Случай из практики

Участковый терапевт №03 2016 - Случай из практики

Номера страниц в выпуске:3
Для цитированияСкрыть список
Случай из практики. Участковый терапевт. 2016; 03: 3
Больная Н. 46 лет поступила в кардиоцентр с жалобами на жгучие и ноющие боли в области грудины, изжогу, отрыжку воздухом, тяжесть в эпигастрии. Боли в грудной клетке разной интенсивности, продолжительные (30–40 мин), возникали в состоянии покоя, чаще в горизонтальном положении тела, иррадиировали в шею, левую руку. Нитроглицерин четкого купирующего эффекта не оказывал. Облегчение наступало после отрыжки, при переходе в вертикальное положение, после нескольких глотков воды. При умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 3-й этаж) больная отмечала дискомфорт в прекордиальной области, одышку. Пациентку также беспокоило повышение артериального давления (АД) до 160/100 мм рт. ст. Из анамнеза: боли в грудной клетке беспокоят  около 10 лет. Вначале возникали редко – 1 раз в 2–3 мес. Ухудшение последние 2 года, когда боли участились до 1–2 раз в неделю. Пациентка самостоятельно принимала различные антацидные препараты. В течение 10 лет отмечает повышение АД. Регулярно принимала бисопролол, амлодипин, ацетилсалициловую кислоту, аторвастатин. Не курит. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена.
Объективный статус. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Рост 150 см, масса тела 88 кг. Грудная клетка правильной формы, частота дыхательных движений 16 в минуту. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 160/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно тоны сердца умеренно приглушены. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, пальпация в эпигастрии умеренно болезненна. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. 

Лабораторно-инструментальное обследование

Общеклинические анализы крови, мочи, флюорография органов грудной клетки не выявили отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови отмечался повышенный уровень холестерина – 6,2 ммоль/л, остальные показатели (общий белок, билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза) в норме. При регистрации ЭКГ в 12 отведениях выявлены умеренные диффузные неспецифические изменения сегмента ST–T. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС): пищевод равномерно перистальтирует, слизистая его умерено гиперемирована, отечна, кардия зияет, признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок содержит умеренное количество слизи, желчь, слизистая его в нижней трети значительно гиперемирована, отечна. Антрально-дуоденальный рефлюкс. Рефлюкс-эзофагит 2-й степени. Эхокардиография (ЭхоКГ): умеренные признаки атеросклероза аорты, дисфункция атриовентрикулярных клапанов, гемодинамически незначимая. Удовлетворительная систолическая и диастолическая функции миокарда левого желудочка в покое. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: диффузные изменения эхоструктуры печени. Мелкие конкременты в желчном пузыре. Повышение эхоплотности ткани поджелудочной железы. Тредмил-тест: достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений 142 в минуту, АД 180/90 мм рт. ст. Диагностически значимого смещения сегмента ST и нарушений ритма не выявлено. Тест отрицательный. Стресс-ЭхоКГ – проба отрицательная. На высоте нагрузки зон асинергии не выявлено. Суточное мониторирование ЭКГ: за время исследования дважды возникали боли в грудной клетке. При этом депрессии сегмента ST не зарегистрировано. Коронарная ангиография: ангиографических данных в пользу гемодинамически значимого стенотического поражения коронарных артерий не выявлено.

Комментарий

Атипичный по длительности и условиям возникновения болевой синдром в грудной клетке, удовлетворительная переносимость физических нагрузок, отрицательные показатели нагрузочных тестов и данные коронарной ангиографии позволили полностью исключить ангинозный характер болей, а особенности клинической картины и результаты ЭФГДС дали основание связать боли с гастро-эзофагеальным рефлюксом. Следует отметить, что в представленном случае прием нитроглицерина и антагонистов кальция явно нецелесообразен и даже вреден, так как эти препараты оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, что увеличивает количество и длительность рефлюксов. Коррекция медикаментозной терапии у данной пациентки, проведенная с учетом результатов исследований, а также назначение ингибиторов протонной помпы и прокинетиков привели к значительному улучшению ее самочувствия и исчезновению болей в груди.

По материалам журнала «Справочник поликлинического врача»

Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 154
Предыдущая статьяБоль в грудной клетке
Следующая статьяНа приеме – пациент с ИБС. Возможности эффективной помощи