Терапевтический архив №04 2019

Терапевтический архив , №04 2019
О журнале
Аннотация
Саркоидоз – гранулематозное заболевание неизвестной этиологии с мультисистемным поражением. Одним из наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс органов является печень. При саркоидном поражении печени может наблюдаться широкий спектр клинических проявлений: от бессимптомного течения с нормальными показателями ферментов печеночного профиля до развития цирроза печени и портальной гипертензии. Ключевая роль в постановке диагноза саркоидоза печени принадлежит биопсии. При постановке морфологического диагноза необходимо исключать другие варианты гранулематозного поражения печени, чаще всего – первичный билиарный холангит. В настоящее время отсутствуют общепринятые протоколы лечения саркоидного поражения печени, что затрудняет ведение таких пациентов.

Ключевые слова: саркоидоз, гранулематозное поражение печени, первичный билиарный холангит.

Для цитирования: Фомин В.В., Бровко М.Ю., Калашников М.В. и др. Поражение печени при саркоидозе. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): #–12. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000179
В.В. Фомин1, М.Ю. Бровко2, М.В. Калашников3, В.И. Шоломова2,3, Т.П. Розина2,4, Л.А. Акулкина2, А.Е. Першина4, А.Ш. Янакаева2, Т.П. Некрасова5
Номера страниц
в выпуске: 4-12
1Кафедра факультетской терапии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2Клиника им. Е.М. Тареева ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 3Кафедра внутренних, профессиональных болезней и ревматологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 4Кафедра внутренних болезней факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия; 5Кафедра патологической анатомии им. А.И. Струкова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Резюме
Результаты современных отечественных и зарубежных исследований указывают на существенную роль кишечной микробиоты в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).
Цель исследования: оценить таксономический и функциональный состав кишечной микробиоты у пациентов с язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК) для выявления ключевых маркеров дисбиоза при ВЗК.
Материалы и методы. Для анализа использованы образцы кала 95 пациентов с ВЗК (ЯК – 78, БК – 17) и 96 здоровых добровольцев. Подготовка библиотеки ДНК и полногеномное секвенирование проводили на платформе SOLiD 5500 W. Таксономическое профилирование осуществляли путем выравнивания ридов, не картировавшихся на hg19, на референсную базу данных маркерных бактериальных последовательностей MetaPhlAn2. Для оценки представленности микробных метаболических путей риды картированы с помощью алгоритма HUNAnN2 на базу данных ChocoPhlAn. Определение уровня короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале осуществляли методом газожидкостного хроматографического анализа.
Результаты и обсуждение. Изменения кишечной микробиоты у пациентов с ЯК и БК характеризуются увеличением представленности бактерий фил Proteobacteria и Bacteroidetes на фоне снижения относительного количества бактерий филы Firmicutes и архей филы Euryarchaeota; снижением индекса альфа-разнообразия бактерий, уменьшением представленности бутират-продуцирующих, водород-утилизирующих бактерий, Methanobrevibacter smithii, увеличением представленности Ruminococcus gnavus у пациентов с БК и ЯК и Akkermansia muciniphila у пациентов с БК. Снижение относительной представленности гена Butyryl-CoA: acetate CoA transferase у пациентов с БК, уменьшение абсолютного содержания как отдельных КЖК, так и их суммарного количества, а также изменение соотношения основных КЖК у пациентов с ВЗК могут свидетельствовать об угнетении функциональной активности и количества анаэробной микрофлоры и/или изменении утилизации КЖК колоноцитами.
Заключение. Выявленные изменения можно рассматривать в качестве характерных признаков дисбиоза у пациентов с ВЗК и потенциальных мишеней при подборе персонифицированной терапии.

Ключевые слова: микробиота кишечника, полногеномное секвенирование, дисбиоз, короткоцепочечные жирные кислоты, язвенный колит, болезнь Крона.
Н.А. Данилова1, С.Р. Абдулхаков1,2, Т.В. Григорьева1, М.И. Маркелова1, И.Ю. Васильев1, Е.А. Булыгина1, М.Д. Ардатская3, А.В. Павленко4, А.В. Тяхт5, А.Х. Одинцова6, Р.А. Абдулхаков2
Номера страниц
в выпуске: 13-20
1ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Казань, Россия; 2ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия; 3ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия; 4ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России, Москва, Россия; 5Институт биологии гена РАН, Москва, Россия; 6Республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан, Казань, Россия
Резюме
Цель исследования. Сравнительный анализ комплекса клинико-лабораторных показателей (в том числе содержания цитокинов в плазме крови и уровня экспрессии генов TNF, IL6 в периферических лейкоцитах), а также уровня биохимических и молекулярно-генетических показателей апоптоза, таких как содержание тканевого полипептид-специфического антигена – ТПС – в крови, активность каспаз 3, 8 и 9 и уровень экспрессии кодирующих их генов в лейкоцитах периферической крови) у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) – c неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) разной активности, циррозом печени (ЦП) классов А и В и у доноров контрольной группы.
Материалы и методы. Обследовано 158 пациентов с НАЖБП: 116 больных с диагнозом НАСГ, установленным впервые (НАСГ слабой, умеренной и высокой активности) и 42 – с диагнозом НАЖБП на стадии ЦП, установленным впервые (ЦП классов А и В по Чайлд-Пью). Контрольную группу составили 54 здоровых донора. Оценивали клинические, биохимические показатели крови, цитокиновый профиль, содержание тканевого полипептид-специфического антигена, уровень транскрипции генов TNF, IL6 и генов каспаз, а также активность каспаз в лейкоцитах периферической крови (ЛПК). 
Результаты и обсуждение. При прогрессировании НАСГ в ЦП, наряду с изменениями общеклинической картины, изменяется цитокиновый профиль за счет повышения уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) и ИЛ-1β; в ЛПК увеличивается активность каспазы 9 и снижается активность каспазы 8 по сравнению с НАСГ, снижается уровень экспрессии гена TNF по сравнению с НАСГ высокой активности. Данные показатели можно рассматривать в качестве перспективных малоинвазивных маркеров прогрессирования НАЖБП в ЦП.
Заключение. При неалкогольном ЦП как исходе прогрессирования НАСГ изменения клинических показателей, свидетельствующие о развитии печеночно-клеточной недостаточности, нарушении белкового и липидного обменов, прогрессирующем воспалении, сопровождаются специфическими изменениями уровней биохимических и молекулярно-генетических показателей апоптоза и воспаления. При прогрессировании НАСГ в ЦП изменяется цитокиновый профиль за счет повышения уровней провоспалительных цитокинов, в ЛПК имеет место усиление процессов апоптоза, запускаемых по внутреннему пути, и снижение активности апоптоза, активируемого по внешнему пути. 

