Терапевтический архив №05 2018

Терапевтический архив , №05 2018
О журнале
Аннотация
По современным представлениям, хроническое субклиническое (low grade) воспаление, развитие которого связывают с неконтролируемой активацией как врожденного, так и приобретенного иммунитета, играет фундаментальную роль на всех стадиях атеросклеротического процесса. Вклад воспаления в развитие атеросклеротического поражения сосудов привлекает внимание к схожести механизмов иммунопатогенеза атеросклероза и классического иммуновоспалительного ревматического заболевания  – ревматоидного артрита. В аспекте участия в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов и в качестве перспективной терапевтической «мишени» особый интерес представляет интерлейкин-1β (ИЛ-1β), играющий важную роль в развитии многих острых и хронических иммуновоспалительных заболеваний. Механизмы развития атеросклероза, связанные с ИЛ-1β, определяют способность кристаллов холестерина  и других «проатерогенных» факторов индуцировать синтез ИЛ-1β за счет активации NLRP3 инфламмасомы. Убедительные доказательства роли воспаления в развитии атеросклероза в целом и хорошие перспективы противовоспалительной терапии в частности получены в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании  CANTOS (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Otcomes Study), в котором изучали эффективность лечения моноклональными антителами к ИЛ-1β канакинумабом (Novartis International AG) у больных с тяжелым атеросклеротическим поражением сосудов как нового подхода к вторичной профилактике кардиоваскулярных осложнений. Результаты исследования CANTOS, а также опыт, накопленный в ревматологии в отношении кардиоваскулярных эффектов инновационных противовоспалительных препаратов, имеют огромное значение для совершенствования вторичной профилактики связанных с атеросклерозом кардиоваскулярных осложнений.

Ключевые слова: атеросклероз, ревматоидный артрит, цитокины, интерлейкин-1β, канакинумаб, тоцилизумаб.
Е.Л. НАСОНОВ1,2, Т.В. ПОПКОВА1
Номера страниц
в выпуске: 4-12
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра ревматологии института профессионального образования, Москва, Россия
Аннотация
Ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами системные васкулиты (АНЦА-СВ), включающие гранулематоз с полиангиитом Вегенера (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом Черджа–Стросса (ЭГПА), относятся к редким аутоиммунным заболеваниям с тяжелым полиорганным поражением и фатальным прогнозом при отсутствии адекватного лечения. Первоочередное значение для успешной терапии имеет ранняя диагностика, до развития необратимого повреждения органов и систем. Тем не менее, в реальной клинической практике диагностика АНЦА-СВ остается субоптимальной, что дополнительно осложняется отсутствием до настоящего времени классификационных критериев (КК) МПА, ключевым отличием которого является отсутствие гранулематозного воспаления.
На основании анализа 251 больного  АНЦА-СВ с доказанной гиперпродукцией АНЦА (средний возраст 43,1 ± 15,9 года, мужчины  40%) и длительностью наблюдения от начала заболевания 3 (0,2–28,5) года, разработан диагностический алгоритм определения нозологической принадлежности АНЦА-СВ, в котором использована последовательная оценка соответствия КК-ЭГПА, альтернативным  суррогатным  критериям (СК) гранулематозного воспаления и СК некротизирующего васкулита. Диагноз МПА соответствовал общепринятому определению МПА, подтверждался отсутствием КК-ЭГПА, наличием СК васкулита и отсутствием СК гранулематоза. При диагностике ГПА и ЭГПА дополнительно учитывались соответствующие КК.
Применение СК в качестве базового принципа диагностики позволило классифицировать 99% случаев АНЦА-СВ. Наиболее распространенными формами были ГПА (53%) и МПА (37%), значительно реже встречался ЭГПА (9%). МПА характеризовался наиболее агрессивным течением и высокой общей летальностью (18%), при ЭГПА и ГПА показатели выживаемости оказались более благоприятны, общая летальность составила 5–7% (р=0,003). При этом у больных МПА со специфичностью АНЦА к протеиназе-3 выживаемость в первые два года заболевания оказалась ниже, чем в группе МПА с антителами к миелопероксидазе (р=0,04), что в первую очередь обусловлено более высокой частотой легочного кровотечения и быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Рецидивы чаще развивались при ЭГПА (80%) и ГПА (64%), чем при МПА (49%). Выявленные различия в группах ГПА, МПА и ЭГПА подтверждают диагностическую ценность алгоритма.
