Можно ли назначать b-адреноблокаторы при сахарном диабете?

Участковый терапевт №03 2017 - Можно ли назначать b-адреноблокаторы при сахарном диабете?

Номера страниц в выпуске:4-5
Для цитированияСкрыть список
Можно ли назначать b-адреноблокаторы при сахарном диабете?. Участковый терапевт. 2017; 03: 4-5
Около 415 млн людей во всем мире страдают сахарным диабетом (CД). Эта цифра быстро и постоянно растет и, согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2040 г. СД будут страдать 642 млн человек. Большинство больных – это пациенты с СД типа 2 (СД 2), характеризующимся инсулинорезистентностью и нарушением секреции инсулина. Увеличение заболеваемости СД, наблюдающееся в настоящее время, вызвано в основном увеличением диабета типа 2, что связано со старением населения, высокой распространенностью ожирения и малоподвижным образом жизни.


С увеличением заболеваемости СД растет и сердечно-сосудистая заболеваемость, для которой СД является одним из главных независимых факторов риска. Продолжительность жизни больных СД составляет лишь 2/3 по сравнению с остальной популяцией. Большинство пациентов с СД умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются наиболее распространенными осложнениями СД 2. Так, эти больные в 4 раза чаще страдают ишемической болезнью сердца, чем пациенты без диабета того же возраста, и в 2–3 раза больше подвержены инсультам.
Артериальная гипертония (АГ) при СД встречается в 2 раза чаще, чем в остальной популяции. Доказано, что как для мужчин, так и для женщин риск развития АГ тесно связан с исходным уровнем гликемии.
Общеизвестно, что полезные эффекты гипотензивной терапии у пациентов без СД распространяются и на популяцию больных СД. Исходя из данных ряда исследований, назначение b-адреноблокаторов (b-АБ) больным СД и АГ имеет патогенетическое обоснование. Так, К.Watanabe и соавт. продемонстрировали прямую тесную и сильную корреляционную взаимосвязь между инсулинорезистентностью и симпатической активностью.
Однако долгое время считалось, что b-АБ противопоказаны больным СД. Основными положениями для резкого ограничения использования этой группы препаратов были следующие:
• b-АБ оказывают негативное влияние на гликемический контроль;
• увеличивают риск гипогликемии;
• маскируют проявления гипогликемии;
• замедляют восстановление уровня глюкозы после гипогликемии;
• оказывают негативный эффект на липиды крови.
Перечисленные нежелательные явления, безусловно, присутствуют при назначении неселективных b-АБ (пропранолол), в то время как селективные b-АБ лишены данных побочных эффектов. Именно селективность b-АБ в отношении b1-адренорецепторов определяет низкую частоту побочных эффектов препаратов этой группы. К селективным 
b-АБ относятся, в частности, бисопролол, бетаксолол, атенолол и метопролол.
Важной находкой исследования UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) стало то, что селективный b1-АБ атенолол и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента каптоприл были одинаково эффективными – как для достижения гипотензивного эффекта, так и для снижения риска диабетических осложнений. Так, атенолол снижал артериальное давление в среднем до уровня 143/81 мм рт. ст., а каптоприл – до 144/83 мм рт. ст. При этом оба препарата были одинаково эффективными в снижении риска фатальных и нефатальных осложнений диабета, смерти, связанной с диабетом, сердечной недостаточности и прогрессирования ретинопатии.
Многоцентровое исследование Bezafibrate Infarction Prevention Study включало 2723 пациента с CД 2, из них 911 получали b-АБ. В течение 3 лет среди пациентов, получавших b-АБ, общая смертность уменьшилась на 44%, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний – на 42%. Многовариантный анализ показал, что b-АБ вносят независимый значительный вклад в улучшении выживаемости больных СД. Добавление ацетилсалициловой кислоты к антигипертензивной терапии дополнительно снижает сердечно-сосудистые осложнения на 15%, но с большим риском кровотечения. На фоне приема b-АБ выявлено высокодостоверное снижение летальности пациентов с СД – на 36% по сравнению с больными диабетом, не получавшими b-АБ.
Полагали также, что β-АБ увеличивают инсулинорезистентность, что связано с уменьшением секреции инсулина, опосредуемой через β2-рецепторы, и уменьшают периферический инсулинзависимый захват глюкозы. Однако селективные β1-АБ не оказывают клинически значимого влияния на обмен глюкозы.