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, цирроз печени, воспаление, цитокины, апоптоз.

Для цитирования: Курбатова И.В., Топчиева Л.В., Дуданова О.П., Шиповская А.А. Биохимические и молекулярно-генетические показатели воспаления и апоптоза при циррозе печени как исходе прогрессирования неалкогольного стеатогепатита. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 21–27. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000057
И.В. Курбатова1, Л.В. Топчиева1, О.П. Дуданова2, А.А. Шиповская2
Номера страниц
в выпуске: 21-27
1Институт биологии ФГБУН «Федеральный исследовательский центр "Карельский научный центр" Российской академии наук», лаборатория генетики, Петрозаводск, Россия; 2ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Медицинский институт, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гигиены, Петрозаводск, Россия
Резюме
Цель исследования. Оценить возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием в диагностике различных клинических форм миокардита.
Материалы и методы. В исследование включено 79 пациентов. В группу I вошли 11 больных (8 мужчин и 3 женщины, средний возраст 32,8±11,1 года), госпитализированных с диагнозом «острый коронарный синдром», при этом в ходе обследования исключен острый инфаркт миокарда; группу II сформировали 48 больных (31 мужчина, 17 женщин, 43,1±12,7 года) с клинико-инструментальными признаками дилатационной кардиомиопатии (ДКМП); в группу III вошли 20 больных (12 мужчин и 8 женщин, 39,5±14,0 года) с эпизодами желудочковых тахикардий. Всем пациентам выполнена МРТ; 38 пациентам выполнена эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ).
Результаты и обсуждение. По данным ЭМБ признаки активного миокардита выявлены у 10 (34,5%) больных группы II и у 3 (37,5%) больных группы III; признаки постмиокардитического кардиосклероза – соответственно у 8 (27,6%) и 3 (37,5%); минимальные изменения структуры миокарда – у 11 (37,9%) и 2 (25%). У 9 (81,9%) пациентов группы I данные МРТ позволили установить диагноз острого миокардита. Признаки активного воспаления по данным МРТ выявлены в миокарде 5 (10,4%) больных группы II и 7 (35%) больных группы III. У 22 (45,8%) пациентов группы II и 10 (50%) больных группы III данные МРТ соответствовали картине ­«постмиокардитического кардиосклероза». В 21 случае (43,8%) в группе II и 3 (15%) в группе III данные МРТ позволяли выявить признаки «активного миокардита» с чувствительностью 37,5% при специфичности 83,4%. В то же время при «постмиокардитическом кардиосклерозе» и «минимальных структурных изменениях миокарда» МРТ обладала высокими показателями чувствительности (70 и 71,5%) и специфичности (71,5 и 75% соответственно). 
Заключение. МРТ обладает высокой диагностической значимостью у больных с инфарктоподобным течением миокардита. У пациентов с клиническим синдромом ДКМП или аритмиями чувствительность МРТ в выявлении активного миокардита низкая (37,5%) при высокой специфичности (83,4%). При постмиокардитическом кардиосклерозе и минимальных структурных изменениях миокарда применение МРТ является хорошей альтернативой ЭМБ.

Ключевые слова: миокардит, магнитно-резонансная томография сердца, эндомиокардиальная биопсия.

Для цитирования: Стукалова О.В., Гупало Е.М., Чумаченко П.В. и др. Возможности магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием в диагностике миокардита различного клинического течения. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 28–36. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000078
О.В. Стукалова1, Е.М. Гупало1, П.В. Чумаченко1, А.Н. Самко1, Е.А. Буторова1, Р.М. Шахнович1, Н.А. Миронова1, О.Ю. Нарусов1, А.А. Сафиуллина1, С.П. Голицын1, С.К. Терновой1,2, И.Е. Чазова1
Номера страниц
в выпуске: 28-36
1Научно-исследовательский институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Оценить возможности видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) для диагностики болезни Крона тонкой кишки (БКТК).
Материалы и методы. В исследование включено 25 пациентов (12 мужчин, 13 женщин) с болезнью Крона (БК). Средний возраст больных составил 31,84±10,5 года. ВКЭ выполняли с помощью системы GivenImaging (Yokneam, Израиль), ОМОМ (Китай). После окончания исследования полученные данные анализировали со скоростью 8–10 кадров в секунду с использованием Rapid® Reader (версия 7.0).
Результаты и обсуждение. Обследование больных в соответствии с алгоритмом диагностики показало, что у 11 (44%) больных клиническое предположение о БКТК подтверждено только с помощью ВКЭ (1-я группа). Следовательно, применение ВКЭ у этих больных имело решающее значение в диагностике БК, поскольку предшествующих лабораторно-инструментальных исследований оказалось недостаточно для установления этого диагноза. У 14 больных (2-я группа) диагноз БКТК установлен с помощью колоноилеоскопии и/или лучевых методов диагностики. Выполнение ВКЭ позволило подтвердить диагноз, уточнить локализацию и протяженность воспаления тонкой кишки. 
Заключение. ВКЭ можно рекомендовать для диагностики БК на стадии ранних воспалительных изменений СОТК.  

Ключевые слова: видеокапсульная эндоскопия, болезнь Крона, слизистая оболочка тонкой кишки.

