Особенности сердечно-сосудистого риска у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени

Терапевтический архив №12 2019 - Особенности сердечно-сосудистого риска у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени

Номера страниц в выпуске:16-20
Для цитированияСкрыть список
Л.М. Мосина, В.В. Столярова, М.В. Есина, Ю.В. Титойкина, Д.М. Коробков* . Особенности сердечно-сосудистого риска у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Терапевтический архив . 2019; 12: 16-20

Особенности сердечно-сосудистого риска у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени 
Цель исследования. Оценка особенностей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).  
Материалы и методы. В исследование включены 103 пациента. Все пациенты разделены на три группы. Первая группа – 34 здоровых пациента; вторая группа – 34 пациента с диагнозом «ишемическая болезнь сердца (ИБС); стенокардия напряжения II–III функционального класса»; третья группа – 35 пациентов с диагнозом НАЖБП и сахарный диабет 2-го типа (СД2). Всем проведено измерение окружности живота, определение индекса массы тела, оценивались значения аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов (ТГ), глюкозы и уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), ультразвуковое исследование печени и суточное мониторирование электрокардиограммы с определением ВСР. Оценивали ВСР с помощью статистического анализа: avNN, мс; pNN 50%; SDNNidx, мс; SDNN, мс; SDNNidx, мс; RMSSD, мс. Оценивались характеристики ВСР: VLF, LF, HF, LF/HF.  
Результаты. По сравнению с первой группой повышение уровня ХС у пациентов во второй группе отмечалось на 38,8%, в третьей группе – на 43,7%, ТГ – на 34,6 и 41,95%. У пациентов с НАЖБП + СД2 SDNN и SDNNidx снижались по сравнению с показателями здоровых пациентов на 15% (р<0,05) и 14,7% (р<0,05) соответственно. Выявлена тенденция к симпатовагальному смещению баланса LF/HF в группе НАЖБП + СД2 в сторону симпатоадреналовых влияний по сравнению с группой здоровых и пациентов с ИБС на 34 и 40% (р<0,1).
Заключение. У пациентов с НАЖБП и СД2 выявлено снижение общей ВСР, что свидетельствует об увеличении у них риска внезапной сердечной смерти. Снижение ВСР при НАЖБП и СД2 может являться предиктором развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. 

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, сердечно-сосудистый риск. 
Для цитирования: Мосина Л.М., Столярова В.В., Есина М.В. и др. Особенности сердечно-сосудистого риска у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Терапевтический архив. 2019; 91 (12): 16–20. DOI: 10.26442/00403660.2019. 12.000163 

Peculiarities of heart risk in patients with non-alcoholic fatial liver disease 

L.M. Mosina, V.V. Stolyarova, M.V. Esina, Yu.V. Titojkina, D.M. Korobkov
National Research Ogarev Mordovia State University, Saransk, Russia 

Aim. The purpose of the study is to assess the characteristics of heart risk variability in patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD).
Materials and methods. The study included 103 patients. All patients were divided into three groups. The first group is 34 healthy patients. The second group – 34 patients with a diagnosis of coronary artery disease; exertional angina II–III FC. The third group – 35 patients diagnosed with NAFLD and type 2 diabetes. An assessment of abdominal circumference, body mass index, ALT, AST, XC, HDL, LDL, TG, glucose and the level of glycated hemoglobin (HbA1c), liver ultrasound and daily ECG monitoring with the determination of HRV were evaluated. Evaluated HRV using statistical analysis: avNN, ms; pNN 50%; SDNNidx, ms; SDNN, ms; SDNNidx, ms; RMSSD, ms. HRV characteristics were evaluated: VLF, LF, HF, LF/HF. 
Results. Compared with the first group, the increase in cholesterol in patients in the second group was noted by 38.8%, in the third group – by 43.7%, TG – by 34.6 and 41.95%. In patients with NAFLD + DM of the second type, SDNN and SDNNidx decreased in comparison with the healthy patients by 15% (p<0.05) and 14.7% (p<0.05), respectively. A tendency towards sympatovagal displacement of the LF/HF balance in the group NAFLD + type 2 diabetes towards sympathoadrenal effects compared with the group of healthy and IHD patients by 34 and 40% (p<0.1) was revealed. 
Conclusion. Patients with NAFLD and diabetes of the second type showed a decrease in total HRV, which indicates an increase in their risk of sudden cardiac death. Reduction of HRV in NAFLD and diabetes of the second type can be a predictor of the development and progression of cardiovascular diseases. 