Дальнейшее внедрение предложенного алгоритма в клиническую практику позволит совершенствовать диагностику АНЦА-СВ с уточнением конкретной нозологической формы, во многом определяющей прогноз, и оптимизировать лечение. Решающее значение в диагностике АНЦА-СВ принадлежит целенаправленному и планомерному клиническому обследованию пациентов.

Ключевые слова: антинейтрофильные цитоплазматические антитела, системный васкулит, АНЦА-ассоциированный системный васкулит, гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом.
Т.В. БЕКЕТОВА
Номера страниц
в выпуске: 13-21
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
Резюме
Цель исследования – оценить эффективность применения стратегии «Лечение до достижения цели» – «treat-to-target» (Т2Т) при раннем периферическом псориатическом артрите (рПсА) спустя 1 год после начала лечения.
Материалы и методы. Наблюдали 44 больных (18 мужчин и 26 женщин) c рПсА, соответствующих критериям CASPAR, средний возраст 37,5±11,3 года, в течение 12 мес терапии по принципам T2T. Исходно всем пациентам назначали монотерапию метотрексатом (МТ) подкожно по 10 мг в неделю с повышением дозы на 5 мг каждые 2 нед до 20–25 мг/нед. Оценивали количество больных, достигших минимальной активности болезни (МАБ). Ответ на терапию оценивали по критериям ACR, при отсутствии ответа через 3 мес пациентам назначали комбинированную терапию МТ по 20–25 мг/нед и адалимумабом (АДА) по 40 мг 1 раз в 2 нед. Общая длительность терапии составила 12 мес.
Результаты. После окончания лечения наблюдали значимое улучшение всех клинико-лабораторных параметров активности рПсА и функционального состояния больных. Ответ ACR 20/50/70 наблюдался в 88, 77 и 59% случаев соответственно. Ответ PASI 75 отмечен у 81% больных с общей площадью поражения кожных покровов псориазом (BSA) ≥3%. Установлено, что ведение больных рПсА по принципам Т2Т, которое подразумевает строгий контроль за активностью болезни и результатами лечения, является эффективной стратегией, позволяющей через 1 год достичь МАБ у 2/3 (65,9%) и ремиссии по DAS у 61,4% больных. Показано, что лечение в соответствии с данной стратегией обеспечивает эффективное подавление всех основных клинических проявлений рПсА: артрита, энтезита, дактилита. У 55% больных рПсА монотерапия МТ в подкожной форме является эффективной.
Заключение. Предложенная стратегия лечения способствует улучшению функционального состояния больных рПсА и обеспечивает сопоставимые результаты как у чувствительных, так и у резистентных к монотерапии МТ пациентов.

Ключевые слова: ранний псориатический артрит, метотрексат, стратегия «лечение до достижения цели», минимальная активность заболевания, энтезит, дактилит.
Т.В. КОРОТАЕВА1, Е.Ю. ЛОГИНОВА1, Т.С. ГЕТИЯ1, Е.Л. НАСОНОВ1,2
Номера страниц
в выпуске: 22-29
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», лаборатория диагностики и инновационных методов лечения псориатического артрита, Москва, Россия; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра ревматологии института профессионального образования, Москва, Россия
Резюме
Цель исследования – сравнительный анализ частоты встречаемости и структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) у больных различными ревматическими заболеваниями (РЗ).