Для цитирования: Парфенов А.И., Акопова А.О., Щербаков П.Л., Михеева О.М. Место видеокапсульной эндоскопии в алгоритме диагностики болезни Крона тонкой кишки. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 37–42. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000079
А.И. Парфенов1, А.О. Акопова1, П.Л. Щербаков2,3, О.М. Михеева1
Номера страниц
в выпуске: 37-42
1ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия; 2Клинико-диагностический центр МЕДСИ на Красной Пресне, Москва, Россия; 3ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Оценить эффективность транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий (ТЛА) у больных с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ).
Материалы и методы. В исследование включено 40 больных с ХТЭЛГ, которым решением междисциплинарной комиссии определены показания к проведению ТЛА, из них 14 (35%) мужчин. Средний возраст больных составил 53,5 [43; 63] года. В 65% случаев больные имели функциональный класс III (по ВОЗ), пройденная дистанция в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ) составила 327 [280; 400] м, по данным катетеризации правых отделов сердца систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) – 82 [64; 100] мм рт. ст., среднее давление в легочной артерии (срДЛА) – 48,5 [38; 56] мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) – 784 [525; 1257] дин·с/см-5, SаO2 – 92,5 [89,6; 96,6]%, SvO2 – 64 [57; 69]%. Каждому пациенту выполнено 6 ангиопластик легочных артерий (суммарно прооперировано 246,5 сегментарного сосуда). 
Результаты и обсуждение. Эффективность проведенных вмешательств оценивалась через 2 мес после последней ангиопластики легочной артерии. По данным катетеризации правых отделов сердца (КПОС) отмечалось значимое снижение СДЛА на 27,3%, срДЛА – на 26%, ЛСС – на 34,5% дин·с/см-5, увеличение SаO2 на 2,1%, SvO2 – на 2,2% от исходных значений. Полученные после серий ТЛА данные эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии сердца продемонстрировали обратное ремоделирование правых отделов сердца. Также отмечено значимое снижение уровня BNP на 62% от исходного, увеличение пройденной в Т6МХ дистанции на 39% от исходного, улучшение функционального класса до I у 60% и до II у 40%.
Заключение. Полученные результаты показали высокую эффективность вмешательства, в ряде случаев позволяющую полностью нормализовать гемодинамические и клинические параметры, повышая переносимость физических нагрузок. ТЛА является новым высокоэффективным, безопасным методом лечения больных с неоперабельной ХТЭЛГ.

Ключевые слова: хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий.

Для цитирования: Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чернявский А.М. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий у больных с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 43–47. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000100
Н.М. Данилов1, Ю.Г. Матчин1, А.М. Чернявский2, А.Г. Едемский2, Д.С. Гранкин2, О.В. Сагайдак1, И.Е. Чазова1, С.А. Бойцов1, А.М. Караськов2
Номера страниц
в выпуске: 43-47
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия
Резюме
Цель исследования. Определение прогностической ценности 1,5-ангидроглюцитола (1,5-АГ) для развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в течение года после планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Материалы и методы. Исследование выполнено на базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» среди 149 пациентов, поступивших на плановое ЧКВ в период с 2016 по 2017 г. Критерии включения в исследование: возраст до 70 лет включительно, стенокардия I–IV функциональных классов либо постинфарктный кардиосклероз, наличие показаний к плановому ЧКВ. Критерии исключения из исследования: предшествующая реваскуляризация миокарда; протезированные клапаны сердца; декомпенсация хронической сердечной недостаточности, анемия любой степени; острый коронарный синдром в индексную госпитализацию; обострения соматических заболеваний. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение. В течение года после планового ЧКВ у пациентов с ИБС зарегистрировано 39 (26,14%) неблагоприятных ССС, из них более половины случаев (51,28%) связано с наличием показаний к ЧКВ de novo. В группе пациентов с неблагоприятными ССС зарегистрированы более низкие уровни 1,5-АГ (р=0,000). При распределении пациентов по медиане исследуемого маркера лица с концентрацией 1,5-АГ меньше 20,96 мкг/мл (перед проведением ЧКВ) чаще были подвержены ЧКВ по поводу рестеноза стента, по сравнению с больными, у которых медиана концентрации этого маркера оказалась выше (р=0,028). Методом логистической регрессии выявлена значимая прямая связь, отражающая прогностическое значение пониженной концентрации 1,5-АГ в отношении развития неблагоприятных ССС у пациентов независимо от наличия нарушений углеводного обмена [отношение шансов 0,25 (0,10–0,62)]. 
Заключение. По результатам исследования установлено прогностическое значение концентрации 1,5-АГ меньше 20,96 мкг/мл в отношении развития неблагоприятных ССС у пациентов с ИБС в течение года после планового ЧКВ независимо от наличия нарушений углеводного обмена.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, 1,5-ангидроглюцитол, чрескожное коронарное вмешательство, прогноз.

Для цитирования: Игнатова Ю.С., Каретникова В.Н., Хорлампенко А.А. и др. Маркер неблагоприятного прогноза 1,5-ангидроглюцитол у пациентов с ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после плановой реваскуляризации миокарда. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 48–52. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000174
Ю.С. Игнатова1, В.Н. Каретникова1,2, А.А. Хорлампенко1, О.В. Груздева2, Ю.А. Дылева2, О.Л. Барбараш1,2
Номера страниц
в выпуске: 48-52
1ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия; 2ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия
Резюме
Цель исследования. Сравнить информативность концентрации фекального кальпротектина (ФКП) с инструментальными и лабораторными методами при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК).
Материалы и методы. Уровень ФКП определяли у 110 пациентов с установленным ранее диагнозом ВЗК. У 50 пациентов установлена болезнь Крона (БК), из них у 38 – в форме илеоколита и у 12 – терминального илеита. У 60 больных диагностирован язвенный колит (ЯК), из них у 35 – тотальный колит, у 21 – левосторонний и у 4 пациентов – в форме проктита. Лабораторное исследование маркеров воспаления включало определение ФКП, а также уровня лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), уровня С-реактивного белка (СРБ), анализ кала на наличие скрытой крови. Всем пациентам выполняли колоноилеоскопию (КИС) с осмотром 10–20 см подвздошной кишки в начале обострения и через 12 нед от начала терапии. 
Результаты и обсуждение. Проведенный анализ между уровнем ФКП и эндоскопической активностью БК до начала терапии (в период обострения заболевания), а также через 12 нед после начала лечения выявил прямую корреляционную зависимость средней силы между уровнем ФКП и эндоскопической активностью БК (r=0,66, p<0,001). Через 12 нед после начала терапии заболевания сохранялась прямая корреляционная зависимость между уровнем ФКП и индексом SES-CD (r=0,77, p<0,001). Отмечена заметная тесная связь между концентрацией ФКП и уровнем СРБ (r=0,59, p<0,05). Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем ФКП и эндоскопической активностью ЯК (r=0,88, p<0,001) до начала лечения. Через 12 нед после начала лечения сохранялась прямая корреляционная зависимость между уровнем ФКП и индексом Мейо (r=0,73, p<0,001). У больных ЯК и БК с уровнем ФКП >200 мкг/г имеется риск развития обострения заболевания в краткосрочной перспективе [относительный риск (ОР) – 8,33; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,05–33,8; χ2 – 11,85; p<0,001] и (ОР – 2,7; 95% ДИ 1,1–6,6; χ2– 5,3; p<0,05), соответственно.
Заключение. Повышенный уровень ФКП указывает на неэффективность терапии и риск рецидива ВЗК. Уровень ФКП хорошо коррелирует с современными лабораторно-инструментальными индексами активности и позволяет выявлять пациентов с высоким риском рецидива, требующим тщательного мониторинга с выполнением дополнительных исследований с целью своевременной коррекции терапии. 

