Витамин D и его активные метаболиты в терапии остеопороза

Участковый терапевт №03 2017 - Витамин D и его активные метаболиты в терапии остеопороза

Номера страниц в выпуске:10-11
Для цитированияСкрыть список
Витамин D и его активные метаболиты в терапии остеопороза. Участковый терапевт. 2017; 03: 10-11
Общее увеличение продолжительности жизни, отмечаемое по результатам анализа мировой статистики во всех странах, – огромное достижение цивилизации, совместная заслуга результативного здравоохранения и грамотной социальной политики. Число людей старше 50 лет в ближайшие годы будет прогрессивно увеличиваться, а их растущая социальная включенность обусловит стремление к активному и здоровому долголетию.
Однако увеличение продолжительности жизни и как следствие постарение населения связано с увеличением числа пациентов, страдающих остеопорозом (ОП), заболеванием, которое ставят в число приоритетных медико-социальных и медико-экономических проблем.
Хотя ОП встречается во всех возрастных группах, в ходе эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране в 1990-х годах, было установлено, что болеют ОП чаще в возрасте 50 лет и старше, а именно 30% женщин и 24% мужчин [1].
Как известно, ОП – системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, для которого характерны уменьшение костной массы и нарушение микроархитектоники костной ткани, а также снижение прочности кости и повышение риска возникновения переломов. Именно переломы, связанные с ОП, представляют огромную социальную и экономическую проблему, являются причиной низкого качества жизни больных, инвалидизации и преждевременной смерти. Всемирная организация здравоохранения рассматривает ОП как заболевание, которое можно не только своевременно распознать, но и предотвратить.
Не вызывает сомнений, что проживание в северных широтах, дефицит потребления продуктов, содержащих витамин D, возраст старше 65 лет, нарушение функции почек, ожирение и другие коморбидные состояния являются причиной гиповитаминоза D, который рассматривается как фактор развития ОП и повышения риска падений и переломов.

Нормы концентрации

Достаточное потребление витамина D должно обеспечивать его содержание в крови в диапазоне от 30 до 100 нг/мл (см. таблицу) [2].
рис 6-т1.jpg
Метаанализы демонстрируют в целом тот факт, что уровень витамина D менее 30 нг/мл и в ряде случаев менее 40 нг/мл приводит к нестабильному воспроизведению структуры костной ткани после переломов [3]. В отличие от нижней границы нормы ее верхняя граница вызывает гораздо больше споров. Имеющиеся данные клинических исследований показывают, что гиперкальциемия отмечается у единичных пациентов только при приближении уровня витамина D к значениям 180–200 нг/мл [4].

От витамина D к D-гормону

Биологической активностью обладает гидроксилированный в первом положении витамин D, или 1,25(ОН)2D3, или D-гормон. Неактивная форма витамина D образуется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей определенной длины волны (290–315 нм), кроме того, витамин D содержится в некоторых животных продуктах (яйца, печень, жирные молочные продукты). В печени происходит гидроксилирование витамина D в положении 25 с помощью фермента 25-гидроксилазы. Следующим этапом в почках витамин D гидроксилируется в положении 24 с образованием неактивного метаболита или в положении 1 с помощью фермента 1a-гидроксилаза, активность которого зависит от функции почек, с образованием активной формы витамина D, или D-гормона [5].

Фармакологическая коррекция дефицита D-гормона

Различают два основных типа дефицита D-гормона, или синдрома D-недостаточности. Первый из них обусловлен дефицитом/недостаточностью природной прогормональной формы витамина D3, из которой образуется активный метаболит 1a,25(ОН)2D3. Другой тип дефицита витамина D характеризуется снижением продукции D-гормона в почках [при этом типе дефицита может наблюдаться либо нормальный, либо слегка повышенный уровень 25(ОН)D в сыворотке крови] или снижением его рецепции в тканях (резистентность к гормону), что рассматривается как функция возраста у женщин в периоде постменопаузы [6].
Снижение почечной продукции 1a,25(ОН)2D3 нередко наблюдается при ОП, заболеваниях почек, у женщин старше 65 лет, при дефиците половых гормонов, гипофосфатемической остеомаляции опухолевого генеза, гипопаратиреозе, сахарном диабете, приеме глюкокортикоидных препаратов. Развитие резистентности к 1a,25(ОН)2D3 обусловлено, как полагают, снижением числа рецепторов к витамину D в тканях-мишенях, таких как кишечник, почки и скелетные мышцы [7].
По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на две группы: нативные и активные. Нативные витамины D2 и D3 всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника, поступая в составе хиломикронов в его лимфатическую систему, печень и далее в кровеносное русло [6].

