Вопросы ведения пациентов с артериальной гипертензией: стратегия одной таблетки

Участковый терапевт №02 2019 - Вопросы ведения пациентов с артериальной гипертензией: стратегия одной таблетки

Номера страниц в выпуске:8-9
Для цитированияСкрыть список
Вопросы ведения пациентов с артериальной гипертензией: стратегия одной таблетки. Участковый терапевт. 2019; 02: 8-9
На наши вопросы о ведении пациентов с артериальной гипертензией (АГ) отвечает доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующая лабораторией клинической фармакологии и фармакотерапии ФГБОУ ВО ­«РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Ольга Дмитриевна Остроумова.

Screenshot_12.png– Уважаемая Ольга Дмитриевна, какие изменения претерпели клинические рекомендации по ведению пациентов с АГ за последние годы? Изменились ли группы антигипертензивных препаратов 1-го ряда?
– На сегодняшний день приоритетной стратегией антигипертензивной терапии является применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов уже на старте лечения у подавляющего большинства пациентов. В обновленных Европейских рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2018 г. данный принцип контроля артериального давления (АД) именуется стратегией одной таблетки, и контингент пациентов, которым показан такой энергичный старт с фиксированных комбинаций, расширяется – в эту группу, в частности, теперь входят все больные АГ 2-й степени и выше, а также, как и ранее, пациенты высокого и очень высокого риска, в том числе с 1-й степенью повышения АД. Другими особенностями ведения пациентов с АГ в настоящее время являются особое внимание к приверженности больных лечению и ее повышение различными путями, одним из которых служит использование стратегии одной таблетки. Основные классы антигипертензивных препаратов за последние годы не претерпели изменений (все те же 5 основных классов, в том числе диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ, антагонисты кальция и др.), однако в новом пересмотре Европейских рекомендаций впервые четко прописан пошаговый алгоритм антигипертензивной терапии и представлены фиксированные комбинации 1-й линии, рекомендуемые к назначению на старте лечения. Это двухкомпонентные схемы, включающие в себя при отсутствии особых клинических ситуаций одного из представителей блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – РААС (например, ИАПФ) в сочетании с диуретиком (тиазидоподобным/тиазидным) или антагонистом кальция.

– К настоящему времени в России зарегистрированы и используются в клинической практике более десяти препаратов из группы ИАПФ. Чем они отличаются друг от друга?
– ИАПФ можно разделить по степени изученности в рандомизированных клинических исследованиях, профилю органопротективного влияния, липофильности и гидрофильности, по тому, является ли препарат пролекарством, которому требуется пройти биотрансформацию, для того чтобы он приобрел терапевтическую активность, или он изначально представляет собой активное вещество. Но, несомненно, из всего перечисленного главными являются изученность препарата в клинических исследованиях, а также большой опыт использования в реальной клинической практике во всех странах мира, в том числе России.

...особенностью ведения пациентов с артериальной гипертонией в настоящее время является особое внимание к приверженности больных лечению и ее повышение различными путями, одним из них служит использование «стратегии одной таблетки»