Ключевые слова: болезнь Крона, воспалительные заболевания кишечника, фекальный кальпротектин, язвенный колит.

Для цитирования: Князев О.В., Каграманова А.В., Корнеева И.А. и др. Значение фекального кальпротектина в мониторинге активности воспалительных заболеваний кишечника. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 53–61. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000229
О.В. Князев, А.В. Каграманова, И.А. Корнеева, К.К. Носкова, С.В. Белоусов, А.И. Парфенов
Номера страниц
в выпуске: 53-61
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия
Резюме
Цель. Оценить клиническое значение липогипертрофий (ЛГ) без визуальных и пальпаторных изменений, выявленных с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) подкожной жировой клетчатки в местах инъекций инсулина.
Материалы и методы. В исследование включено 140 пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов, получающих инсулин в базис-болюсном режиме. Для верификации ЛГ всем пациентам проведено УЗИ подкожной жировой клетчатки. Затем для оценки клинического значения ЛГ без визуальных и пальпаторных изменений у всех больных после изменения мест введения инсулина проанализированы уровень HbA1c, уровни тощаковой и постпрандиальной гликемии, наличие эпизодов гипогликемий, индекс массы тела (ИМТ) на момент выявления ЛГ (визит 1), спустя 3 мес (визит 2) и 6 мес (визит 3), а также оценено изменение схемы и дозы инсулинотерапии.
Результаты и обсуждение. После прекращения введения инсулина в ЛГ без визуальных и пальпаторных изменений во время каждого визита зафиксировано динамическое снижение показателей углеводного обмена. Так, во время визита 1 глюкоза натощак составляла 9,03±1,98 ммоль/л, визита 2 – 7,85±1,36 ммоль/л, а к визиту 3 – 7,11±0,95 ммоль/л (p=0,023). Также при визите 1 уровень постпрандиальной гликемии составлял 10,27±2,72 ммоль/л, во время визита 2 – 10,02±1,78 ммоль/л, а к визиту 3 – уже 9,34±1,21 ммоль/л (p=0,011). Кроме того, уровень HbA1c во время визита 1 составлял 9,27±1,75%, к визиту 2 значение изменилось до 8,01±1,44%, а к визиту 3 оно стало 7,43±1,02% (p=0,002). Значительная динамика отмечена при оценке изменения ИМТ. Так, из 28 больных (56%) со снижением ИМТ к визиту 1 у 17 (34%) больных изначальный ИМТ равнялся 33,75±3,49 кг/м2, а к визиту 3 уменьшился до 30,5±2,96 кг/м2 (p=0,018). 
Заключение. ЛГ без визуальных и пальпаторных изменений имеют такое же огромное клиническое значение, как и классические ЛГ, поскольку значительно ухудшают компенсацию углеводного обмена, приводят к возникновению эпизодов гипогликемий и развитию синдрома хронической передозировки инсулина.

Ключевые слова: липогипертрофии; осложнения инсулинотерапии; лечение сахарного диабета; компенсация углеводного обмена.
 
Для цитирования: Волкова Н.И., Давиденко И.Ю. Клиническое значение липогипертрофий без визуальных и пальпаторных изменений, выявленных с помощью УЗИ подкожной жировой клетчатки. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 61–66. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000128
Н.И. Волкова, И.Ю. Давиденко
Номера страниц
в выпуске: 62-66
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия
Резюме
Ранняя диагностика острого повреждения почек (ОПП) — актуальная проблема оказания медицинской помощи пациентам с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН). 
Цель исследования. Изучить возможности ранней диагностики ОПП у пациентов с ОДХСН со сниженной систолической функцией при помощи биомаркеров ОПП.
Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов (средний возраст 62,0±11,1 года) с ОДХСН (BNP >500 пг/мл) и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ 27,05% [23,25; 32,75], c ФК III–IV класса по NYHA). У всех пациентов определялся уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты, альбумина в сыворотке крови, а также ряд биомаркеров: липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), и цистатин С (CysC) в сыворотке крови; молекула повреждения почек-1 (KIM-1) и ангиотензиноген (AGT) в моче.
Результаты и обсуждение. ОПП определяется на основании изменений сывороточной концентрации креатинина или величины диуреза. Полученные результаты свидетельствуют о высокой специфичности и чувствительности использования биомаркеров для диагностики ОПП у пациентов с ОДХСН: NGAL AUC – 0,833 (p<0,001), Se – 82,8%, Sp – 4,2%. CysС AUC – 0,823 (p<0,001), Se – 79,3%, Sp – 74,2%. KIM-1 AUC – 0,782 (p<0,001), Se – 75,9%, Sp – 74,2%, AGT AUC – 0,829 (p<0,001), Se – 82,8%, Sp – 77,4%. При многофакторном регрессионном анализе установлено, что при NGAL >157,35 нг/мл риск ОПП возрастает в 13,1 раза (95% ДИ 1,365–126,431), при повышении KIM-1 >1,81 нг/мл риск развития ОПП возрастает в 20,6 раза (95% ДИ 1,802–235,524), а при повышении AGT >14,31 нг/мл риск ОПП повышается в 32,8 раза (95% ДИ 2,752–390,110).
Заключение. ОПП развивается у 48,3% пациентов, госпитализированных с ОДХСН. Пациенты с ОДХСН и ОПП имеют значительно более высокие значения NGAL и CysC в сыворотке крови, KIM-1 и AGT в моче по сравнению с пациентами без ухудшения функции почек. Данные биомаркеры могут служить как для ранней диагностики ОПП, так и для прогнозирования ОПП у пациентов с ОДХСН.