Keywords: non-alcoholic fatty liver disease, heart risk. 
For citation: Mosina L.M., Stolyarova V.V., Esina M.V., et al. Peculiarities of heart risk in patients with non-alcoholic fatial liver disease. Therapeutic Archive. 2019; 91 (12): 16–20. DOI: 10.26442/00403660.2019.12.000163

Введение

Более трех десятилетий назад J. Ludwig описал патологию, которая схожа с алкогольным стеатогепатитом, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2), не склонных к употреблению алкоголя. Данную патологию J. Ludwig назвал неалкого-льным стеатогепатитом, несколько позднее данную патологию стали называть «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП). НАЖБП относится к наиболее распространенным хроническим заболеваниям печени в мире [1]. НАЖБП включает в свою структуру консолидированный комплекс заболеваний, варьирующих от жирового гепатоза с отсутствием признаков воспаления до неалкогольного стеатогепатита, гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени. Распростра-ненность НАЖБП варьирует в довольно широких пределах; так, гистологически подтвержденная НБЖП встречается в 20–50% случаев, в ходе ультразвукового скрининга данная патология выявляется у 17–48%, а у пациентов с СД2 — в 70–80% случаев [2]. Многие исследователи рассматривают НАЖБП как один из компонентов метаболического синдрома и пред-лагают проводить скрининг для выявления данного заболевания пациентам с ожирением, СД2, дислипидемией [3]. 
Актуальность проблемы НАЖБП связана с тем, что данное заболевание сопряжено с риском развития сердечно-сосудистой патологии, учитывая факт их общих механизмов развития [4]. Пациенты с НАЖБП наряду с наличием традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии (ожирение, СД2) имеют и  «новые» факторы риска: увеличение толщины перикардиального жира, эндотелиальную дисфункцию, утолщение комплекса интима–медиа, повышение уровня С-реактивного белка, диастолическую дисфункцию, ремоделирование сердца, удлинение интервала Q–T, а также факторы риска, объединенные Фремингемской шкалой: пол, возраст, артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия, курение [5]. 
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) – крайне информативный и перспективный показатель в оценке вегетативной регуляции сердечного ритма. ВСР отражает функционирование физиологических функций организма. Снижение ВСР свидетельствует о дезорганизованности вегетативного контроля сердечной деятельности, что сегодня рассматривается как предиктор возникновения жизнеугрожающих аритмий. В литературе широко описана комплексная оценка показателей электрической нестабильности миокарда при ИБС, инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, АГ, хотя у пациентов с НАЖБП ВСР остается малоизученной.  

