«Маски» внутренних болезней: инфекционный эндокардит

Участковый терапевт №01 2019 - «Маски» внутренних болезней: инфекционный эндокардит

Номера страниц в выпуске:5
Для цитированияСкрыть список
«Маски» внутренних болезней: инфекционный эндокардит. Участковый терапевт. 2019; 01: 5
Начало на с. 1
Screenshot_9.pngОсновные сложности диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ) сводятся к клиническому и микробиологическому патоморфозу заболевания за последние десятилетия, преобладанию первичных форм (т.е. инфекционное поражение ранее неизмененных клапанов), тяжелому прогнозу заболевания. Значительно возросла частота «правосердечных» ИЭ в связи с распространением наркомании, а также частым использованием в клинической практике венозных катетеров. 
Клинические проявления поражения сердца (сердечная недостаточность, нарушения ритма) при ИЭ нередко отсутствуют, что при недостаточной настороженности усложняет диагностический поиск или ведет к неправильной трактовке имеющихся клинических проявлений. В то же время своевременно не назначаются бактериологические исследования крови и ультразвуковое исследование (УЗИ) клапанного аппарата сердца. 
Сегодня трудно представить верификацию ИЭ без эхокардиографического исследования (рис. 1), и остается лишь удивляться, как клиницисты прошлого могли диагностировать это заболевание. Вместе с тем эхокардиография (ЭхоКГ) имеет также свои диагностические пределы и дает у ряда больных отрицательные результаты. 
Со времени первых описаний ИЭ и по мере устоявшихся представлений врачей о клинических симптомах и лабораторных признаках заболевания стало очевидным, что ИЭ, как и любая другая болезнь, может протекать по различному клиническому сценарию (см. таблицу). Это затрудняет своевременную диагностику и ведет к задержке адекватной терапии. В подобных случаях принято говорить о «масках» заболевания, знания которых особенно необходимы практическому врачу-терапевту. 

Что такое «маски» ИЭ?

Имеются в виду ситуации, когда хорошо известный клинический (или лабораторный) признак ИЭ представлен в виде изолированного синдрома (лихорадка, анемия, спленомегалия) или в качестве основного заболевания фигурируют различные внесердечные проявления (острое нарушение мозгового кровообращения – ОНМК, пневмония, геморрагический васкулит и др.). 
Особое внимание должно быть обращено на больных с лихорадкой неясного генеза (ЛНГ), особенно в сочетании с необъяснимыми сердечной и почечной недостаточностью, ОНМК, анемией, болями в спине. 
В указанных ситуациях клинические проявления поражения сердца (сердечная недостаточность, нарушения ритма) могут отсутствовать, что в случаях недостаточной настороженности врача усложняет диагностический поиск или ведет к неправильной трактовке имеющихся клинических проявлений, а следовательно,  к неадекватной или запоздалой терапии. 

Внесердечные «маски» ИЭ:
• ЛНГ; 
• ОНМК; 
• геморрагический васкулит в различных проявлениях;
• пневмонии; 
• спленомегалия и др.

Абсцесс селезенки как «маска» ИЭ

Screenshot_8.pngОдним из осложнений  ИЭ являются инфаркты селезенки (ИС), которые в большинстве случаев протекают бессимптомно, хотя у некоторых больных и развивается болевой синдром, служащий поводом  к госпитализации в связи с подозрением на острую абдоминальную патологию – острый панкреатит, кишечную непроходимость,  мезентериальный тромбоз и др. 
Ситуация осложняется тем, что приблизительно у 5% больных с ИС развиваются абсцессы селезенки (АС), требующие соответствующей тактики ведения (антибактериальная терапия, оперативное вмешательство). АС развиваются при ИЭ в результате микробных эмболий с аортальных клапанов или непосредственной  инокуляции в селезенку микроорганизмов, циркулирующих в крови (о реальности последнего механизма могут свидетельствовать случаи АС при ИЭ  митрального клапана, при котором роль микробных эмболий маловероятна). 

Типичные проявления АС:
• лихорадка; 
• боли в животе; 
• увеличение размеров селезенки; 
• наличие левостороннего плеврального выпота; 
• нейтрофильный лейкоцитоз. 
При подкапсульной локализации абсцесса возможны разрывы селезенки с массивным кровотечением и летальным исходом. 

«Золотым стандартом» диагностики АС являются  компьютерная томография – КТ (рис. 2) и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, чувствительность и специфичность которых составляет 90 и 95% соответственно. 

Источники: Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., Сергеева Е.В., Колендо C.E. Абсцесс селезенки у больной инфекционным эндокардитом. Терапевтический архив. 2018; 11: 98–101. 
Л.И. Дворецкий, С.В. Яковлев. Инфекционная патология в клинике внутренних болезней. Терапевтический архив. 2018; 11: 112–9. 
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 265
Предыдущая статьяВозбудители и стадии развития малярии
Следующая статьяСвоевременная диагностика сепсиса: прокальцитонин

Поделиться ссылкой на выделенное