Ключевые слова: острое почечное повреждение, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности, кардиоренальный синдром I типа, биомаркеры острого почечного повреждения. 

Для цитирования: Насонова С.Н., Жиров И.В., Ледяхова М.В. и др. Ранняя диагностика острого почечного повреждения у пациентов с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточностью. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 67–73. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000168
С.Н. Насонова1, И.В. Жиров1,2, М.В. Ледяхова1, Т.В. Шарф1, Е.Г. Босых1, В.П. Масенко1, С.Н. Терещенко1,2
Номера страниц
в выпуске: 67-73
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Изучить безопасность и клиническую эффективность амбулаторной диагностической коронарографии (КАГ) у различных групп пациетов по данным 6-летнего опыта работы лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НМИЦ кардиологии.
Материалы и методы. В исследование включено 2166 больных, которым с марта 2009 г. по декабрь 2014 г. на базе лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НМИЦ кардиологии выполнена амбулаторная диагностическая КАГ. Критерием успеха являлось успешное завершение процедуры без возникновения больших сердечно-сосудистых осложнений, таких как смерть, Q-образующий инфаркт миокарда; острое нарушение мозгового кровообращения, экстренное кардиохирургическое вмешательство.
Результаты и обсуждение. Все 2166 больных, включенных в исследование, разделены на две группы: 1-я группа – 1316 больных, которые выписывались домой через несколько часов после исследования; 2-я группа – 850 пациентов, направленных на диагностическую КАГ из других стационаров, не имеющих лаборатории ангиографии, с обратным переводом в направившее учреждение через несколько часов после процедуры. С клинической точки зрения, во 2-й группе были более тяжелые пациенты. Тем не менее исследование успешно завершено у всех пациентов в обеих группах. Главных неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений во время процедуры и в течение 24 ч после нее не зарегистрировано. В 1-й группе в 2,1% случаев имела место незапланированная госпитализация, причиной которой в 93% случаев стало обнаружение по результатам КАГ критического поражения основного ствола левой коронарной артерии ≥70%.
Заключение. В нашей работе частота осложнений крайне низка в обеих группах больных и значимо не различалась. Это обусловлено тем, что у более тяжелых с клинической точки зрения пациентов проводилась предварительная стабилизация состояния. Внедрение стационар-замещающих технологий позволит оптимизировать инвазивную диагностику и оказание высокотехнологичной медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца и снизить затраты, связанные с госпитализацией.

Ключевые слова: коронарография, амбулаторные условия, безопасность.

Для цитирования: Данилушкин Ю.В., Матчин Ю.Г., Шамрина Н.С. и др. Различные подходы к проведению диагностической коронарографии в амбулаторных условиях. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 74–82. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000209
Ю.В. Данилушкин, Ю.Г. Матчин, Н.С. Шамрина, Д.С. Бубнов, Р.В. Атанесян, М.Г. Митрошкин, А.Б. Басинкевич, Ф.Т. Агеев
Номера страниц
в выпуске: 74-82
Научно-исследовательский институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Изучить возможности стандартной электрокардиографии (ЭКГ) в 12 отведениях для дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). 
Материалы и методы. По результатам электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ) у 111 пациентов (79 мужчин и 32 женщины, средний возраст 53±17 лет) диагностированы источники тахиаритмий с расширенными комплексами QRS по типу БПНПГ. На первом этапе у 58 пациентов проводился ретроспективный анализ 244 особенностей комплексов QRS в 12 отведениях ЭКГ (не менее 20 параметров в каждом отведении ЭКГ), включая 20 больных желудочковой тахикардией (группа «ЖТ»), 24 пациента с наджелудочковой тахикардией с преходящей БПНПГ (группа «НЖТ+БПНПГ») и 14 пациентов с НЖТ с проведением по дополнительным проводящим путям (группа «НЖТ+ДПП»). По результатам ROC- и многофакторного анализов созданы диагностические ЭКГ-алгоритмы. Вторым этапом проводилась оценка точности созданных ЭКГ алгоритмов на проспективной группе из 53 пациентов. 
Результаты и обсуждение. ЭКГ-признаками ЖТ с комплексами QRS по типу БПНПГ являлись: 1) наличие зубца Q в отведении II, 2) длительность интервала R(верш.)–S(оконч.) более 100 мс в отведении V5. Среди аберрантных НЖТ признаками наличия предвозбуждения желудочков по ДПП являлись: 1) отсутствие М-образного комплекса QRS в отведении V2, 2) длительность зубца R в отведении I ≥80 мс, 3) отсутствие зазубрины н восходящей части S в отведении avL. Предложенные ЭКГ-алгоритмы позволили диагностировать ЖТ с точностью 83% (чувствительность 100%, специфичность 73%), в то время как точность дифференциальной диагностики аберрантных НЖТ составила 91% (чувствительность 85%, специфичность 96%). 
Заключение. Созданные алгоритмы используют новые ЭКГ-критерии для дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS по типу БПНПГ в дополнение к алгоритмам Велленса, Бругада, Гриффит и др.

Ключевые слова: тахикардии с расширенными комплексами QRS, желудочковая тахикардия, аберрация, наджелудочковая тахикардия, антидромная тахикардия, электрокардиограмма, блокада правой ножки пучка Гиса, дифференциальная диагностика, алгоритм.

