Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующая сердечно-сосудистая патология

Участковый терапевт №01 2017 - Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующая сердечно-сосудистая патология

Номера страниц в выпуске:4
Для цитированияСкрыть список
Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующая сердечно-сосудистая патология. Участковый терапевт. 2017; 01: 4
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся не только местным, но и системным воспалением и его системными эффектами, которые наиболее ярко проявляются при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания.

рис 3-1.jpgБольшинство пациентов с ХОБЛ имеют несколько сопутствующих заболеваний. Наблюдения за больными ХОБЛ в течение 5 лет показали, что риск смертельного исхода повышается не только пропорционально тяжести бронхиальной обструкции (от ХОБЛ 0 стадии до ХОБЛ III/IV стадии), но и с увеличением количества сопутствующих заболеваний (от 0 до 3). Безусловно, сопутствующая патология имеет значение для больных ХОБЛ и в отношении течения болезни, и в отношении исхода заболевания.
Наибольшего внимания заслуживает сердечно-сосудистая патология как наиболее часто встречающаяся у больных ХОБЛ и занимающая в структуре общей смертности населения первое место. Действительно, распространенность как всех сопутствующих заболеваний в целом, так и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) одинакова среди пациентов с разной тяжестью ХОБЛ.
Частое сочетание ХОБЛ и ССЗ обусловлено рядом общих факторов: курение, возраст, гиподинамия, избыточная масса тела, обструктивное апноэ-гипопноэ сна, вторичный гиперальдостеронизм, гипертензивный эффект ряда медикаментозных средств (глюкокортикостероиды, 
b2-агонисты и др.), генетическая предрасположенность.
Наиболее часто у больных ХОБЛ встречаются инфаркт миокарда, инсульты, аритмии, сердечная недостаточность – СН (см. рисунок).

ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца

Среди лидирующих, но нераспознанных причин смерти у больных ХОБЛ первостепенное значение принадлежит ишемической болезни сердца и СН. В связи с этим обращают на себя внимание зарегистрированные случаи смерти больных ХОБЛ независимо от тяжести (стадии ХОБЛ I, II, III), частота которых оказалась одинаковой и связанной с патологией сердечно-сосудистой системы. По данным крупных популяционных исследований, риск смерти от сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ повышается в 2–3 раза и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев. Доказано, что объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) может быть маркером будущего кардиоваскулярного риска, т.е. прогрессирующее снижение ОФВ1 опосредует манифестацию внелегочных заболеваний, негативно отражаясь на величине общей и кардиоваскулярной смертности. Так, исследование Lung Health Trial («Легочное здоровье») длительностью 14 лет, включавшее около 6 тыс. пациентов, показало, что ОФВ1 является независимым предиктором смерти от острого инфаркта миокарда вне зависимости от возраста, пола и курения. Пациенты с более легкими стадиями ХОБЛ имеют больший шанс умереть вследствие кардиоваскулярных причин, чем от дыхательной недостаточности. Безусловно, информированность врачей-терапевтов, пульмонологов, кардиологов, других специалистов о значении величины ОФВ1 в прогнозе для жизни больных ХОБЛ из-за кардиоваскулярных причин заслуживает внимания. Практическое значение имеет точка зрения, свидетельствующая о том, что ХОБЛ следует рассматривать как предиктор смертности от инфаркта миокарда.

ХОБЛ и хроническая СН

Распространенность хронической СН (ХСН) у пациентов с ХОБЛ достигает 21%, а распространенность ХОБЛ у больных с ХСН колеблется от 10 до 39%. Схожие клинические проявления ХСН у больных с сердечно-сосудистой патологией и ХОБЛ, такие как одышка при нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке, ночной кашель, периферические отеки и другие, вызывают определенные сложности в интерпретации этих патологических состояний. При ХОБЛ легочная гиперинфляция может маскировать увеличение кардиоторакального индекса. Расширение правого желудочка иногда не позволяет увидеть дилатацию левого желудочка. Дополнительные тени, часто определяющиеся при легочных заболеваниях, могут быть ошибочно расценены как отек легких. Ремоделирование легочных сосудов может скрывать типичный альвеолярный пат-терн, присущий острой СН. Плохое акустическое окно затрудняет точную эхокардиографическую оценку фракции выброса левого желудочка, особенно при тяжелых нарушениях функции внешнего дыхания.
Функциональный класс ХСН не может быть точно установлен у больных ХОБЛ с сопутствующей ХСН по интенсивности одышки, ограничивающей физическую активность. Целый ряд симптомов, регистрируемых у больных ХОБЛ и ХСН, весьма схожи. В этих случаях диагностическую помощь может оказать определение уровня мозгового натрийуретического пептида. ХСН при его значениях менее 100 (125) пг/мл создает условия для качественного сопоставления вклада ХСН и ХОБЛ в выраженность одышки при постановке корректного уровня функционального класса ХСН.

ХОБЛ и сердечные аритмии

Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин, которая может лежать в основе развития внезапной смерти, является нарушение ритма сердечных сокращений. Суправентрикулярные и вентрикулярные формы нарушения ритма сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных ХОБЛ. В случаях ХОБЛ другую важную причину возникновения эпизодов аритмии связывают с приемом определенных лекарственных средств: теофиллин, сердечные гликозиды, агонисты b2-рецепторов. Весь спектр перечисленных условий возникновения аритмий у больных ХОБЛ затрудняет получение полной картины данной клинической проблемы. Особое место в изучении аритмий сердца у больных ХОБЛ занимает мультифокальная предсердная тахикардия. Основными морфологическими признаками этой формы нарушения ритма сердечных сокращений является дискретность зубца Р, по крайней мере, в трех формах, что лучше регистрируется в отведениях I, II, III; число сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, разные интервалы Р–Р и Р–R, R–R. Мультифокальная предсердная тахикардия ассоциируется в значительной степени с дыхательной недостаточностью, причем с ее возникновением связывают функциональные изменения в работе сердечной мышцы. Прогноз течения ХОБЛ при появлении этого типа сердечной аритмии принято считать неблагоприятным.

ХОБЛ и артериальная гипертония

Сочетание артериальной гипертонии (АГ) и ХОБЛ достаточно часто встречается в клинической практике. Часто больные с этими формами сочетанных болезней представляют одну и ту же возрастную группу. АГ выявляется у больных ХОБЛ с разной частотой (от 6,8 до 76,3%), составляя в среднем 34,3%. Основными патогенетическими механизмами развития АГ у больных ХОБЛ являются:
• артериальная гипоксемия;
• гиперкапния;
• повышение активности ренин-ангиотензиновой системы;
• увеличение секреции альдостерона;
• системное персистирующее воспаление низкой градации;
• эндотелиальная дисфункция;
• микроциркуляторные и гемореологические нарушения;
• нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения;
• колебания внутригрудного давления и т.п.

Материал подготовлен по статье С.И.Овчаренко, И.В.Лещенко «Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующая сердечно-сосудистая патология. Подходы к ведению больных», опубликованной в журнале 
«Consilium Medicum. Болезни органов дыхания». (Прил.), 2015.


Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 273
Предыдущая статьяДепрессивные расстройства у больных сахарным диабетом
Следующая статьяЭргоферон в амбулаторном лечении сезонного гриппа