Диалог экспертов: комплексный подход к терапии кардиологических больных (на модели артериальной гипертензии)

Участковый терапевт №02 2018 - Диалог экспертов: комплексный подход к терапии кардиологических больных (на модели артериальной гипертензии)

Номера страниц в выпуске:4-5
Для цитированияСкрыть список
Диалог экспертов: комплексный подход к терапии кардиологических больных (на модели артериальной гипертензии). Участковый терапевт. 2018; 02: 4-5
5.jpg
Проф. В.В.Захаров: Артериальная гипертензия (АГ) – глобальная проблема общественного здравоохранения: распространенность ее среди лиц старше 25 лет превышает 40%, т.е. почти половина взрослого населения планеты. АГ ассоциирована с высокой смертностью. Так, на долю АГ приходится 9,4 млн случаев смерти ежегодно, АГ составляет 45% всех случаев смерти, вызванных болезнями сердца. Кроме того, АГ ассоциирована с огромным риском инвалидизации (поскольку приводит к таким осложнениям, как хроническая сердечная недостаточность, инсульт, хроническая ишемия головного мозга) и социальной и трудовой дезадаптации (вследствие развития гипертонической энцефалопатии с когнитивным снижением, астенией и инвалидностью).
Если посмотреть на проблему с точки зрения поражения головного мозга, то этот орган при АГ страдает по двум основным механизмам: острые нарушения мозгового кровообращения с клиническими проявлениями инсульта или без них и хроническая церебральная ишемия, главным проявлением которой являются подкорковые когнитивные нарушения. Частота когнитивных нарушений при АГ в несколько раз выше, чем в популяции. Еще чаще (до 44% случаев) выявляются начальные признаки поражения головного мозга, которые на первых этапах могут не приводить к какой-либо существенной симптоматике.
Важный аспект заключается в том, что когнитивные нарушения влияют на лечение АГ: пациенты менее привержены терапии, менее склонны слушать рекомендации. В результате этого повышается риск повторных кардиоваскулярных событий.
В большинстве случаев когнитивные нарушения при АГ являются умеренными по выраженности. Напомню критерии постановки диагноза синдрома умеренных когнитивных расстройств (УКР). Во-первых, сам пациент или знающие его люди обращают внимание на забывчивость или другие когнитивные проблемы. Во-вторых, эти когнитивные проблемы являются новыми, т.е. представляют собой снижение когнитивных функций по сравнению с преморбидным уровнем. При нейропсихологическом исследовании выявляются умеренные нарушения памяти и/или других когнитивных функций (речи, зрительно-пространственных, регуляторных). В отличие от деменции при УКР повседневная активность не страдает (допускаются лишь легкие затруднения при выполнении наиболее сложных повседневных действий), общий уровень интеллекта остается сохранным.
Проф. Б.А.Волель: Не следует забывать и про эмоциональные нарушения при АГ, которые могут наблюдаться не только в рамках патогенеза заболевания, но и как следствия реакции на болезнь, даже при АГ на ранних стадиях. У 36–42% пациентов с АГ и 60–70% пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения/транзиторной ишемической атакой (ОНМК/ТИА) отмечаются тревожные расстройства. Тревожные расстройства при АГ могут проявлять как психическими (внутреннее беспокойство, ощущение напряжения, скованности, устойчивая нервозность и др.), так и соматическими симптомами (учащенное сердцебиение, ощущение неполноты вдоха, сдавливания в груди и/или горле, волны «жара или холода»). Тревога и наличие сопутствующих эмоциональных нарушений очень значимы, поскольку могут влиять на цифры артериального давления, тем самым повышая риск развития сосудистых катастроф. Таким образом формируется замкнутый круг: АГ способна вызывать тревогу, которая, в свою очередь, усугубляет течение АГ. Изолированное лечение при этом не дает значимого эффекта. Гипотензивная терапия не снимает перечисленные соматические проявления тревоги.
Мы обрисовали спектр наиболее часто встречающихся когнитивных и эмоциональных нарушений при сердечно-сосудистой патологии. Рассмотрим, как их диагностировать. Когнитивные и эмоциональные нарушения, как правило, выявляются на обычном приеме, при клинической беседе. Кроме того, используют ряд шкал. Так, для диагностики эмоциональных нарушений применяют Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), Личностную шкалу проявлений тревоги Тейлора, Шкалу самооценки тревоги Шихана, Шкалу тревоги Спилбергера. 
Проф. В.В.Захаров: Когнитивные нарушения диагностируются с помощью Монреальской шкалы когнитивной оценки (MOCA), Краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), теста Mini-cog, Клинической рейтинговой шкалы деменции (CDR) и теста рисования часов.
Проф. Б.А.Волель: Такие простые инструменты диагностики позволят обосновать для пациента назначение дополнительного препарата, объяснить, почему изолированная терапия не приводит к тому, что давление не стабилизируется, и обосновать пациенту необходимость комплексного лечения, включающего противотревожную и прокогнитивную терапию.
Проф. В.В.Захаров: Перейдем к лечению. В настоящее время можно выделить ряд недостатков существующих подходов к терапии коморбидных расстройств у кардиологических больных.
Проф. Б.А.Волель: Совершенно верно. Так, изолированная гипотензивная терапия не всегда  достаточно эффективна в отношении УКР и тревожно-депрессивных расстройств у кардиологических больных, у которых имеет место ограничение к длительному приему некоторых ноотропных препаратов из-за несбалансированного действия, повышения уровня тревоги, дестабилизации показателей артериального давления (синдром гиперстимуляции), и также существуют ограничения в применении противотревожных препаратов из-за опасений развития привыкания, поведенческих побочных эффектов (вялость, заторможенность, нарушения внимания, трудности сосредоточения). Помимо этого, нельзя не учитывать большую лекарственную нагрузку на больных, что может приводить к снижению их приверженности к терапии. 
Поэтому необходим индивидуальный подход к выбору препаратов с бимодальным действием для коррекции когнитивных и тревожных нарушений у больных АГ, что может дать ряд преимуществ, например, одновременную эффективность в отношении коморбидных когнитивных и эмоциональных нарушений, сбалансированный транквилизирующий и ноотропный эффект. Важным аспектом также является и безопасность – отсутствие негативного влияния на течение кардиологического заболевания и сопутствующей соматической патологии при длительном применении.
В рамках такого комплексного подхода может использоваться D-,L-гопантеновая кислота (препарат Пантогам Актив), обладающая мультимодальным спектром клинического действия, а именно ноотропным, мягким активирующим и легким противотревожным (анксиолитическим) действием. Показаниями к применению D-,L-гопантеновой кислоты, в том числе при сердечно-сосудистых заболеваниях, являются психоэмоциональные перегрузки, снижение умственной и физической работоспособности, когнитивные нарушения при органических поражениях головного мозга и невротических расстройствах, а также цереброваскулярная недостаточность, вызванная атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга.
Проф. В.В.Захаров: Беатриса Альбертовна, расскажите, пожалуйста, про собственный опыт применения D-,L-гопантеновой кислоты.
Проф. Б.А.Волель: Да, мы провели собственное исследование, в которое были включены 80 пациентов с длительно текущей (8 лет) АГ II–III стадии и сопутствующими тревожными и когнитивными нарушениями. Пациенты были рандомизированы на две группы. Основная группа (50 пациентов, из них 18 с ОНМК/ТИА в анамнезе) получала Пантогам Актив 600–1200 мг/сут (средняя суточная доза 900 мг в сутки) дополнительно к базовой терапии, контрольная группа (30 пациентов, из них 10 с ОНМК/ТИА в анамнезе) – только базовую терапию. Длительность лечения и исследования составила 4 нед. 
Мы отметили положительную динамику уже с первой недели применения Пантогама актив. В отношении эмоциональных тревожных нарушений мы говорим, что идет снижение суммарного балла по шкале тревоги. Мы использовали шкалу тревоги Шихана, и пациенты, действительно, становятся более спокойными. Тем самым, естественно, их спокойствие сопряжено непосредственно с качеством их жизни на фоне снижения тревоги и депрессии, которое мы оценивали также по шкале качества жизни, там тоже есть такой пункт «тревога-депрессия», т.е. пациенты становились спокойнее, оценивали свое настроение и качество жизни как более лучшее.
Проф. Б.А.Волель: Владимир Владимирович, расскажите, пожалуйста, про результаты в отношении когнитивных функций, достигнутые комплексным лечением с D-,L-гопантеновой кислотой.
Проф. В.В.Захаров: На фоне проводимой комплексной терапии с Пантогамом актив в основной группе отмечалась положительная динамика когнитивных функций, особенно заметная в случае абстрактного мышления и внимания уже с 1-й недели терапии. Более значимое улучшение оптико-пространственной деятельности и памяти отмечали уже на 2-й неделе терапии, причем подобные изменения наблюдались также и в группе больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе. В то время как больные, получавшие только гипотензивную терапию, показывали менее хорошие результаты.
Проф. Б.А.Волель: В отношении эмоциональных нарушений также была показана положительная динамика – снижение суммарного балла по шкале тревоги Шихана, более выраженное в основной группе. Динамика показателя тревога/депрессия EQ-5D на фоне комплексной терапии также была положительной. Кроме того, было показано и улучшение показателей качества жизни пациентов, получающих комплексную терапию. Результаты исследования показали хорошую переносимость и безопасность терапии, включавшей D-,L-гопантеновую кислоту.
Я хочу сказать буквально о переносимости и безопасности комплексной терапии D-,L-гопантеновой кислотой у больных АГ в нашем исследовании. Препарат нравился пациентам, все больные прошли полный курс терапии.
Также нам хочется особо обратить внимание, что на фоне приема Пантогама актив целевые показатели артериального давления также улучшались. Уровень артериального давления на фоне приема Пантогама актив снижался более выраженно, чем в контрольной группе – систолического со 177 до 135 мм рт. ст., диастолического – с 96 до 85 мм рт. ст. В группе контроля снижение было менее выраженным – систолическое со 179 до 154 мм рт. ст., диастолическое – с 96 до 90 мм рт. ст. То есть благодаря комплексному подходу мы снимаем тревожный эмоциональный компонент, за счет чего происходят нормализация, стабилизация показателей артериального давления у больных, принимавших Пантогам актив.
Таким образом, комплексный подход к коррекции когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений при АГ способствует повышению качества жизни пациентов, улучшению кардиологических показателей (снижение частоты психогенно-провоцируемых гипертонических кризов, повышению комплаентности пациентов с кардиоваскулярной патологией (приверженности кардиотропному лечению и выполнению врачебных рекомендаций по изменению образа жизни), снижению затрат на лечение и лекарственной нагрузки на больных. Да, назначение одного дополнительного препарата с двойным терапевтическим действием может способствовать всему вышеперечисленному.
Проф. В.В.Захаров: В заключение хотелось быть дать рекомендации к комплексной терапии коморбидных когнитивных и тревожных нарушений. Так, необходим персонализированный (дифференцированный) подход к коррекции тревожно-депрессивных и когнитивных расстройств у кардиологических больных. Следует отказываться от препаратов, вызывающих привыкание и/или поведенческую токсичность. В качестве препарата выбора при легких или УКР у кардиологических больных с тревогой также возможно использование препарата, обладающего бимодальной – легкой противотревожной и ноотропной – активностью (например, на основе D-,L-гопантеновой кислоты). Необходима преемственность терапии и ведение пациента на всех этапах лечения основного заболевания.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 175
Предыдущая статьяМочекаменная болезнь и системные неинфекционные заболевания
Следующая статьяРентгенологическое исследование синусов лицевого скелета

Поделиться ссылкой на выделенное