. Моисеев1
Номера страниц
в выпуске: 89-94
1Кафедра внутренних, профессиональных болезней и ревматологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2Кафедра патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 3ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
Аннотация
Представлены обобщенные данные о нефропротективной эффективности пентоксифиллина при хронической болезни почек (ХБП). Рассматривается потенциал применения данного препарата у лиц, страдающих ХБП и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) с высоким риском развития терминальной стадии ренальной дисфункции. Антипротеинурический, антифибротический и противовоспалительный эффекты пентоксифиллина существенно снижают риск прогрессирования ХБП и присоединения ССЗ в будущем. Эффективность в предупреждении наступления уремической стадии ХБП, безопасность и возможность применения на всех этапах развития ренальной дисфункции делают пентоксифиллин весьма привлекательным препаратом не только для нефрологов, но и для терапевтов. 

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, прогрессирование, пентоксифиллин, нефропротекция, сердечно-сосудистые заболевания. 

Для цитирования: Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В. и др. Пентоксифиллин и нефропротекция: влияние на почечную дисфункцию и кардиоваскулярные риски. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–100.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000037
И.Т. Муркамилов1,2, К.А. Айтбаев3, В.В. Фомин4, Ж.А. Муркамилова5, А.А. Байжигитова6
Номера страниц
в выпуске: 95-100
1Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Бишкек, Кыргызстан; 2Кыргызско-Российский Славянский университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина, Бишкек, Кыргызстан; 3Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и медицины, Бишкек, Кыргызстан; 4ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 5Центр семейной медицины №7, Бишкек, Кыргызстан; 6Национальный госпиталь при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, Бишкек, Кыргызстан
Аннотация
В условиях потепления климата с учащением тепловых волн, ассоциирующихся с ростом сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, особый интерес вызывает влияние кардиопрепаратов на адаптацию к высоким температурам. Обзор отражает результаты европейских и отечественных исследований, посвященных безопасности терапии во время длительных и коротких тепловых волн. Даны рекомендации по коррекции терапии в этот период. Обязательным компонентом терапии артериальной гипертонии во время тепловых волн является самоконтроль артериального давления (АД). При развитии клинически значимой гипотонии необходимо снижение дозы гипотензивных препаратов. Начинать рекомендуется с уменьшения дозы и/или отмены диуретиков и нитратов. Не рекомендована полная отмена гипотензивной терапии из-за риска гипертонических кризов, характерных для аномальной жары, а также из-за повышения АД при смене погоды и снижении температуры. При повышении АД во время тепловой волны рекомендуется отдать предпочтение антагонистам кальциевых каналов, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и селективным бета-блокаторам. Необходимо информировать больных о дополнительном протективном эффекте статинов с целью увеличения приверженности терапии. Пациентам, принимающим диуретики, требуется индивидуальный ежедневный контроль приема жидкости и массы тела. Приведен обзор рекомендаций по саногенному поведению во время волн жары. Подробно рассматриваются правила пользования кондиционером, способы диагностики дегидратации и питьевой режим.

Ключевые слова: волны жары, сердечно-сосудистые осложнения, меры профилактики.

Для цитирования: Смирнова М.Д., Свирида О.Н., Агеев Ф.Т. Меры защиты больных сердечно-сосудистыми заболеваниями от воздействия волн жары: медикаментозные и немедикаментозные. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–107.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000038
М.Д. Смирнова1,2, О.Н. Свирида1, Ф.Т. Агеев1
Номера страниц
в выпуске: 101-107
1Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБУН «Институт народнохозяйственного прогнозирования» Российской академии наук, Москва, Россия
Аннотация
В обзоре представлены современные сведения о роли нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в развитии сердечно-сосудистых катастроф. Развитие нежелательных сердечно-сосудистых эффектов и повышение кардиоваскулярного риска при приеме НПВП большинство экспертов расценивают с точки зрения антагонистического воздействия на тромбоцитарно-сосудистый гомеостаз метаболитов циклооксигеназы – тромбоксана A2 и простагландина I2 (простациклина). Все представленные обзоры, подтверждающие увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений при приеме НПВП, отмечают класс-специфичность данного нежелательного эффекта, неоднородную для разных представителей группы. Важным клиническим аспектом назначения НПВП пациентам с низким и умеренным кардиоваскулярным риском является анализ клинических особенностей пациента и индивидуального набора факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Такие фармакокинетические характеристики НПВП, как короткий период полувыведения, высокая степень связывания с альбуминами плазмы крови, являются показателем большей ­безопасности НПВП, однако окончательное решение необходимо принимать на основании накопленных данных клинических ­исследований и мета-анализов. 

Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты, сердечно-сосудистые заболевания, кардиоваскулярный риск, лорноксикам, диклофенак натрия, тромбоэластограмма, инфаркт миокарда, инсульт.

Для цитирования: Наумов А.В., Ткачева О.Н., Ховасова Н.О. К вопросу безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с сердечно-сосудистым риском. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–113.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000039
А.В. Наумов, О.Н. Ткачева, Н.О. Ховасова
Номера страниц
в выпуске: 108-113
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра болезней старения ФДПО. Обособленное структурное подразделение «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия
Аннотация
В обзоре представлены результаты целого ряда экспериментальных и клинических исследований, доказывающих перспективность применения L-карнитина в клинике внутренних болезней. Дополнительный прием L-карнитина за счет антиоксидантных и антигипоксантных свойств в дополнение к основной этиопатогенетической терапии назначается кардиологами, нефрологами, неврологами, геронтологами. Ранее проведенные нами экспериментальные исследования показали отсутствие влияния L-карнитина на активность системы Р450 CYP 3А4, что снижает вероятность возникновения межлекарственного взаимодействия на уровне метаболизма лекарственных препаратов, метаболизирующихся Р450 3А4. При использовании L-карнитина в составе комплексной фармакотерапии, препарат обладает повышенным профилем безопасности у коморбидных пациентов, принимающих L-карнитин. 

Ключевые слова: L-карнитин, Р450 CYP 3А4, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, межлекарственное взаимодействие, антиоксидант, антигипоксант.

Для цитирования: Сизова Ж.М., Ших Е.В., Махова А.А. Применение L-карнитина в общей врачебной практике. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–120.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000040
Ж.М. Сизова, Е.В. Ших, А.А. Махова
Номера страниц
в выпуске: 114-120
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
В статье представлена история вопроса, понятие ятрогении, возможные негативные последствия взаимодействия врача и пациента в современных условиях. Приводятся основные формы ятрогений (психогенные, госпитальные, ятрогении диагностических процедур, лекарственные и др.). Важное место занимают имплантационные ятрогении (больные с искусственными клапанами сердца, кардиоимплантированными электронными устройствами, коронарными стентами, суставными эндопротезами). Наиболее уязвимыми в отношении развития ятрогений являются больные пожилого и старческого возраста. Подчеркивается междисциплинарность проблемы ятрогении и ее образовательное значение для терапевтов, врачей общей практики, клинических фармакологов, патологоанатомов и др.

Ключевые слова: ятрогения, ятрогенные события, нежелательные лекарственные реакции, врачебная ошибка.

Для цитирования: Дворецкий Л.И. Ятрогения в практике интерниста. Терапевтический архив. 2019; 91 (1): 16–128.
DOI: 10.26442/00403660.2019.01.000041
Л.И. Дворецкий
Номера страниц
в выпуске: 121-128
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Поделиться ссылкой на выделенное