Материалы и методы. Обследовано 613 пациентов с РЗ: 180 – с достоверным диагнозом системной красной волчанки (СКВ), 128 – с ревматоидным артритом (РА), 110 – с системной склеродермией (ССД), 115 – с болезнью Бехчета (ББ), 80 – с болезнью Шегрена (БШ). Во всех группах, кроме ББ (70% мужчины), преобладали женщины (95% больных БШ, 88,2% – ССД, 87,2% – РА, 85,5% – СКВ). Средний возраст составил 42,3±1,54 года и оказался меньше у больных ББ (33,3±0,98 года) и СКВ (34,6±0,93 года) при сравнении с пациентами с ССД  (49,9±2,47 года), РА  (47,4±0,99 года) и БШ  (46,2±2,3 года). Средняя длительность РЗ составила 130,0±8,65 мес, выявляли больше длительность при ББ – 148,5±10,4 мес, БШ – 141,6±8,92 мес, РА – 138,4±10,1 мес, и меньше при СКВ – 134,9±8,8 мес и ССД – 87,0±5,04 мес. Средняя активность СКВ по индексу SLEDAI – 9,13±0,63 балла (высокая), РА по индексу DAS28 – 5,26±0,17 балла (высокая), ББ по индексу BDCAF – 3,79±0,2 балла (умеренная), ССД по G. Valentini – 1,1±0,20 балла (умеренная). Глюкокортикоиды  принимали 100% больных БШ, 91,1% – СКВ, 90% – ССД, 87% – ББ и 67,2% – больных РА; базисные противовоспалительные препараты  – 90% пациентов с ССД, 84% – ББ, 79,6% – РА, 68% – БШ, 40,6% – СКВ. Генно-инженерные биологические препараты получали 32% больных РА, 17,4% – ББ, 7,3% – ССД и 7,2% – СКВ. Психические расстройства  диагностированы психиатром по результатам скрининга госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и полуструктурированного интервью по критериям МКБ-10 и DSM-IV. Выраженность депрессии определяли по шкале депрессии Монтгомери–Асберг (MADRS), тревоги – по шкале тревоги Гамильтона (HAM-A). Для диагностики когнитивных нарушений  использовали клинико-психологические методики.
Результаты. Скрининг депрессивных расстройств (HADS-D ≥ 8) оказался положительным у 180 (29,4%) больных РЗ, включая 74 (41%) больных  СКВ, 38 (35%) – ССД, 29 (23%) – РА, 23 (20%) – ББ и 16 (20%) – БШ; тревожных расстройств (HADSA ≥ 8) – у 272 (44,4%) пациентов, включая 66 (52%) больных РА, 40 (50%) – БШ, 77 (43%) – СКВ, 45 (41%) – ССД и 44 (38%) – ББ. По критериям МКБ-10 и DSM-IV депрессивные расстройства выявлены у 389 (63%) больных, включая 94 (73%) больных РА, 71 (64,5%) – ССД, 69 (60%) – ББ, 90 (50%) – СКВ и 39 (49%) – БШ; тревожные расстройства – у 377 (61,5%) пациентов, включая 20 (25%) больных БШ, 44 (24,5%) – СКВ, 29 (23%) – РА, 20 (17%) – ББ и 7 (6,4%) – ССД. 
Заключение. Депрессивные и тревожные расстройства характерны для большинства больных РА, СКВ, ССД, БШ и ББ. Диагностика РТДС у больных РЗ с применением HADS не выявляет их существенную долю. Для получения объективных данных о частоте и структуре РТДС необходима психопатологическая и клинико-психологическая диагностика.  

Ключевые слова: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, болезнь Шегрена, болезнь Бехчета, тревожно-депрессивные расстройства, встречаемость, диагностика.
Т.А. Лисицына1, Д.Ю. ВЕЛЬТИЩЕВ2, О.Ф. СЕРАВИНА2, О.Б. КОВАЛЕВСКАЯ2, М.Н. СТАРОВОЙТОВА1, О.В. ДЕСИНОВА1, А.А. АБРАМКИН1, П.С. ОВЧАРОВ1, В.И. ВАСИЛЬЕВ1, З.С. АЛЕКБЕРОВА1, В.Н. КРАСНОВ2, Е.Л. НАСОНОВ1,3
Номера страниц
в выпуске: 30-37
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2Московский научно-исследовательский институт психиатрии – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия; 3ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра ревматологии института профессионального образования, Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Изучение взаимосвязи аллелей гена HLA-DRB1 и полиморфизма TNFА(-308G>A) с деструктивным поражением суставов и его прогрессированием в течение 12 мес у больных с ранним (<6 мес), активным ревматоидным артритом (РА), преимущественно позитивным по антителам к циклическим цитруллинированным пептидам (АЦЦП) и ревматоидному фактору (РФ), леченным согласно стратегии «Treat to target».
Материалы и методы. В исследование включены 85 пациентов с ранним РА с длительностью симптомов не более 6 мес. Всем пациентам первоначально  назначен метотрексат (МТ) с быстрой эскалацией дозы до 20–25 мг/нед. При неэффективности назначали комбинированную терапию МТ+генно-инженерный биологический препарат (ГИБП), главным образом адалимумаб. Степень деструктивного поражения суставов оценивали в момент включения в исследование и через 12 мес наблюдения. Полиморфизм гена TNFА(-308G>A) генотипировали с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ). Полиморфизм гена HLA-DRB1 исследовали c использованием низкоразрешающего генотипирования PCR-RT c последующим секвенированием аллеля *04. К аллелям SE+ (Shared Epitope) относили аллели HLA-DRB1*01, *04:01, *04:04, *04:05, *04:08, *10.