Материалы и методы

В исследование включены 103 пациента, подписавших информированное согласие на проведение исследования. Все пациенты разделены на три группы. Первая группа – 34 здоровых пациента (16 мужчин – 47%; 18 женщин – 53%), проходивших профилактический медицинский осмотр в ГБУЗ РМ «Поликлиника № 4» г. Саранска. Средний возраст составил 50,2±0,8 года. 
Вторая группа – 34 пациента (17 мужчин – 50%; 17 женщин – 50%) с диагнозом «ишемическая болезнь сердца; стенокардия напряжения II–III функционального класса», находившихся на лечении в кардиологическом отделении ГБУЗ РМ «РКБ №4» г. Саранска. Средний возраст составил 59,8±0,9 года, длительность заболевания – 6,2±0,8 года. Критерии исключения: боль-ные с хроническими заболеваниями в стадии обострения, онкологическими заболеваниями, тяжелой патологией легких, пе-чени и почек в стадии декомпенсации, СД, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) IIб–III ст., III–IV функциональ-ным классом (ФК), фракцией выброса (ФВ) <50%, гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) >1,4 см, интервалом Q–T >450 мс, клапанной патологией сердца. 
Третья группа – 35 пациентов (18 мужчин – 51%; 17 женщин – 49%) с диагнозом НАЖБП и СД2, находившиеся на лечении в эндокринологическом отделении ГБУЗ РМ «РКБ № 4» г. Саранска. Средний возраст составил 54,2±1,3 года, длительность заболевания – 7,6±0,7 года. Критерии исключения: больные с ишемической болезнью сердца (ИБС), онкологическими заболеваниями, тяжелой патологией легких, печени и почек в стадии декомпенсации, алкогольной болезнью печени. 
Всем пациентам проводилась оценка окружности живота, индекса массы тела (ИМТ), оценивались активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), содержание холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, гликированного гемоглобина (HbA1c). Всем проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и суточное мониторирование электрокардиографии (ЭКГ) с определением ВСР на системе «Кардиотехника» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург, кар-диостимулятор – КР-07-3/12Р). Оценивали ВСР с помощью статистического анализа: avNN, мс; pNN 50%; SDNNidx, мс (оценивают парасимпатическое влияние); SDNN, мс; SDNNidx, мс (отражают общую ВСР); RMSSD, мс (показатель увеличивается при усилении парасимпатических влияний и снижается при активации симпатического тонуса). Оценивали спектральные характеристики ВСР: VLF, LF, HF, LF/HF. VLF отражает активность симпатического подкоркового центра регуляции; LF – маркер симпатической модуляции; HF – маркер активности парасимпатической си-стемы; LF/HF – индекс вагосимпатического взаимодействия, характеризует баланс влияния на сердце парасимпатического и симпатического отделов. 
Данные, полученные в ходе исследования, подверглись статистической обработке, которая выполнялась в Microsoft Exel, Statistics 8.0. Вычисляли статистическое значение (М), ошибку среднего значения (m) и коэффициент t Стьюдента. В качестве границ статистической значимости принимали р<0,05. 

Результаты

Анализ результатов проведенного исследования показал, что пациенты в первой группе имели нормальную массу тела (ИМТ – 23,08±0,21 кг/м2), пациенты с ИБС и пациенты с НАЖБП на фоне СД2 имели избыточную массу тела чаще, по сравнению со здоровыми пациентами, на 34,6% (ИМТ 31,07±1,03 кг/м2) и 41,9% (ИМТ 32,75±1,17 кг/м2) соответственно (р<0,05). 
У пациентов второй и третьей групп выявлены атерогенные изменения в липидном обмене (табл. 1).  
TA12_Mosina-1.png
По сравнению с первой группой повышение уровня ХС у пациентов во второй группе отмечалось на 38,8%, в третьей группе – на 43,7%, ТГ – на 34,6 и 41,9%, ЛПНП – на 115,8 и 107,6% соответственно, ЛПВН снижались на 10 и 16% соответственно (см. рисунок). 
TA12_Mosina.png
У пациентов в третьей группе отсутствовало повышение активности АСТ и АЛТ (как и во второй группе), но имелись признаки стеатоза печени по данным УЗИ, поэтому они были оценены как категория пациентов с неалкогольным стеатогепатозом. Показатели глюкозы и НЬА1с у пациентов с ИБС были выше, чем у здоровых пациентов, однако находились в пределах нормы (см. табл. 1). 
По сравнению с показателями у здоровых пациентов, уровень глюкозы и НЬА1с в группе с НАЖБП на фоне СД2 был достоверно выше на 115,3 и 84% соответственно. 
Группы не различались (табл. 2) по среднесуточной частоте сердечных сокращений (ЧСС), что исключает влияние этого показателя на ВСР. 
TA12_Musina-2.png
По данным суточной записи ЭКГ у пациентов с НАЖБП + СД2, временные показатели суточной ВРС: SDNN и SDNNidx – снижались по сравнению с показателями здоровых пациентов на 15% (р<0,05) и 14,7% (р<0,05), соответственно. 
Показатели, отражающие общую ВСР, в группе НАЖБП + СД2 не отличались от данных пациентов с ИБС, а показатель SDANN по сравнению с показателями здоровых пациентов уменьшался на 16,5% (р<0,05). По сравнению с группой ИБС достоверных изменений SDANN не выявлено (см. табл. 2). 
По данным спектрального анализа ВСР в группе НАЖБП + СД2 отмечено снижение по сравнению с данными здоровых пациентов показателя HF (высокочастотная вагусная составляющая суточной ВРС) на 38,6% (р<0,05), значения HF во второй и третьей группах не различались. Показатель nHF% в группе НАЖБП + СД2 оказался меньше на 28% (р<0,05) по сравнению с группой ИБС и на 20% (р<0,1) – по сравнению со здоровыми пациентами. Низкочастотная составляющая ВСР – LF – не изменялась во всех группах. Выявлена тенденция к симпатовагальному смещению баланса LF/HF в группе НАЖБП + СД2 в сторону относительного преобладания симпатоадреналовых влияний по сравнению с группой здоровых и пациентов с ИБС на 34 и 40% (р<0,1), соответственно (см. табл. 2). 