В выборке из 2723 пациентов с СД и ишемической болезнью сердца в Bezafibrate Infarction Prevention Study пациенты, получавшие b-АБ, имели меньшую концентрацию глюкозы натощак при одинаковой гипогликемической терапии и меньшую смертность, чем пациенты, не принимавшие b-АБ. В исследовании UKPDS через 9 лет не было обнаружено разницы в уровне гликированного гемоглобина среди пациентов, принимавших каптоприл и атенолол. Селективный b1-АБ бисопролол не оказывал негативных эффектов ни на чувствительность к инсулину, ни на метаболизм глюкозы.
Ранее считалось, что b-АБ увеличивают риск гипогликемии. Исследование с участием более чем 13 тыс. пожилых пациентов с АГ не обнаружило статистически значимого изменения риска гипогликемии при использовании инсулина или сульфонилмочевины с любым классом гипотензивных препаратов по сравнению с пациентами, не получавшими гипотензивной терапии. Кроме того, риск серьезной гипогликемии среди пациентов, принимавших b-АБ, был ниже, чем среди других классов гипотензивных препаратов. Через 9 лет в исследовании UKPDS не обнаружено различий в количестве или выраженности эпизодов гипогликемии между группами, получавшими атенолол и каптоприл. Влияние высокоселективного b-АБ бисопролола на уровень глюкозы крови у больных сопутствующим СД 2 изучено, в частности, H.Janka и соавт. После 2 нед лечения бисопрололом оценивали концентрацию глюкозы крови спустя 2 ч после приема препарата или плацебо, при этом достоверных различий в изменении уровня глюкозы в группе бисопролола и плацебо не получено. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что на фоне лечения бисопрололом у больных СД не наблюдается гипогликемии и не требуется коррекции дозы пероральных антидиабетических средств.

Распространенной причиной отказа от назначения β-АБ пациентам с СД является мнение, что они могут маскировать симптомы гипогликемии. В самом деле существуют некоторые клинические подтверждения этого факта. Однако ряд исследований с участием пациентов с СД не выявил уменьшения выраженности симптомов гипогликемии при применении бисопролола, метопролола, пропранолола и атенолола.

Неселективные b-АБ могут замедлить возврат от вызванного инсулином понижения уровня глюкозы крови к норме и повысить артериальное давление в этот период. В отличие от них низкие дозы селективных b1-АБ не влияют на время возврата уровня глюкозы крови к норме у больных СД, получающих инсулин или пероральные гипогликемические препараты.
При CД часто встречается дислипидемия, и есть мнение, что она может усиливаться при назначении b-АБ. Неселективные b-АБ действительно повышают уровень липопротеидов очень низкой плотности и уменьшают концентрацию липопротеидов высокой плотности. Однако эти изменения выражены незначительно или полностью отсутствуют при применении селективных b-АБ. Данные литературы свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния на липидный спектр высокоселективного b-АБ бисопролола у пациентов, принимающих препарат в течение длительного времени.
Таким образом, мнение о противопоказаниях к применению b-АБ с гипотензивной целью у больных CД можно считать устаревшим. Применение селективных b1-АБ позволит снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность у больных СД, избегая при этом нежелательных влияний на уровень глюкозы и метаболизм липидов.

По материалам 
журнала «Consilium Medicum»



Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 320
Предыдущая статьяНовости
Следующая статьяВопросы питания при артериальной гипертензии