Результаты. Показано, что базовые значения числа сужений и общего счета по Шарпу у носителей генотипа GG гена TNFA почти в два раза превышали таковые у носителей генотипа GA (р<0,005 и р<0,004 соответственно). Аналогичная взаимосвязь выявлена через 12 мес. Прогрессирование деструктивного поражения суставов, оцененное как изменение (∆) числа эрозий, сужений суставных щелей и общего счета статистически значимо ассоциировано с генотипами HLA-DRB1*(SE): у носителей двойной дозы SE (SE+/SE+) прогрессирование выражено значительнее по сравнению с таковым у носителей (SE+/SE-) + (SE-/SE-) (р<0,028, р<0,019, р<0,035 соответственно).
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют, что полиморфизмы генов HLA-DRB1 и TNFА(-308G>A) независимо друг от друга ассоциированы с рентгенологическим деструктивным поражением суставов у больных с ранним, активным РА после 12 мес лечения согласно стратегии «Treat to target». 
 
Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, активность заболевания, деструктивное поражение суставов, HLA-DRB1, Shared epitope, SE, TNFA, однонуклеотидный полиморфизм.
И.А. ГУСЕВА1, А.В. СМИРНОВ1, Н.В. ДЕМИДОВА1, М.Ю. КРЫЛОВ1, А.С. АВДЕЕВА1, Е.Ю. САМАРКИНА1, Е.Л. ЛУЧИХИНА2, Д.Е. КАРАТЕЕВ2, Д.Д. АБРАМОВ3, Е.Л. НАСОНОВ1,4
Номера страниц
в выпуске: 38-43
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия; 3ФГБУ «Государственный научный центр Институт иммунологии» ФМБА России, Москва, Россия; 4ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра ревматологии института профессионального образования, Москва, Россия
Резюме
Цель.  Обобщить результаты 12-месячного наблюдения пациентов с ревматоидным артритом (РА), находящихся на терапии абатацептом (АБЦ).
Материалы и методы. В исследование включен 91 пациент с высокой активностью РА (DAS28=5,1±1,0), неэффективностью базисной терапии (в основном метотрексат, 70,3%) и генно-инженерной биологической терапии (в основном ингибиторы фактора некроза опухоли-α, 93%). Большинство пациентов среднего возраста (49±13,5 года), позитивные по ревматоидному фактору (РФ; 72,5%) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП; 77%), с умеренным нарушением функционального статуса – HAQ 1,4 (0,9–2). АБЦ назначали внутривенно в дозе 10 мг/кг по стандартной схеме. Оценку эффективности терапии проводили по критериям EULAR/ACR 2011 г., индексам SDAI, CDAI и HAQ с использованием принципа «intention-to-treat». 
Результаты. Лечение АБЦ привело к достоверному (p<0,05) снижению активности РА, начиная с 3 мес терапии. Клиническое улучшение по критериям EULAR после 6 мес лечения зарегистрировано у 70,9%, после 12 мес – у 63% пациентов. Почти 1/3 (28,7%) больных достигли хорошего ответа после 3 мес терапии, через 6 и 12 мес лечения отмечали дальнейшее увеличение количества таких пациентов (39,2 и 39% соответственно). Процент удержания терапии АБЦ после 6 мес составлял 77%, после 12 мес – 60%. При оценке эффективности терапии между группами «биологически-наивных» больных и пациентов с неэффективностью одного, двух и более генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) достоверных различий не выявлено. После 12 мес наблюдения хорошего ответа в этих группах достигли 38, 38 и 43% соответственно, но наименьшее количество «неответчиков»  отмечено в группе пациентов, которые получали ≥2 ГИБП – 40, 40 и 28,5%. В последней  отмечали исходно  более  высокую  концентрацию С-реактивного белка (СРБ) и большую длительность РА. Функциональное состояние на фоне терапии АБЦ достоверно улучшалось, после 12 мес выраженное и умеренное улучшение по индексу HAQ отмечали у 39 и 21% пациентов соответственно. Нежелательные реакции (НР) зарегистрированы у 22 пациентов, самыми частыми являлись острые респираторные заболевания, которые отмечались у 11 (12%) пациентов.