Для цитирования: Шлевков Н.Б., Салами Х.Ф., Киктев В.Г., Соколов С.Ф. Новые ЭКГ-критерии дифференциальной диагностики тахикардий с «широкими» комплексами QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 83–89. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000210
Н.Б. Шлевков, Х.Ф. Салами, В.Г. Киктев, С.Ф. Соколов
Номера страниц
в выпуске: 83-89
Научно-исследовательский институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
Основными способами снижения риска сердечно-сосудистых осложнений остаются изменение образа жизни, медикаментозная терапия, направленная на достижение целевых уровней артериального давления (АД), нормализацию липидного профиля, коррекция других факторов риска. Особую роль играет приверженность пациента терапии, особенно в рамках первичной профилактики, что диктует необходимость реализации концепции фиксированных комбинаций (ФК) препаратов. Примерно 70% пациентов с АГ имеют повышенный уровень общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), что определяет целесообразность применения ФК, содержащей статин в сочетании с двумя препаратами антигипертензивного действия.
Цель исследования – оценка сердечно-сосудистого риска у пациентов с повышением уровней ОХС и ХС ЛНП и сопутствующей артериальной гипертензией (АГ), сравнительный анализ приверженности, эффективности и безопасности различных форм комбинированной терапии в амбулаторной практике, включая перспективную ФК лизиноприл/амлодипин/розувастатин (препарат Эквамер®).
Материалы и методы. В исследование АНИЧКОВ включены 702 пациента из Москвы и Московской области старше 18 лет с уровнем ОХС ≥7,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП ≥4,9 ммоль/л в период с марта 2017 г. по декабрь 2018 г. на базе двух федеральных центров. По итогам клинико-инструментального обследования в рамках визита 1 пациентам назначалась терапия по одной из трех схем: при отсутствии у пациента АГ назначалась схема I (Мертенил® в начальной дозировке 10 мг/сут), в случае наличия АГ в анамнезе или ее выявлении на этапе визита 1 методом конвертов назначалась схема терапии II (Эквамер® 5/10/10 мг/сут) или III (Мертенил® 10 мг/сут + Экватор® 5/10 мг/сут). В ходе наблюдения схема терапии не менялась, однако при недостижении целевых уровней (ЦУ) ХС ЛПНП и/или АД дозы препаратов могли быть увеличены. Анализ основных эффектов назначенной терапии проводился в течение 12 мес, также оценивалась частота возникновения твердых конечных точек: сердечно-сосудистой смерти, острого коронарного синдрома (ОКС), инсульта или госпитализации для выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Результаты и обсуждение. По итогам визита 1 схема I назначена 390 пациентам (55,6%), схема II – 190 (27,1%), схема III – 122 (17,4%). У 147 (20,9%) пациентов уровень триглицеридов (ТГ) составлял >2,3 ммоль/л, что потребовало дополнительного назначения фенофибрата в дозе 145 мг/сут. Уровень комплаентности составил 89,5%, в том числе в группе схемы I – 91,7%, схемы II – 90,5%, схемы III – лишь 81,8%. В целом среди комплаентных пациентов (n=590) снижение уровня ОХС составило 41,0%, ХС ЛПНП – 47,4%. ЦУ ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л достигли 16,6% пациентов, <1,8 ммоль/л – 5,6%. В подгруппе пациентов, принимавших фенофибрат, снижение уровня ТГ составило 34,6%. В течение срока наблюдения у 27 (4,6%) пациентов отмечено 47 случаев возникновения побочных эффектов, не потребовавших модификации терапии. Снижение систолического АД у комплаентных пациентов из групп схемы терапии II и III составило в среднем 20 мм рт. ст. (13,1%), диастолического АД – 12 мм рт. ст. (13,6%), ЦУ АД (<140/90 мм рт. ст.) достигли 83,7 и 80,8% пациентов, соответственно, ЦУ АД и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л достигли 14,5 и 13,1% пациентов, соответственно, <1,8 ммоль/л – 5,8 и 5,1%, соответственно. В течение срока наблюдения не зафиксировано летальных исходов, другие компоненты твердой конечной точки отмечены у 38 (5,8%) пациентов, в том числе 27 (4,6%) – среди комплаентных пациентов и 11 (15,9%) – среди некомплаентных (p<0,01). У 19 из 38 пациентов (50%) конечной точкой послужила госпитализация для выполнения плановой ЧКВ, у 12 (31,6%) – ОКС, у 7 (18,4%) – острое нарушение мозгового кровообращения.
Заключение. Результаты исследования продемонстрировали достаточный гиполипидемический эффект и высокую безопасность препаратов Мертенил® и Эквамер®. Отмечена более высокая приверженность приему комбинированного препарата, чем двух монопрепаратов. Достижение ЦУ АД и ХС ЛПНП является проблематичным, что диктует целесообразность использования фиксированных комбинаций препаратов, особенно в первичной профилактике.

Ключевые слова: комбинированная гипотензивная терапия, гиполипидемическая терапия, высокий сердечно-сосудистый риск.

Для цитирования: Сергиенко И.В., Аншелес А.А., Драпкина О.М. и др. Исследование АНИЧКОВ: влияние комбинированной гипотензивной и гиполипидемической терапии на сердечно-сосудистые осложнения у пациентов высокого и очень высокого риска. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 90–98. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000104
И.В. Сергиенко1, А.А. Аншелес1, О.М. Драпкина2, Н.Б. Горнякова1, М.Ю. Зубарева1, Р.Н. Шепель2, В.В. Кухарчук1, С.А. Бойцов1
Номера страниц
в выпуске: 90-98
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Эндокардит Лёффлера остается очень редким заболеванием, развивается вследствие эозинофильного воспаления преимущественно эндокарда с исходом в фиброз и массивным тромбообразованием и в целом характеризуется неблагоприятным прогнозом.
Представлено клиническое наблюдение пациентки 42 лет с эндокардитом Лёффлера. Развитию заболевания предшествовали поливалентная аллергия, нетяжелый синдром сухого глаза и пансинусит с однократной эозинофилией крови до 16%. Поводом для госпитализации послужило появление и быстрое нарастание бивентрикулярной сердечной недостаточности. На момент обследования и в течение предшествующего года уровень эозинофилов крови оставался нормальным, однократно отмечено трехкратное повышение уровня эозинофильного катионного протеина. Выявлено 20-кратное повышение уровня рANCA, 2,5-кратное повышение уровня антител к ДНК, антитела к ядрам кардиомиоцитов 1:160. Диагноз поставлен на основании данных электрокардиографии (низкий вольтаж QRS, гипертрофия предсердий), эхокардиографии, мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии сердца (утолщение и отсроченное контрастирование эндокарда, массивный тромбоз верхушки левого желудочка с облитерацией его полости, осумкованная жидкость в перикарде со сдавлением правого желудочка). Систолическая дисфункция, грубые признаки рестрикции и нарушения ритма отсутствовали. Выполнены тромбэктомия, пластика трикуспидального клапана, резекция перикарда, ушивание открытого овального окна. При морфологическом и иммуногистохимическом исследовании эндо-, мио-, перикарда – признаки активного воспаления с единичными эозинофилами, васкулит, перимускулярный склероз, склероз эндокарда. Вирусного генома не выявлено. Начата терапия метилпреднизолоном 24 мг/сут, азатиоприном 75 мг/сут. Через полгода после операции явления сердечной недостаточности полностью отсутствуют, тромбоз не рецидивировал.