– Какое место среди ИАПФ занимает лизиноприл? Каковы его основные преимущества при лечении пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском?
– Лизиноприл – один из наиболее хорошо ­изученных и в клинических исследованиях, и в условиях реальной клинической практики представителей ИАПФ, в связи с чем не требует биотрансформации в печени и, следовательно, имеет преимущества в применении у полиморбидных пациентов с заболеваниями печени. На сегодняшний день доказан выраженный антигипертензивный эффект терапии, основанной на лизиноприле, способность такой схемы лечения нормализовать суточный профиль АД и снижать избыточную вариабельность АД. Другими важными свойствами лизиноприла являются его органопротективный потенциал в виде регресса гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) и подавление соединительнотканной перестройки кардиального интерстиция. Это крайне важно, поскольку ГМЛЖ является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, до трех раз повышая риск возникновения инсульта и ишемической болезни сердца и до семи раз риск хронической сердечной недостаточности. Что касается фиброза миокарда, то данное нарушение также ухудшает прогноз для пациента, так как по мере увеличения количества соединительно-тканных волокон в миокарде нарастает диастолическая дисфункция, создаются условия для возникновения жизнеопасных, преимущественно желудочковых, тахиаритмий, и в последующем нарушения процессов расслабления сердечной мышцы переходят в ее систолическую дисфункцию, результатом которого является симптоматическая хроническая сердечная недостаточность. В дополнение к этому есть данные о том, что антигипертензивная терапия, основанная на лизиноприле, снижает жесткость магистральных артерий, о чем свидетельствует уменьшение скорости пульсовой волны в аорте и аортального индекса аугментации. Возможные механизмы позитивного влияния на параметры жесткости артерий у лизиноприла включают в себя снижение окислительного стресса, воспаления, улучшение эндотелиальной функции и положительное влияние на процессы вазодилатации за счет ингибирования ангиотензина II, что вызывает расслабление гладких мышц и регресс ремоделирования сосудистой стенки. С другой стороны, лизиноприл как представитель класса ИАПФ может снижать количество фибронектина и интегриновых рецепторов во внеклеточном пространстве, а также замедлять образование коллагена. В многочисленных исследованиях представлены данные о способности лизиноприла обеспечивать высокий уровень нефропротекции. В частности, установлено, что назначение лизиноприла снижает микроальбуминурию на 48%. Исходя из сказанного весьма важными и необходимыми как с клинической, так и с прогностической точки зрения представляются органопротективные эффекты лизиноприла.

– Ольга Дмитриевна, как известно, до открытия механизмов РААС основным способом борьбы с АГ было уменьшение объема циркулирующей крови, и с этой целью успешно применялись диуретики. Какое место эта группа препаратов занимает сегодня?
– В настоящее время диуретики не потеряли своей значимости: они – один из основных пяти классов антигипертензивной терапии, и, согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2018 г.), данная группа препаратов входит в одну из схем стартовой комбинированной терапии, показанных к назначению подавляющему большинству пациентов с этим заболеванием при отсутствии особых клинических ситуаций. Особенно эффективно применение диуретиков у пациентов с объем-зависимым или натрий-зависимым патогенетическим вариантом АГ. Если рассматривать больных с коморбидными состояниями, то, безусловно, включение диуретиков в схему лечения необходимо прежде всего при наличии хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших инсульт или транзиторные ишемические атаки и др.

– Какие диуретики, на Ваш взгляд, следует выбирать сегодня для лечения пациентов с АГ?
– Согласно рекомендациям в качестве антигипертензивных препаратов из класса диуретиков применяются тиазидоподобные и тиазидные диуретики, если скорость клубочковой фильтрации – 30 и более мл/мин/1,73 м2. Необходимо отметить, что на фоне применения тиазидных диуретиков, например гидрохлоротиазида, существует риск возникновения неблагоприятных сдвигов в липидном, углеводном и пуриновом обменах в виде повышения уровня глюкозы, холестерина липопротеинов низкой плотности, уровня мочевой кислоты и снижения концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности. В связи с этим тиазидные диуретики противопоказаны пациентам с подагрой, а также не являются оптимальными антигипертензивными препаратами при наличии у больного дислипидемий, ожирения, метаболического синдрома и/или сахарного диабета. В таких случаях предпочтение следует отдавать тиазидоподобному диуретику индапамиду. Если скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2, следует назначать петлевые диуретики.