Заключение. Назначение АБЦ приводит к достоверному снижению активности РА и улучшению функционального статуса пациентов вне зависимости от количества предшествующих ГИБП и длительности РА. АБЦ имеет хороший профиль безопасности, НР зарегистрированы у небольшого количества пациентов.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, генно-инженерная биологическая терапия, абатацепт, удерживание терапии, «биологически-наивные» пациенты.
М.А. БОРИСОВА1, Г.В. ЛУКИНА1,2, Я.А. СИГИДИН1, Е.С. АРОНОВА1, Е.Л. ЛУЧИХИНА3, Д.Е. КАРАТЕЕВ3, С.И. ГЛУХОВА1, Е.Л. НАСОНОВ1,4
Номера страниц
в выпуске: 44-49
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия; 3Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ), Москва, Россия; 4ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
Использование глюкокортикоидов (ГК) считается одним из факторов риска развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), возникающих на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Однако данные по этому вопросу противоречивы.
Цель исследования.  Оценить частоту выявления язв и эрозий у больных ревматическими заболеваниями (РЗ), получающих НПВП, в зависимости от сопутствующего приема ГК.
Материалы и методы. У больных РЗ проведено ретроспективное сравнение частоты изменений ЖКТ, выявленных при проведении эндоскопического исследования в одном медицинском центре за период 2007 – 2016 гг. Сформированы 3 группы: в группе 1  больные принимали только НПВП (n=4823, женщины 80,7%, возраст 51,1 ± 15,4 года), в группе 2 – больные  принимали НПВП и ГК (n=1608, женщины 89,8%, возраст 50,4 ± 14,6 года), в группе 3 – больные  принимали только ГК (n=1135, женщины 92,7%, возраст 44,1 ± 15,3 года). Оценивали выявление множественных эрозий (>10, МЭ) и язв желудка и/или двенадцатиперстной кишки.   
Результаты. Частота МЭ и язв у больных групп 1 и 2 достоверно не различалась: 10,5% и 8,5%, отношение шансов  0,799 (95% доверительный интервал  0,546–1,169, р=0,072). Факторы риска, такие как возраст 65 лет и более, язвенный анамнез и прием низких доз аспирина, не влияли на данную закономерность. Частота МЭ и язв оказалась достоверно ниже у больных группы 3, чем в группах 1 и 2: 6,3% (р<0,001, р=0,032). 
Заключение. Использование ГК не повышает риск развития эрозий и язв верхних отделов ЖКТ при приеме НПВП.
 
Ключевые слова: НПВП, глюкокортикоиды, НПВП-гастропатия, факторы риска, эрозии желудка, язвы желудка.  
А.Е. КАРАТЕЕВ1, Е.В. МОРОЗ2
Номера страниц
в выпуске: 50-54
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» МО РФ, Москва, Россия
Резюме
Цель исследования – оценить течение и исходы панникулитов (Пн) в современной ревматологической практике. 
Материалы и методы. В исследование включено 209 человек (185 женщин и 24 мужчины в возрасте от 17 до 80 лет) с диагнозом «Узловатая эритема? Недифференцированный панникулит?» и длительностью болезни от 1 нед до 25 лет, наблюдавшихся в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в 2009–2016 гг. Помимо общеклинического обследования проводили серологическое, иммунологические, гистологическое и иммуногистохимическое исследования, компьютерную томографию органов грудной клетки, ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей, туберкулиновые пробы и консультации врачей других специальностей.  Исходы оценивали через 1 год – 6 лет.
Результаты. У 23 больных выявлен вторичный характер Пн и обнаружено основное заболевание неревматологического профиля. Из оставшихся 186 случаев наиболее часто встречались пациенты с узловатой эритемой (УЭ; 121 человек), липодерматосклерозом (ЛДС; 38) и панникулитом Вебера–Крисчена (ПВК; 18). Для УЭ средний возраст (СВ) составил 38,9±12,6 года, узлы располагались симметрично в 93% случаев на всех поверхностях нижних и верхних конечностей (НВК). Для больных ЛДС СВ составил 54±13 лет, в 68% случаев отмечено повышение среднего индекса массы тела (ИМТ), в 79% – выявлены признаки хронической венозной недостаточности (ХВН). У 60% пациентов элементы располагались асимметрично, локализовались преимущественно на медиальной (92%) поверхности голени(ей). При ПВК СВ составил 48,4 ± 17,6 года, уплотнения располагались на всех поверхностях НВК и у 14 человек – на туловище.