Что является эффективным: добавка витамина D или активные метаболиты витамина D?

Учитывая, что применение препаратов нативного витамина D и его аналогов при лечении ОП довольно продолжительно, большое внимание уделяется именно хорошей переносимости и безопасности данных лекарственных средств. При индивидуальном подборе доз препаратов витамина D на основе оценки уровня кальция в плазме крови риск развития побочных эффектов минимален. Тем не менее при применении активных метаболитов витамина D примерно у 2–4% пациентов возможно развитие ряда побочных эффектов, например гиперкальциемии, что связано с одним из основных механизмов их действия – усилением кишечной абсорбции кальция и фосфора. При индивидуально подобранной дозе указанные побочные эффекты наблюдаются достаточно редко [8].
Одним из значимых отличий активных метаболитов витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) от его нативной формы является отсутствие II этапа активации витамина D3 – 1a-гидроксилирования в почках. Известно, что после 40 лет скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается на 1% ежегодно, следовательно, отсутствие почечного метаболизма может быть особенно важно для терапии пациентов старше 45 лет, а также для тех, кто страдает различными хроническими заболеваниями почек [7].
Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) широко используются как в моно-, так и в комбинированной терапии ОП в сочетании с другими антирезорбтивными препаратами, поскольку не только тормозят потерю костной массы, но и снижают интенсивность боли в костях, риск развития переломов. Показаниями к применению активных метаболитов витамина D являются: остеопороз (в том числе постменопаузальный, сенильный, стероидный и др.), остеодистрофия при хронической почечной недостаточности, гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз, витамин D-резистентный рахит и остеомаляция [9].
В ряде исследований активные метаболиты витамина D продемонстрировали лучшую эффективность по сравнению с нативным витамином D для снижения риска падений у пациентов с ОП, особенно при снижении СКФ, при компенсации дефицита 25(ОН)D у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и диабетической нефропатией [8].
Назначая препараты нативного витамина D в возрасте 45 лет и старше, а также на фоне коморбидных состояний или сопутствующей терапии лекарственными средствами, влияющими на эффективность витамина D, следует учитывать, что возможно нарушение его метаболизма в почках, в том числе вследствие нарушения их фильтрационной способности. При этом активные метаболиты витамина D, такие как альфакальцидол, имеют преимущества по сравнению с нативными формами, так как для превращения в активную форму (D-гормон) нуждаются только в одном этапе гидроксилирования в печени и не зависят от снижения СКФ [7, 10]. Широкому применению кальцитриола в клинической практике мешает высокий риск развития гиперкальциемии (до 40%) [11]. Препарат связывается с рецепторами 1,25(ОН)2D3 в кишечнике сразу после приема, происходит быстрая абсорбция кальция, а, следовательно, повышается риск острой гиперкальциемии. Применение альфакальцидола сопровождается меньшим числом побочных эффектов в виде гиперкальциемии и гиперкальциурии. В отличие от кальцитриола после поступления в организм он не оказывает немедленного эффекта на всасывание кальция в кишечнике, его действие осуществляется после этапа гидроксилирования в печени [11]. Средняя терапевтическая доза альфакальцидола у пациентов с нормальными показателями фосфорно-кальциевого обмена составляет 0,5–1 мкг/сут, препарат может быть назначен 1 раз в день [8].
Таким образом, препараты активных метаболитов витамина D оказывают лечебный эффект при разных типах и формах ОП, снижают риск падений, могут применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоретическими средствами (например, с бисфосфонатами, средствами заместительной гормональной терапии) и солями кальция. Благодаря активной форме и как следствие отсутствию почечного метаболизма альфакальцидол демонстрирует большую клиническую эффективность по сравнению с нативным витамином D в лечении ОП при схожем профиле безопасности [8].

По материалам журнала 
«Consilium Medicum»


Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 87
Предыдущая статьяПомощь при различных видах боли
Следующая статьяОтравление грибами