Ключевые слова: эндокардит Лёффлера, миокардит, перикардит, панкардит, тромбоз левого желудочка, биопсия миокарда, антикардиальные антитела, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, тромбэктомия, резекция перикарда, иммуносупрессивная терапия, рестриктивная кардиомиопатия.

Для цитирования: Благова О.В., Алиева И.Н., Недоступ А.В. и др. Морфологически верифицированный ANCA-позитивный панкардит Лёффлера: медикаментозное и хирургическое лечение. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 99–106. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000048
О.В. Благова1, И.Н. Алиева1, А.В. Недоступ1, Е.А. Коган1, Р.Н. Комаров1, С.В. Чернявский1, Т.В. Сеславинская1, П.А. Шелуха1, В.П. Седов1, Н.В. Гагарина1, Е.А. Мершина2, В.Е. Синицын2, В.В. Фомин1
Номера страниц
в выпуске: 99-106
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
В-клеточная лимфома неклассифицируемая (ВКЛН), занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) и лимфомой Ходжкина (ЛХ), впервые выделена в отдельную нозологическую форму в классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани (ВОЗ, 2008). В классификации ВОЗ 2017 г. данная нозологическая форма называется медиастинальной лимфомой «серой» зоны. Несмотря на наличие общих патоморфологических характеристик первичной В-клеточной медиастинальной лимфомы и ЛХ, клинические особенности и оптимальная тактика терапии данной нозологической формы четко не определены. Нередко опухоль характеризуется вовлечением структур средостения и прилежащих тканей (медиастинальная лимфома «серой» зоны – МЛСЗ), однако могут встречаться и другие локализации заболевания. В настоящей статье приведено два примера клинической манифестации ВКЛН, занимающей промежуточное положение между ДВККЛ и ЛХ, иллюстрирующих гетерогенность данной нозологической формы. Первый случай представлен примером ВКЛН с поражением сердца, проявившейся нарушениями ритма и проводимости. Несмотря на неблагоприятный прогноз больных ВКЛН, а также отягощенный соматический статус пациентки, терапия по программе R-DA-EPOCH, содержащая антрациклиновые антибиотики, позволила достичь полной ремиссии заболевания. Второй случай иллюстрирует медиастинальную лимфому «серой» зоны, представленную первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой, диагностированной в дебюте заболевания, и классической ЛХ, нодулярный склероз II типа, выявленный при повторной биопсии, которая выполнена в связи с прогрессированием болезни (метахронное развитие опухолей). Несмотря на множество курсов полихимиотерапии различной интенсивности (6 R-(DA)-EPOCH, 1 R-DHAP, DexaBEAM, IGEV + оксалиплатин, терапию анти-CD19 и анти-СD30 CAR T-клетками), полной ремиссии заболевания удалось достичь благодаря применению таргетной терапии – анти-PD1 в сочетании с леналидомидом. Консолидация ремиссии выполнена трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови. Таким образом, мы продемонстрировали два примера одного заболевания, различных по клинической манифестации, ответу на терапию, что подчеркивает важность исследования биологических основ патогенеза и новых подходов к терапии.

Ключевые слова: медиастинальная лимфома «серой» зоны, В-клеточная лимфома неклассифицируемая, занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Ходжкина.

Для цитирования: Мисюрина А.Е., Кравченко С.К., Мангасарова Я.К. и др. Лимфома «серой» зоны. Примеры редкой клинической манифестации заболевания. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 107–113. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000071
А.Е. Мисюрина1, С.К. Кравченко1, Я.К. Мангасарова1, А.У. Магомедова1, А.М. Ковригина1, Л.Т. Шимановская1, Е.А. Фастова1, В.А. Мисюрин2, С.В. Модел1, Д.А. Чеботарев1, И.Э. Костина1, В.Г. Савченко1
Номера страниц
в выпуске: 107-113
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
У пациенток с циррозом печени и портальной гипертензией беременность наступает редко из-за существенных нарушений репродуктивной функции. В случаях беременности опасность для матери и плода связана с нарастанием портальной гипертензии, с риском декомпенсации цирроза и развитием его осложнений: печеночной недостаточности, асцита, гепаторенального синдрома, энцефалопатии и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, а также с увеличенной частотой спонтанных абортов и маточных кровотечений. Решение о сохранении беременности у пациенток с циррозом печени и портальной гипертензией должно быть основано на индивидуальном подходе, а в лечении должна участвовать мультидисциплинарная бригада врачей – акушеры-гинекологи, гепатологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги и гематологи. В данном сообщении мы представляем случай из нашей клинической практики – беременная пациентка 34 лет с декомпенсированным циррозом печени класса C по Child-Pugh в исходе хронического гепатита С. Пациентка в срочном порядке госпитализирована в клинику в с диагнозом abortus imminens (угрожающий аборт), генитальным кровотечением, анемией, тромбоцитопенией и нарушениями гемостаза. В условиях гинекологического отделения принято решение прервать беременность из-за высокого риска для жизни пациентки. Впоследствии у пациентки развился тяжелый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) с жизнеугрожающим маточным кровотечением. Кровотечение удалось остановить в клинике интенсивной терапии; пациентка выписана из больницы в хорошем общем состоянии.

Ключевые слова: цирроз печени, беременность, кровотечение, аборт.