Заключение. Для уточнения характера Пн необходимо проведение комплексного обследования. УЭ характеризуется симметричным поражением всех поверхностей НВК чаще у людей молодого возраста. Отличительной чертой ЛДС является асимметричное поражение нижних конечностей у пациентов с повышенным ИМТ и признаками ХВН. При ПВК уплотнения часто локализуются на туловище.

Ключевые слова: панникулит, течение, исходы, узловатая эритема, липодерматосклероз, панникулит Вебера–Крисчена.
Н.М. САВУШКИНА, О.Н. ЕГОРОВА, С.И. ГЛУХОВА, Б.С. БЕЛОВ
Номера страниц
в выпуске: 55-60
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Предоставить демографическую, клиническую, лабораторную, ультразвуковую, рентгенорадиологическую, морфологическую/ иммуноморфологическую картину поражений глаз и его придатков, связанных с иммуноглобулином G4 (IgG4) офтальмологическим заболеванием (IgG4-CОЗ), позволяющую проводить дифференциальную диагностику с гранулематозными, аутоиммунными, воспалительными, эндокринными и онкогематологическими заболеваниями, поражающими глаз и его придатки.
Материалы и методы. За период  2004–2016 гг. у 108 (78,2%) из 138 больных диагностированы неопухолевые поражения глаз и его придатков. У 48 (35%) при поступлении и у 5 больных при динамическом наблюдении диагностировано IgG4-СОЗ. При анализе 82 (женщин 44, мужчин 38) больных с IgG4-связанным заболеванием (IgG4-СЗ), локализация поражений в области орбиты наблюдалась у 53 (женщин 36, мужчин 17) пациентов, и оно оказалось наиболее часто вовлеченным у больных с IgG4-СЗ (64,5%). Только 7 больных имели изолированное IgG4-COЗ, тогда как у 46 (87%) оно протекало с вовлечением в процесс от 2 до 7 локализаций, т.е. в рамках IgG4-системного связанного заболевания (IgG4-ССЗ). Средний возраст больных при обследовании с IgG4-СОЗ составил 47,5 лет (19–73 года) с медианой времени до постановки диагноза 52,8 мес до 2004 г. и 36 мес в 2004–2016 гг. 
Результаты. IgG4-CОЗ в 64,5% случаев является наиболее распространенной  локализацией при диагностике IgG4-CЗ. Отмечено преобладание лиц женского пола в соотношении 2:1 у больных IgG4-CОЗ. Отек век, заложенность носа (55–60%), опухолевидные образования верхних век и слезотечение превалировали в дебюте заболевания, тогда как функциональные нарушения: ограничение подвижности и боли в  глазных яблоках, экзофтальм, птоз и диплопия появлялись позже у 15–38% пациентов, с потерей остроты зрения в одном случае. Двустороннее поражение (86%) с преимущественным поражением слезных желез (93,5%), инфильтрацией экстраокулярных мышц (83,5%) и ретробульбарной клетчатки с утолщением зрительного нерва у 1/3 больных являлись  основными локализациями IgG4-СОЗ. Клинические проявления сопровождались появлением умеренной воспалительной активности (38%), повышением IgG (44%), фракции IgG4 (88%) и IgE (61%). Наличие показателей аутоиммунных нарушений определяли у 6–22% больных, чаще у больных с одновременным вовлечением слюнных желез. Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация (94%) с соотношением плазматических клеток (IgG4/IgG), секретирующих IgG4>40% (90%), c образованием выраженного фиброза (94%) и формированием фолликулов (71%) с умеренным количеством эозинофилов (34%) являлись основными морфологическими/иммуноморфологическими проявлениями IgG4-СОЗ. Признаки васкулита и облитерирующего флебита обнаруживали у незначительного количества больных.