Обсуждение

Когортное исследование Y.J. Zhou и соавт. 2012 г., проводимое среди 3343 жителей Китая в течение четырех лет, выявило, что смертность общая и от сердечно-сосудистых заболеваний при НАЖБП в три раза выше, чем без НАЖБП [6]. 
В исследовании [7] было обнаружено, что вне зависимости от клинических факторов риска НАЖБП связана с повышенной частотой фибрилляции предсердий у пациентов с  СД2. Существует прямая корреляционная связь между НАЖБП и удлинением интервала Q–T – важным прогностическим фактором желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) [8].  
Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире умирает около 17 млн человек [9], причем 25% смертей приходятся на долю ВСС, к основным причинам которой относятся нарушения ритма сердца: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия и асистолия сердца [10]. Маркерами электрической нестабильности миокарда являются: фракция выброса <40 %, увеличение продолжи-тельности интервала Q–T, снижение ВСР, наличие поздних потенциалов желудочков [11]. 
ВСР является информативным и перспективным показателем в оценке вегетативной регуляции сердечного ритма [12]. Снижение ВСР – один из предикторов ВСС, возникновения жизнеугрожающих аритмий, а также количественный показатель вегетативной активности [13]. В литературе широко описана комплексная оценка показателей электрической нестабильности миокарда при ИБС, инфаркте миокарда, ХСН, АГ, СД [14, 15]. У пациентов с НАЖБП ВСР остается малоизученной. Имеются немногочисленные исследования, которые отмечают изменение ВСР у больных с НАЖБП [15]. 

Заключение

У пациентов с НАЖБП и СД2 выявлено снижение общей ВСР, что свидетельствует об увеличении у них риска внезапной сердечной смерти. Таким образом, снижение ВСР при НАЖБП и СД2 может являться предиктором развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. 
Кроме того, у данных пациентов отмечено уменьшение парасимпатических влияний на сердце при тенденции к увеличению симпатоадреналовых, являющихся важными патогенетическими факторами, способствующими развитию электрической нестабильности миокарда. 
Полученные данные подтверждают, что патогенетические составляющие НАЖБП – инсулинорезистентность, сопровожда-ющаяся гипергликемией и/или гиперинсулинемией на фоне ожирения и присутствующей активации симпатоадреналовой системы, а также атерогенная дислипидемия являются крайне неблагоприятными в плане повышения риска внезапной сердечной смерти. 

