«Фтизиатрическая» настороженность терапевта

Участковый терапевт №01 2019 - «Фтизиатрическая» настороженность терапевта

Номера страниц в выпуске:7-8
Для цитированияСкрыть список
«Фтизиатрическая» настороженность терапевта. Участковый терапевт. 2019; 01: 7-8
В реальной клинической практике подавляющее большинство больных при появлении симптомов любого заболевания, в том числе и легочного туберкулеза (ТБК), обращаются к врачам общей практики. Поводом для обращения к врачу могут быть как неспецифические проявления заболевания (слабость, повышение температуры, потеря массы тела), так и органная симптоматика (кашель, боли в груди, суставах и др.). 
Так или иначе, на начальных этапах развития заболевания больной редко оказывается в поле зрения фтизиатра. Диагностический поиск осуществляет участковый терапевт при обращении больного в поликлинику. 
Эффективность диагностического поиска, своевременное подозрение или распознавание ТБК определяются в конечном итоге уровнем междисциплинарной подготовки врача, его умением включать в круг дифференциально-диагностического поиска разные заболевания, в том числе и туберкулезной природы, при наличии у больного синдромно-сходных проявлений, а также качеством лучевой диагностики и лабораторной службы.
Screenshot_13.png
Screenshot_14.png
Screenshot_15.png
 
Подозрение на туберкулезную природу легочного воспаления обычно возникает при отсутствии эффекта от первоначально назначенного или альтернативного антибиотика. 
Консультанты-фтизиатры не всегда оказывают реальную помощь, ограничиваясь рекомендациями назначения туберкулиновых проб (Диаскинтест) и исследования микобактерий в мокроте. 
Приблизительно у 50% больных ТБК легких выявляется по обращаемости в нефтизиатрические лечебные учреждения. Cогласно действующему приказу Минздрава СССР от 21.07.88 №579, функциональные обязанности по постановке диагноза ТБК возлагаются на врачей общей практики (терапевты, пульмонологи, педиатры и другие узкие специалисты) с последующей верификацией его в противотуберкулезных учреждениях. Между тем, уровень диагностики ТБК легких остается низким. 
Ошибки в диагностике легочного ТБК носят как объективный, так и субъективный характер. В частности, по данным Л.И.Дворецкого и соавт., ошибки при ведении «легочных» больных с подозрением на ТБК в двух многопрофильных стационарах г. Москвы заключались в следующем:
•  дефекты сбора анамнеза (отсутствие информации о пребывании в пенетенциарных учреждениях – 95%); невыявление фтизиатрического анамнеза (31%);
•  отсутствие рентгенологического исследования грудной клетки при поступлении в стационар (16%) и описание рентгенограмм (22%);
•  отсутствие боковых рентгенограмм при поступлении в терапевтические отделения (73%);
•  отсутствие микробиологических исследований на микобактерии туберкулеза (МБТ; 79%). 
Обращает на себя внимание низкая частота микробиологического исследования мокроты (всего 21%), причем МБТ в мокроте среди обследованных выявлены лишь у 3, в то время как у больных, переведенных в противотуберкулезный диспансер, – 54%. 
Микробиологическое исследование мокроты остается на сегодняшний день наиболее важным, если не основным методом диагностики ТБК легких. Между тем в лабораториях нефтизиатрических учреждений врачи не всегда обладают навыками поиска МБТ в мокроте и других биологических материалах. 
Использование метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления МБТ в связи с его высокой чувствительностью может давать ложноположительные результаты при деструктивных нетуберкулезных процессах вследствие попадания МБТ из старых туберкулезных очагов, расположенных в зоне деструкции.
Надежды интернистов на методы лучевой диагностики ТБК не всегда оправдываются, а непререкаемая вера в заключение рентгенолога служит источником диагностических ошибок. Отчасти это может быть обусловлено неполноценным рентгенологическим исследованием, которое зачастую ограничивается обзорной рентгенограммой или флюорограммой в одной проекции. При этом еще недостаточно используется компьютерная томография легких. 
В то же время следует учитывать пределы лучевой диагностики. Типичные рентгенологические признаки ТБК легких (если о них вообще можно говорить) встречаются в настоящее время менее чем у половины больных. Этим, вероятно, обусловлена ошибочная трактовка результатов рентгенологического обследования больных, в том числе и специалистами-консультантами.
Важное значение в диагностике ТБК приобретают выявление и учет факторов риска (сахарный диабет, язвенная болезнь, опухолевые процессы, хронический алкоголизм, пребывание в пенетенциарных учреждениях, прием глюкокортикоидов, иммунодепрессантов). 
Особые трудности представляет диагностика милиарного ТБК, протекающего стерто и нетипично, с лихорадочными масками. 
ТБК занимает одно из ведущих мест среди «инфекционных причин» лихорадок неясного генеза. Для интернистов следует считать оправданными рекомендации известного швейцарского клинициста Роберта Хегглина (05.05.1907 – 22.11.1969): «Надо поставить за правило – каждый легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно выявлена принадлежность его к другой группе заболеваний».

Важное значение в диагностике ТБК приобретают выявление и учет факторов риска (сахарный диабет, язвенная болезнь, опухолевые процессы, хронический алкоголизм, пребывание в пенетенциарных учреждениях, прием глюкокортикоидов, иммунодепрессантов).
Screenshot_16.png

Источники: Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Инфекционная патология в клинике внутренних болезней. Терапевтический архив. 2018; 11: 112–9. 
Дворецкий Л.И., Борисов С.Е., Налиткина А.А. Как диагностируют легочный туберкулез в многопрофильных стационарах общей лечебной сети? Consilium Medicum. 2009; 3: 14–20.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 189
Предыдущая статьяСвоевременная диагностика сепсиса: прокальцитонин
Следующая статьяНовый метод диагностики заболеваний органов пищеварения – манометрия пищевода высокого разрешения

Поделиться ссылкой на выделенное