Заключение. Определение повышенных уровней IgG4/IgE у больных с отеком, псевдотумором век, синуситом и увеличением пальпебральной доли слезной железы позволяет предположить наличие IgG4-CОЗ. Малоинвазивные инцизионные биопсии слезных желез или слюнных желез при сочетанном поражении с последующим морфологическим/иммуноморфологическим исследованием необходимо проводить для корректной постановки диагноза. Проведение диагностической орбитотомии в офтальмологических стационарах в таких случаях нецелесообразно, так как приводит к развитию сухого глаза. Массивная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с обнаружением соотношения IgG4/IgG  > 40%, выраженный фиброз в биопсированной ткани орбит или слюнных желез при  сочетанном поражении являются обязательными для постановки диагноза IgG4-СОЗ.  

Ключевые слова: иммуноглобулин G 4-го подкласса (IgG4), дакриоаденит, инфильтрация экстраокулярных мышц и век, ретробульбарная инфильтрация, поражение орбитального и ветвей тройничного нерва, связанное с IgG4 (IgG4-связанное офтальмологическое заболевание).
В.И. ВАСИЛЬЕВ1, Т.Н. САФОНОВА3, Е.В. СОКОЛ1, Н.А. ПРОБАТОВА4, Н.В. КОКОСАДЗЕ4, А.И. ПАВЛОВСКАЯ4, А.М. КОВРИГИНА5, С.Г. РАДЕНСКА-ЛОПОВОК2, В.Р. ГОРОДЕЦКИЙ1, Е.Б. РОДИОНОВА1, С.Г. ПАЛЬШИНА1, Е.Н. АЛЕКСАНДРОВА1, Н.С. ШОРНИКОВА1, И.В. ГАЙДУК6
Номера страниц
в выпуске: 61-71
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия; 3ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», Москва, Россия; 4ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина Минздрава России», Москва, Россия; 5ФГБУ «ГНЦ Минздрава России», Москва, Россия; 6ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, Москва, Россия
Резюме
Цель исследования – изучить уровень экспрессии генов DICER и DROSHA в лейкоцитах периферической крови (ЛПК) больных ревматоидным артритом (РА) на фоне терапии метотрексатом.
Материалы и методы. В исследование включено 82 человека (в возрасте от 45 до 70 лет), которых разделили на 3 группы:  I – контроль (здоровые доноры; n=33, средний возраст  49,93 ±1,87 года), II – больные РА в дебюте заболевания (n=15, средний возраст  57,28±15,18 года) и III – больные РА, которые получали не менее 4 нед базисную терапию метотрексатом в дозе 10–20 мг/нед (n=34, средний возраст  60,88±9,02 года). Уровень экспрессии генов DICER и DROSHA определяли в ЛПК здоровых доноров, больных РА в дебюте заболевания и на фоне терапии метотрексатом методом полимеразной цепной реакции  в режиме реального времени.
Результаты. Количество транскриптов гена DICER в лейкоцитах крови больных РА в дебюте заболевания оказалось снижено по сравнению с контролем (р<0,001) и значимо не изменялось на фоне проводимой терапии метотрексатом (р>0,05). Уровень экспрессии мРНК гена DROSHA в лейкоцитах крови достоверно не различался во всех исследуемых группах (р>0,05). 
Заключение. Результаты наших исследований показали, что уровень транскриптов гена DICER в ЛПК снижается при развитии РА. Метотрексат не оказывает влияния на содержание мРНК указанного гена в ЛПК.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, метотрексат, микроРНК, гены DROSHA и DICER, экспрессия.
И.Е. Малышева1, Л.В. ТОПЧИЕВА1, О.В. БАЛАН1, И.М. МАРУСЕНКО2, О.Ю. БАРЫШЕВА2
Номера страниц
в выпуске: 72-75
1Институт биологии, ФИЦ «Карельский научный центр РАН», лаборатория генетики, Петрозаводск, Россия; 2Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования «Петрозаводский государственный университет», кафедра госпитальной терапии, Петрозаводск, Россия
Аннотация
В статье впервые в России описан случай успешного применения анти-В-клеточной терапии ритуксимабом у пациентки с болезнью Шегрена (БШ) и оптикомиелит-ассоциированным расстройством (ОАР). Приведены данные литературы по клиническим проявлениям и методам диагностики ОАР.  Представлены современные взгляды  на патогенез сочетания данного заболеваний с БШ. 

Ключевые слова: оптикомиелит-ассоциированное расстройство, болезнь Шегрена, ритуксимаб.