Список исп. литературыСкрыть список
1. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and manage-ment of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American Col-lege of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Asso-ciation. Hepatology. 2012;55:2005-23. doi: 10.1002/hep.25762
2. Anstee QM, Targher G, Day CP. Progression of NAFLD to diabetes mellitus, cardiovascular disease or cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10:330-44. doi: 10.1038/nrgastro.2013.41
3. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические ре-комендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой бо-лезни печени Российского общества по изучению печени и Россий-ской гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(2):24-42 [Ivashkin VT, Mayevskaya MV, Pavlov ChS, et al. Clinical recom-mendations on the diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease of the Russian Society for the Study of the Liver and Russian Gastroenterological Association. Rossiyskiy Zhurnal Gastroehnterologii, Gepatologii, Koloproktologii. 2016;26(2):24-42 (In Russ.)].
4. Широкова Е.И. Неалкогольная жировая болезнь печени, гиперли-пидемия и сердечно-сосудистые риски. Consilium Medicum. 2017;(8-2):74-6 [Shirokova EI. Non-alcoholic fatty liver disease, hy-perlipidemia and cardiovascular risks. Consilium Medicum. 2017;(8-2):74-6 (In Russ.)].
5. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение (рекомендации для терапевтов, 2-я версия). Утверждены XVI Съездом Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) и XI Национальным конгрессом терапевтов 25 ноября 2016 г. [Non-alcoholic fatty disease of the liver: clinic, diagnosis, treat-ment (recommendations for therapists, 2nd version). Approved by the XVI Congress of the Scientific Society of Gastroenterology of Russia (NOGR) and the XI National Congress of Therapists on November 25, 2016 (In Russ.)].
6. Широкова Е.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и кардио-васкулярный риск. Фарматека. 2017;2(335):24-9 [Shirokova EN. Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk. Farmateka. 2017;2(335):24-9 (In Russ.)].
7. Targher G, Mantovani A, Pichiri I, Rigolon R, et al. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with an increased prevalence of atrial fibril-lation in hospitalized patients with type 2 diabetes. Clin Sci (Lond). 2013;125:301-9. doi:10.1042/CS20130036
8. Targher G, Valbusa F, Bonapace S, Bertolini L, et al. Association of non-alcoholic fatty liver disease with QTc interval in patients with type 2 diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24:663-9. doi: 10.1016/j.nu-mecd.2014.01.005
9. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Базарсадаева Т.С. Новые предикторы внезапной сердечной смерти. Анналы аритмологии. 2009;(4):41-9 [Bockeria LA, Bockeria OL, Bazarsadaeva TS. New predictors of sud-den cardiac death. Annaly Aritmologii. 2009;(4):41-9 (In Russ.)].
10. Ардашев А.В., Арутюнов Г.П., Желяков Е.Г., Беленков Ю.Н. Ме-ханизмы и причины внезапной сердечной смерти. Факторы и стра-тификация риска в клинической практике. Основные определения и термины. Клиническая практика. 2014;(4):3-12 [Ardashev AV, Arutyunov GP, Zhelyakov EG, Belenkov YuN. Mechanisms and causes of extracellular cardiac death. Factors and risk identification in clinical practice. Basic definitions and terms. Klinicheskaya Praktika. 2014;(4):3-12 (In Russ.)].
11. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Волковская И.В. Вариабельность сердеч-ного ритма: методы измерения, интерпретация, клиническое использо-вание. Анналы аритмологии. 2009;(4):21-32 [Bockeria LA, Bockeria OL, Volkovskaya IV. Heart rate variability: measurement methods, interpreta-tion, clinical use. Annaly Aritmologii. 2009;(4):21-32 (In Russ.)].
12. Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н., Ардашев А.В. На-циональные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. Архивъ внутренней медицины. 2013;(4):5-15 [Shlyakhto EV, Arutyunov GP, Belenkov YuN, Arda-shev AV. National recommendations for determining risk and prevent-ing sudden cardiac death. Arhiv Vnutrennej Mediciny. 2013;(4):5-15 (In Russ.)].
13. Масюков С.А., Дедов Д.В., Эльгардт И.А. Предикторы кардио-васкулярных осложнений по данным суточной вариабельности сердечного ритма. Современные проблемы науки и образования. 2015;(6). Доступно по ссылке: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=227 (ссылка активна на 05.11.2018)[Masyukov SA, Dedov DV, Elgardt IA. Predictors of cardiovascular complications according to the data of daily heart rhythm variability. Sovremennye Problemy Nauki i Obrazovaniya. 2015;(6). Available from: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=227 (ac-cessed November 5, 2018) (In Russ.)].
14. Xhyheri B, Manfrini O, Mazzolini M, Pizzi C, et al. Heart Rate Vari-ability Today. Progr Cardiovasc Dis. 2012;55(3):321-31. doi: 10.1016/
j. pcad.2012.09.001
15. Kumar MS, Singh A, Jaryal AK, et al. Cardiovascular Autonomic Dys-function in Patients of Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Int J Hepatol ‘Hindawi’. 2016;2016:Article ID5160754. 8 p. doi: 10.1155/ 2016/5160754
Количество просмотров: 192
Предыдущая статьяВсегда ли недостаточная динамика параметров левого желудочка свидетельствует о плохом ответе на сердечную ресинхронизирующую терапию?
Следующая статьяПоражение околосуставных мягких тканей в реальной клинической практике: частота, характер, эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир