О терапии хронической сердечной недостаточности со сниженной сократительной способностью

Участковый терапевт №02 2018 - О терапии хронической сердечной недостаточности со сниженной сократительной способностью

Номера страниц в выпуске:8-9
Для цитированияСкрыть список
Н.А.Мазур. О терапии хронической сердечной недостаточности со сниженной сократительной способностью. Участковый терапевт. 2018; 02: 8-9
Сердечная недостаточность (СН) является осложнением многих заболеваний. Это сложный клинический синдром, который характеризуется наличием либо снижения насосной функции сердца, либо значительного уменьшения его кровенаполнения (иногда в сочетании со снижением сократительных свойств миокарда), что стимулирует повышение активности нейроэндокринной системы и приводит к задержке жидкости в кровеносном русле, появлению застоя крови в малом и/или большом круге кровообращения, снижению качества и продолжительности жизни больного.
СН широко распространена в странах, среди населения которых наблюдается высокая заболеваемость артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Во всем мире сегодня насчитывается около 26 млн таких больных. Распространенность ее значительно повышается с возрастом.

Лечение

Терапевтические мероприятия у больных с хронической систолической СН включают:
• общие рекомендации для больных и их родственников;
• немедикаментозные мероприятия;
• лекарственную терапию;
• вспомогательные устройства для кровообращения;
• электрокардиостимуляцию, в частности, ресинхронизацию;
• хирургические методы.

Общие рекомендации и немедикаментозные мероприятия

Больные и их родственники должны быть информированы врачом о характере заболевания, факторах отрицательно и положительно влияющих на его течение, методах самоконтроля за состоянием, показаниях для внепланового обращения к врачу. Больные также должны получить в устной и желательно в письменной форме информацию о немедикаментозных мероприятиях.

“Сердечная недостаточность широко распространена в странах, среди населения которых наблюдается высокая заболеваемость артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

Немедикаментозные мероприятия

Их выполнение больным может способствовать длительному сохранению компенсации на правильно подобранном лечении. Эти мероприятия включают:
• отказ от курения;
• контроль массы тела;
• ограничение или отказ в приеме алкоголя;
• ограничение потребления соли;
• ограничение физических и эмоциональных нагрузок, соблюдение рекомендованного режима нагрузок, тренировок;
• исключение избыточного употребления жидкости;
• прием препаратов, которые необходимы для лечения заболеваний других органов, после консультации кардиолога.

Лекарственная терапия

В 2016 и 2017 г. были опубликованы Европейские и Американские руководства по лечению больных хронической СН, т.е. почти одновременно, что позволяет сравнивать их содержание [1, 2]. Большинство рекомендаций близки или повторяют друг друга. 
Данные, полученные во многих рандомизированных и плацебо-контролируемых исследованиях, свидетельствуют об эффективности и безопасности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при их использовании у больных с систолической формой СН, включая ее бессимптомную стадию, которая распознается при наличии ФВ левого желудочка (ЛЖ) менее 40–45%. Кроме положительного влияния на выживаемость, эти препараты улучшают функциональное состояние больных, хотя при этом оказывают малое влияние на их физические возможности [3]. ИАПФ тормозят дальнейшее расширение камер сердца и снижение ФВЛЖ. Терапия ИАПФ больных, перенесших инфаркт миокарда, снижает также риск реинфаркта.
В качестве альтернативы ИАПФ в тех случаях, когда они вызывают побочные реакции (кашель, ангионевротический отек), рекомендуются антагонисты рецепторов ангиотензина II (АТ II). В проведенных исследованиях они оказали положительное влияние на выживаемость больных с СН.
Показанием для назначения диуретиков у больных с СН является наличие застоя крови (застойные хрипы в легких, увеличение печени в связи с застоем крови в большом круге кровообращения, а также появление жидкости в подкожной клетчатке на ногах, иногда в области поясницы, а также в плевральной или брюшной полостях). Такая терапия уменьшает выраженность симптомов СН и увеличивает толерантность к нагрузкам. До настоящего времени остается неясным, какой режим назначения диуретиков является наиболее оптимальным для длительного лечения больных с СН. Стоит отметить, что длительная терапия диуретиками может вызвать появление гипокалиемии, гипомагнеземии, гипонатриемии, гиперурикемии, нарушения толерантности к глюкозе и развитие сахарного диабета, нарушения кислотно-щелочного равновесия.
Сердечные гликозиды – это единственная группа препаратов с положительным инотропным и отрицательным хронотропным действием, которая в терапевтических дозах используется для длительного лечения больных с систолической формой СН во всех странах мира. Но в последнем руководстве, принятом в США (2017 г.), эта группа не рекомендована для лечения больных с СН. В Европейском руководстве сердечные гликозиды остаются в составе средств для лечения данной группы больных.
В проведенных контролируемых исследованиях было доказано, что терапия кардиоселективными 
b-адреноблокаторами (b-АБ) – метопролол сукцинат, бисопролол – значительно увеличивает выживаемость, улучшает инотропную функцию миокарда и качество жизни больных. Терапия больных старческого возраста b-АБ с вазодилатирующими свойствами (небиволол) лишь улучшила качество жизни и не повлияла на летальность. Сегодня следует учитывать, что кардиоселективные b-АБ, получившие доказательства положительного влияния на выживаемость, разрешено применять у больных любого возраста.
8.jpg

Вазодилататоры

9.jpgЭта группа препаратов рассматривается как дополнительная или как терапия 2-го или 3-го выбора. Из этой группы доказательства наличия пользы были получены при длительной терапии комбинацией изосорбида динитрата и гидралазина (апрессина) в дозах соответственно 20–40 мг 4 раза в сутки (или в ретардной форме 2 раза в сутки) и 25–75 мг 3–4 раза в сутки. Прием препаратов в данной комбинации оказывает более выраженное инотропное действие, чем ИАПФ.
В исследовании A.L.Taylor и соавт. (2004 г.) было показано, что присоединение к стандартной терапии (ИАПФ, b-АБ, диуретик, дигоксин) комбинации изосорбида динитрата и апрессина (1050 больных с СН III–IV ФК) привело к достоверному, по сравнению с плацебо, снижению летальности (6,2 и 10,2% соответственно). Эти результаты могут служить основанием для такого лечения больных, у которых невозможно использование ИАПФ в комбинации с альдактоном или с антагонистами рецепторов АТ II (например, из-за возникающей гиперкалиемии), а также в случае недостаточной эффективности терапии препаратами из всех четырех групп. В руководстве ACCF/AHA (2013, 2017 г.) рекомендовано использовать комбинацию гидралазина и изосорбида динитрат у афроамериканских пациентов с систолической формой СН III–IV ФК и у больных с наличием противопоказаний или с непереносимостью ИАПФ и антагонистов АТ2-рецепторов. 
К сожалению, данная комбинация вазодилататоров в нашей стране отсутствует, а больных с противопоказаниями для терапии ИАПФ и антагонистами АТ2-рецепторов много.

“В настоящее время имеются доказательства положительного влияния никорандила на показатели гемодинамики у больных с систолической формой сердечной недостаточности

Никорандил

Сегодня мы располагаем другим вазодилататором с двойным механизмом действия – никорандилом, который достаточно широко используется в странах Европы и Азии. В нашей стране он производится под наименованием Кординик (компания «ПИК-ФАРМА», Россия) и применяется при лечении больных стенокардией вместо пролонгированных нитратов. В настоящее время имеются доказательства его положительного влияния на показатели гемодинамики у больных с систолической формой СН. Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании у 25 больных с застойной СН оценили острый гемодинамический эффект никорандила после приема внутрь в дозах от 10 до 60 мг [4]. Последняя доза статистически значимо снизила общее систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) в правом предсердии, давление заклинивания в легочных капиллярах, системное и легочное сосудистое сопротивление, САД и ДАД в легочной артерии. Доза препарата 40 мг вызывала подобные гемодинамические изменения результатов при оценке сердечного индекса, а также системного и легочного сопротивления. Другие гемодинамические показатели изменялись в меньшей степени. Все показатели вернулись к исходному состоянию в пределах 3 ч. На дозах 10 и 20 мг все показатели не изменялись в значительной степени. Определение содержания препарата показало, что эти изменения ассоциировались с быстрым уменьшением его концентрации в крови. 
В другом исследовании был проведен метаанализ данных, полученных при наблюдении за 1222 больными с СН на терапии никорандилом [5]. Из них в 5 рандомизированных исследованиях продемонстрировано снижение общей летальности (р<0,001), улучшение насосной функции сердца (р=0,02). А в 15 наблюдательных исследованиях терапия не только улучшила ФК, но также снизила давление заклинивания в легочных капиллярах в среднем на 6,86 мм рт. ст. (р<0,01) и общее АД в легочной артерии (р<0,001). Дозы препарата колебались в пределах 15–30–40–60 мг в день. В контролируемых исследованиях показано, что на терапии наблюдается достоверное снижение САД и ДАД (в среднем на 6 и 6,6 мм рт. ст. соответственно; р=0,006). При этом не отмечено существенного изменения частоты сердечных сокращений (р=0,7). 
В пилотном исследовании с изучением эффективности никорандила (Кординик, компания «ПИК-ФАРМА») у больных со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца, осложненной хронической СН с низкой ФВЛЖ, прием препарата по 10 мг 3 раза в сутки к 48-й неделе снизил конечно-систолический объем ЛЖ на 12,3% (р<0,05), ФВЛЖ возросла на 14,5% (р<0,05), отношение пиковых скоростей трансмитральных диастолических потоков Е/А увеличилось на 12,5% (р<0,05) [6]. В группе плацебо достоверных изменений не было. Кординик не вызвал серьезных нежелательных явлений. 
В недавно опубликованном ретроспективном исследовании изучали смертность больных с СН ишемической этиологии в зависимости от влияния перорального приема никорандила (средний период наблюдения – 963 дня, n=334) [7]. В анализе выживаемости Каплана–Мейера сердечная смертность была ниже в группе никорандила, чем в контрольной: 11,2% vs 19,7% (p=0,032). Никорандил снижал относительный риск сердечной смерти на 48,8% (p=0,035).
Длительный и положительный опыт применения никорандила у больных стенокардией, а также данные о положительных изменениях гемодинамики в большом и малом круге кровообращения у больных с систолической СН, позволяют полагать, что в случае наличия противопоказаний для терапии ИАПФ и антагонистами АТ2-рецепторов, препарат может быть использован, как минимум, для улучшения качества жизни, а также выживаемости этих больных при индивидуальном подборе его дозы.
Список исп. литературыСкрыть список
Литература
1. Ponikowski P (председатель). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37 (27): 2129–200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128
2. Yancy CW, Januzzi JL Jr, Allen LA et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol 2017. Dec 13. PII: S0735-1097(17)41641
3. Sun WP, Zhang HB, Guo JC et al. Comparison of the Efficacy and Safety of Different ACE Inhibitors in Patients With Chronic Heart Failure. A PRISMA-Compliant Network Meta-Analysis. Medicine (Baltimore). 2016; 95 (6): e2554. DOI: 10.1097/MD.0000000000002554 PMCID: PMC4753869D
4. Tice FD, Binkley PF, Cody RJ et al. Hemodynamic effects of oral nicorandil in congestive heart failure. Am J Cardiol 1990; 65 (20): 1361–7.
5. Zhao F, Chaugai S, Chen P et al. Effect of nicorandil in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Ther 2014; 32 (6): 283–96. DOI: 10.1111/1755-5922.12097
6. Рябихин Е.А., Можейко М.Е., Красильникова Ю.А. и др. Дополнительные возможности в лечении ишемической болезни сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса левого желудочка. Журн. сердечная недостаточность. 2016; 17 (1): 3–9.
7. Yoshihisa A, Sato Y, Watanabe S et al. Decreased cardiac mortality with nicorandil in patients with ischemic heart failure. BMC Cardiovascular Disorders 2017; 17: 141–6.
Количество просмотров: 57
Предыдущая статьяРентгенологическое исследование синусов лицевого скелета
Следующая статьяМэллори: отец и сын

Поделиться ссылкой на выделенное