А.В. Торгашина, В.И. Васильев
Номера страниц
в выпуске: 76-80
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
Аннотация
Обзор литературы посвящен особенностям ведения обострений боли у коморбидных больных. Несомненно доказанный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) всегда должен соотноситься с риском нежелательных эффектов.  Запатентованный микрокристаллический глюкозамин сульфат (мГС), вероятно, обладает НПВП-подобным действием, поскольку при применении последнего показано снижение экспрессии генов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)  и простагландина Е2 (ПГЕ2). Рандомизированные клинические исследования (РКИ) в реальной жизни показывают, что мГС может задерживать комплексные структурные изменения, предполагая потенциальную выгоду за пределами контроля симптомов при использовании на ранних стадиях управления остеоартритом (ОА) коленного сустава. Фармакокинетические данные показывают, что повторные пероральные приемы мГС приводят к увеличению концентрации ГС в синовиальной жидкости. Следует проводить мониторинг биомаркеров ОА в процессе терапии мГС, а также рекомендовать выполнение достаточного объема физической активности и изучить наличие нейропатического компонента хронической боли.

Ключевые слова:  остеоартрит, микрокристаллический глюкозамин сульфат, коморбидность, НПВП, нейропатический компонент боли, физическая активность, сердечно-сосудистый риск.
А.В. НАУМОВ, О.Н. ТКАЧЕВА
Номера страниц
в выпуске: 81-87
Российский геронтологический научный клинический центр, ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра болезней старения факультета дополнительного профессионального образования, Москва, Россия
Аннотация
Заболеваемость подагрой увеличивается в последние годы. Несмотря на современные диагностические возможности, врачи встречаются с трудностями при постановке этого диагноза. Европейская Антиревматическая Лига (EULAR) и Американский колледж ревматологов (ACR) в 2015 г. разработали новые критерии диагностики подагры. В 2016 г. экспертной группой EULAR предложена стратегия лечения пациентов с этим заболеванием. В статье представлены основные положения этой стратегии, а также новые исследования, позволяющие определить наиболее эффективные и безопасные возможности терапии этого заболевания.

Ключевые слова: подагра, критерии диагноза, немедикаментозная и медикаментозная терапия, бессимптомная гиперурикемия.
С.П. ЯКУПОВА
Номера страниц
в выпуске: 88-92
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Казань, Россия
Аннотация
Цель обзора – представить применение Чикагской классификации нарушений двигательной функции пищевода, выявленных при проведении манометрии высокого разрешения (МВР), в клинической практике.  
Основные положения. МВР признана наиболее точным высокотехнологичным методом диагностики нарушений двигательной функции пищевода, систематизированных в Чикагской классификации 3-го пересмотра. Уникальность метода состоит в возможности определять интегральные количественные и качественные характеристики сократительной функции пищевода и их специфические нарушения, такие как изменение интраболюсного давления при нарушении проходимости пищеводно-желудочного перехода, гиперконтрактильный пищевод, фрагментированную и неэффективную перистальтику или ее отсутствие, дистальный эзофагоспазм. Определение типа ахалазии кардии имеет существенное значение при выборе тактики лечения пациентов. В зависимости от анатомического взаиморасположения нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы выделяют несколько морфологических типов пищеводно-желудочного перехода, что предопределяет тяжесть течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Тест быстрых глотков выявляет резерв сократительной способности пищевода и служит предиктором возникновения постоперационных осложнений. Проведение дифференциальной диагностики типа отрыжки стало возможным при совместном выполнении МВР и импедансометрии. 
Заключение. МВР является фундаментальным методом диагностики нарушений двигательной функции пищевода. Внедрение этой методики в клиническую практику существенно расширяет диагностические возможности и позволяет индивидуализировать лечение, что повышает качество оказания медицинской помощи пациентам. 

Ключевые слова: манометрия пищевода высокого разрешения, Чикагская классификация, двигательная функция, моторика, дисфагия, ахалазия кардии, эзофагоспазм, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
В.Т. Ивашкин1, И.В. МАЕВ2, А.С. ТРУХМАНОВ1, О.А. СТОРОНОВА1, Ю.А. КУЧЕРЯВЫЙ2, Е.В. БАРКАЛОВА2, М.А. ОВСЕПЯН2, Д.Н. АНДРЕЕВ2, А.В. ПАРАСКЕВОВА1, Д.Е. РУМЯНЦЕВА1
Номера страниц
в выпуске: 93-100
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава РФ, Москва, Россия; 2ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, Москва, Россия

Поделиться ссылкой на выделенное