– Чем индапамид отличается от других представителей класса?
– Во-первых, своей метаболической нейтральностью, которая позволяет использовать индапамид у пациентов с нарушением липидного и углеводного обменов, без потенциального риска усугубления этих нарушений. Кроме того, индапамид практически не оказывает влияния на уровень мочевой кислоты. Во-вторых, что также крайне важно, данный диуретик обладает великолепными органопротективными свойствами, защищая сердце, сосуды, головной мозг и почки, а также достоверно снижает уровень смертности. Проводились специальные метаанализы, в которых сравнивалось влияние тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, индапамида на риск инсульта, и именно на фоне применения последнего риск инсульта статистически значимо снижался на 18%. В исследовании LIVE был продемонстрирован регресс ГМЛЖ на фоне применения индапамида. Полученные в ряде работ сведения указывают на способность индапамида уменьшать соединительнотканную перестройку и фиброз миокарда. Здесь предполагается антиоксидантное влияние индапамида, а также не исключено его прямое действие на металлопротеиназы – ферменты, разрушающие соединительную ткань. Наконец, известны и ангиопротективные свойства индапамида, связанные с его вазодилатирующим эффектом, который обусловлен уменьшением трансмембранного транспорта кальция и стимуляцией синтеза таких эндогенных сосудорасширяющих веществ, как простагландин Е2 и простациклин. Обнаружена способность индапамида подавлять экспрессию ряда изоформ фибронектина, что способствует снижению активности фиброза. Кроме того, данный препарат поддерживает постоянство магниевого состава тканей, снижает поступление кальция и фосфатных ионов в гладкомышечные клетки, что, как полагают, является одним из патогенетических звеньев в повышении ригидности артериальной стенки. Уникальность индапамида состоит также и в его церебропротективных эффектах. В частности, известно, что на фоне применения данного тиазидоподобного диуретика происходят подавление продукции b-амилоида, играющего ключевую роль в развитии болезни Альцгеймера, а также улучшение структуры мозговых артериол с ослаблением процессов гипертрофического ремоделирования сосудистой стенки, причем, что интересно, этот эффект не связан с антигипертензивным действием препарата. Наконец, в настоящее время установлено, что применение индапамида ведет к улучшению когнитивных функций и статистически значимому снижению риска инсульта, в том числе повторного.

– Ольга Дмитриевна, как известно, ГМЛЖ является независимым фактором риска у больных АГ. Какие антигипертензивные препараты предпочтительно назначать таким пациентам?
– Да, как я уже говорила, ГМЛЖ представляет собой фактор, существенно увеличивающий сердечно-сосудистый риск, и в задачи врача входит, с одной стороны, недопущение ее развития изначально, а с другой – при уже сформированном «гипертоническом сердце» воздействие на сердечно-сосудистую систему при помощи антигипертензивных препаратов с целью максимально возможного регресса гипертрофии. В число антигипертензивных препаратов, обладающих класс-эффектом в отношении индукции регресса ГМЛЖ, входят прежде всего блокаторы РААС, например ИАПФ (лизиноприл и др.), а также дигидропиридиновые антагонисты кальция. Как уже отмечалось, этим уникальным свойством обладает и тиазидоподобный диуретик индапамид.

– Согласно актуальным рекомендациям большинству пациентов с АГ уже на старте лечения следует назначать фиксированные комбинации двух антигипертензивных препаратов. Какие комбинации сейчас являются рациональными?
– Подавляющее большинство всех фиксированных комбинаций по определению изначально является рациональным. Однако в Европейских рекомендациях 2018 г. и Российских рекомендациях 2019 г. по диагностике и лечению артериальной гипертонии в той пошаговой схеме, о которой мы говорили ранее, четко постулируется, что комбинациями выбора в виде одной таблетки на старте лечения при отсутствии особых клинических ситуаций является сочетание блокатора РААС (например, ИАПФ) с тиазидоподобным/тизадидным диуретиком или дигидропиридиновым антагонистом кальция.

– Доступны ли сегодня в нашей стране фиксированные комбинации ИАПФ и диуретиков? В чем Вы видите преимущества применения комбинации лизиноприла и индапамида?
– Да, на Российском рынке доступны фиксированные комбинации ИАПФ с диуретиками, однако подавляющее большинство из них в качестве мочегонного компонента (диуретика) включает в себя именно тиазидные диуретики, конкретно – гидрохлоротиазид, который потенциально способен негативно влиять на метаболический профиль и пуриновый обмен. Это во-первых. Во-вторых, индапамид в отличие от гидрохлоротиазида обладает органопротективными эффектами. Таким образом, стратегия одной таблетки в виде сочетания лизиноприла и индапамида (например, фиксированная комбинация Диротон® Плюс) позволяет обеспечить оптимальное сочетание выраженного антигипертензивного и органопротективного влияния без увеличения риска развития неблагоприятных побочных реакций, в том числе на углеводный, липидный и пуриновый обмены, что потенциально будет способствовать улучшению качества жизни пациента, увеличению ее продолжительности за счет снижения риска сердечно-сосудистых событий и смертности.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 154
Предыдущая статьяСахарный диабет: от истоков изучения до современности
Следующая статьяПротеинурия у женщин

Поделиться ссылкой на выделенное