Диагностическая тактика при изжоге

Участковый терапевт №02 2018 - Диагностическая тактика при изжоге

Номера страниц в выпуске:16
Для цитированияСкрыть список
Диагностическая тактика при изжоге. Участковый терапевт. 2018; 02: 16
В настоящее время изжога считается наиболее характерным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), который возникает в результате длительного контакта кислого (рН<4,0) или щелочного (рН>7,0) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. При ГЭРБ изжоге могут сопутствовать другие пищеводные симптомы: регургитация (срыгивание, пищеводная рвота), отрыжка, гиперсаливация, дисфагия (затрудненное прохождение пищи) и одинофагия (боль при проглатывании пищи), а также ряд внепищеводных проявлений: глоссит, осиплость голоса, заложенность носа, покашливание, перебои в работе сердца.
Изжога является субъективным симптомом, воспринимаемым как чувство жжения или тепла разной интенсивности и продолжительности, которое возникает за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области, распространяется вверх от мечевидного отростка.

Дифференциальный диагноз

На сегодняшний день наличие изжоги у пациента врачом общей практики связывается в первую очередь с ГЭРБ. Сложившаяся доминанта имеет свои плюсы и минусы. К плюсам следует отнести более серьезное отношение к изжоге – не только как к диетической погрешности, но и ведущему симптому конкретного заболевания.
К минусам установившейся тесной ассоциации изжоги и ГЭРБ следует отнести возможность пропуска врачом общей практики у пациента другой патологии органов пищеварения, которая может быть более серьезной, чем ГЭРБ, а также недооценку возможных изменений со стороны других органов и систем прежде всего сердечно-сосудистой системы.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которую можно выявить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (коленно-локтевом), нередко сопровождается появлением у больного изжоги. Выделяют два типа ГПОД – аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную. К другим клиническим проявлениям ГПОД относятся регургитация, дисфагия, боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, левое плечо, левую руку как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление.
Изжога и боль – типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия чаще возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.
Параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании. Для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, позволяющий в разных положениях тела выявить миграцию абдоминальной части пищевода и кардиального отдела через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и регургитацию контрастного вещества в дистальную часть пищевода. Следует отметить, что дно желудка при формировании скользящей ГПОД редко является частью грыжевого выпячивания.
При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита. Среди других изменений можно отметить наличие отека, гиперемии, подслизистых геморрагий или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка.
Одной из наиболее частых причин упорной изжоги являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и хронический неатрофический гиперсекреторный антральный гастрит (хронический гастрит типа В). Эти заболевания в большинстве случаев протекают на фоне повышенной желудочной секреции, усиленной выработки соляной кислоты и пищеварительных ферментов в желудке. Однако не стоит забывать, что изжога может встречаться не только при нормальной и повышенной кислотности желудочного сока, но и даже при ахилии.
Изжога может доминировать в клинической картине рака кардиального отдела желудка. Вначале это может быть чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, царапанья и «неловкости» при проглатывании пищи. По мере прогрессирования процесса присоединяется выраженная дисфагия. Часто отмечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирущая в область сердца. В связи с этим врач общей практики должен помнить, что наличие дисфагии, одинофагии (боль при глотании) в сочетании с анемией в общем анализе крови необходимо считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у больного требует проведения тщательного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.
Широкий интерес к некислотным повреждающим факторам возник при внедрении в диагностику ГЭРБ методики суточной рН-метрии. В качестве консолидирующего для этой группы факторов используется термин «дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс». Состав некислого рефлюктата может быть разным – желчь, панкреатический сок, лизолецитин и другие компоненты дуоденального секрета. Пациенты наряду с изжогой отмечают чувство горечи. Развитию дуоденогастрального рефлюкса в первую очередь способствуют функциональные и органические заболевания билиарного тракта. Их диагностика и последующая коррекция обнаруженных нарушений являются наиболее эффективными в плане устранения изжоги.
Изжоге могут сопутствовать и другие гастроэнтерологические симптомы, ассоциированные с нарушением моторики и/или гиперчувствительностью желудка к растяжению: чувство тяжести, переполнения, раннего насыщения, вздутие живота, которые могут возникать во время или сразу после приема пищи. Разграничение патологии пищевода и функциональной диспепсии является весьма сложным аспектом диагностики. В материалах Римского консенсуса III констатируется, что изжога и диспепсия широко распространены и могут существовать одновременно. Наличие изжоги не исключает диагноза постпрандиального дистресс-синдрома или эпигастрального болевого синдрома. При доминировании диспептических жалоб ГЭРБ без эзофагита является сопутствующим диагнозом.
Изжога может быть обусловлена приемом лекарственных препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, b-адреноблокаторы, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты) или сами могут стать причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероидные гормоны, доксициклин, хинидин). В связи с этим важным фактором становятся тщательно собранный анамнез врачом общей практики при первичном контакте с пациентом и учет возможного наличия недостаточности нижнего пищеводного сфинктера у курируемого пациента при назначении препаратов из перечисленных групп.
Больной с ишемической болезнью сердца может субъективно ощущать проявления стенокардии как чувство жжения, которое локализуется чаще за грудиной (в верхней или средней ее трети). К основным факторам, провоцирующим приступ стенокардии, относятся: физическая нагрузка – быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей, повышение артериального давления, холод, обильный прием пищи, эмоциональный стресс.
Для типичной стенокардии характерна преимущественная иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Приступ стенокардии проходит в покое и купируется в течение нескольких секунд или минут при приеме нитроглицерина.
Интенсивность стенокардитической боли может быть разной – от умеренной до выраженной, заставляющей пациентов останавливаться при ходьбе, стонать или даже кричать. Продолжительность около 3–5 мин, редко до 10 мин. Считается, что боль при стенокардии нарастает постепенно в виде следующих друг за другом, усиливающихся приступов жжения и сжатия, достигает максимума и затем быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения.
Стенокардитические боли необходимо дифференцировать не только с изжогой, но и болями в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain), которые часто связаны с патологией пищевода и могут иметь место при ГЭРБ. Клинические проявления болей в грудной клетке, связанных с рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, отсутствие иррадиации. Рефлюксные боли связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или антисекреторных препаратов; сочетаются с изжогой и/или дисфагией.
Среди прочих возможных причин возникновения изжоги следует учитывать состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления: беременность, асцит, гепато-спленомегалия, метеоризм, запор, хроническая обструктивная болезнь легких и др. Адекватное лечение основного заболевания в данном случае является гарантией ликвидации и симптомокомплекса изжоги.

По материалам журнала «Consilium Medicum» 
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 289
Предыдущая статьяКишечный дисбиоз как следствие антибиотикотерапии
Следующая статьяЧем лечить «обломовщину»?

Поделиться ссылкой на выделенное