Для цитирования: Коцев А., Танчев Л., Павлов Ч., Танчев С. Нерешенные вопросы ведения беременности при циррозе печени. ­Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 114–117. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000145
А. Коцев1, Л. Танчев2, Ч. Павлов3, С. Танчев4
Номера страниц
в выпуске: 114-117
1Клиника гастроэнтерологии, Университетская больница «Александровска», Медицинский университет, София, Болгария; 2Аджибадем Сити Клиник Больница Токуда, София, Болгария; 3НИО инновационной терапии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 4Клиника акушерства, Университетская больница «Д-р Г. Странски», кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский университет, Плевен, Болгария
Аннотация
Наследственный гемохроматоз (НГХ) – заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное генетическим дефектом, приводящим к высокому поглощению железа в кишечнике и первичному отложению в паренхиматозных клетках печени и других органов. Это самое распространенное наследственное заболевание среди представителей белой расы, частота его составляет примерно 1 случай на 250 человек. Распространенность НГХ не однородна, больше этому заболеванию подвержены люди, живущие в североевропейских странах, особенно в Скандинавских. Примерно в 90% случаев причиной НГХ является мутация в гене HFE. При НГХ избыток железа откладывается преимущественно в цитоплазме паренхиматозных клеток различных органов и тканей: в печени, поджелудочной железе, эндокринных железах, коже и суставах. Клиническая картина НГХ характеризуется развитием классической триады: цирроза печени, сахарного диабета и гиперпигментации кожных покровов. Проявлением НГХ также могут быть различные эндокринопатии (гипофункция гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, гипогенитализм), артропатии, кардиомиопатия. Диагностика НГХ основана на определении показателей обмена железа: сывороточного железа, сатурации трансферрина, количества ферритина; для подтверждения диагноза используют генетический анализ, данные биопсии печени. Несмотря на то что НГХ является хорошо изученным заболеванием, в ряде случаев возникают трудности его диагностики. Одной из причин, по которой анализ показателей обмена железа не информативен, является развившаяся у пациента постгеморрагическая анемия.

Ключевые слова: наследственный гемохроматоз, синдром перегрузки железом, цирроз печени, биопсия печени, реакция Перлса. 

Для цитирования: Подзолков В.И., Покровская А.Е., Варгина Т.С., Оганесян К.А. Трудности диагностики наследственного гемохроматоза у больной с постгеморрагической анемией. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 118–121. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000170
В.И. Подзолков, А.Е. Покровская, Т.С. Варгина, К.А. Оганесян
Номера страниц
в выпуске: 118-121
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
Цель обзора – рассмотреть основные этапы обмена витамина В12 в организме и его роль в поддержании функций нервной системы.
Термином «витамин В12 (кобаламин)» обозначают несколько сходных по строению веществ – кобаламинов. Кобаламин поступает в организм в составе продуктов животного происхождения. В крови кобаламин циркулирует только в связи с белками – транскобаламинами I и II (комплекс с транскобаламином II обозначают термином «голотранскобаламин»). Голотранскобаламин усваивается клетками всех типов, тогда как витамин В12, связанный с транскобаламином I, – только клетками печени и почек. В качестве коферментов клеточных реакций выделены две формы кобаламина – метилкобаламин (в цитоплазме) и гидроксиаденозилкобаламин (в митохондриях). Основные причины дефицита кобаламина – недостаточное потребление продуктов животного происхождения, аутоиммунный гастрит, панкреатическая недостаточность, поражение терминального отдела подвздошной кишки, синдром избыточного бактериального роста. В условиях избыточного связывания витамина В12 с транскобаламином I может возникать его относительный дефицит. Дефицит кобаламина наиболее значительно сказывается на состоянии крови и нервной системы; также гиповитаминоз кобаламина модифицирует течение воспалительного процесса. Анемия наблюдается в 13–15% случаев дефицита витамина В12; первым признаком является макроцитоз. Наиболее чувствительный маркер мегалобластического кроветворения – средний размер нейтрофилов и моноцитов. Потребность нервной системы в витамине В12 особенно высока. Гиповитаминоз витамина В12 ассоциирован с поражением как белого, так и серого вещества. Описано несколько типов неврологических проявлений при этом типе гиповитаминоза: подострая комбинированная дегенерация задних и боковых канатиков спинного мозга (фуникулярный миелиноз), сенсомоторная полиневропатия, невропатия зрительного нерва, психические и когнитивные расстройства. Эти нарушения нередко вызывают диагностические сложности (они часто расцениваются как «криптогенные», «реактивные», «сосудистого происхождения»). Нормальное или повышенное общее содержание кобаламина в плазме не является надежным признаком отсутствия гиповитаминоза.
Весь спектр нервно-психических нарушений при дефиците витамина В12 изучен недостаточно. При диагностике гиповитаминоза следует более внимательно анализировать характер клинических проявлений, а в сложных случаях – исследовать содержание голотранскобаламина, метилмалоновой кислоты/гомоцистеина, а также фолатов в сыворотке крови.

Ключевые слова: кобаламин, витамин B12, неврологические проявления дефицита кобаламина.

Для цитирования: Павлов Ч.С., Дамулин И.В., Шульпекова Ю.О., Андреев Е.А. Неврологические расстройства при дефиците витамина В12. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 122–129. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000116
Ч.С. Павлов, И.В. Дамулин, Ю.О. Шульпекова, Е.А. Андреев
Номера страниц
в выпуске: 122-129
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Аннотация
Ожирение тесно связано с метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая дислипидемию, болезни коронарных артерий, артериальную гипертензию и сердечную недостаточность. Жировая ткань (ЖТ) идентифицируется как сложный эндокринный орган c широким спектром регуляторных функций на клеточном, тканевом и системном уровнях. Различные термины, включая «паракардиальный», «эпикардиальный» и «перикардиальный», используются для описания отложений жировой ткани, окружающих сердце. Среди всех жировых депо периваскулярная ЖT (ПВЖT) имеет большую биологическую значимость для сердечно-сосудистой системы в связи с ее анатомической близостью к сосудам. Недавние исследования показали наличие комплексной, двунаправленной паракринной и вазокардиальной сигнальной системы между сосудистой стенкой и ПВЖТ. В обзоре обсуждается биологическая роль ПВЖТ как при физиологическом состоянии, так и при сердечно-сосудистой патологии, ее двойная проатерогенная и антиатерогенная роль, рассмотрена ПВЖТ как мишень для различных терапевтических агентов при сердечно-сосудистых заболеваниях, а также проанализированы данные о роли неинвазивных методик в качестве диагностического инструмента для оценки воспаления коронарных артерий.

Ключевые слова: ожирение, периваскулярная жировая ткань, эпикардиальная жировая ткань, адипоцитокины, адипонектин.

Для цитирования: Учасова Е.Г., Груздева О.В., Дылева Ю.А., Белик Е.В. Роль периваскулярной жировой ткани в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Значение диагностики для оценки стратификации риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 130–135. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000186
Е.Г. Учасова1, О.В. Груздева1,2, Ю.А. Дылева1, Е.В. Белик1
Номера страниц
в выпуске: 130-135
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия; 2ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Поделиться ссылкой на выделенное