Неалкогольная жировая болезнь печени как парадигма полиморбидности

Участковый терапевт №03 2019 - Неалкогольная жировая болезнь печени как парадигма полиморбидности

Номера страниц в выпуске:12-13
Для цитированияСкрыть список
Неалкогольная жировая болезнь печени как парадигма полиморбидности. Участковый терапевт. 2019; 03: 12-13

Особенности ведения пациентов при полиморбидности

Screenshot_15.pngПрезидент Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР), доктор медицинских наук, профессор Леонид ­Борисович Лазебник отметил, что полиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного больного) – одна из важных проблем клинической практики. 
В понятие полиморбидность входит мультиморбидность, термин, отражающий множественные заболевания, не связанные между собой патогенетическими механизмами, и коморбидность, т.е. наличие множественных заболеваний, связанных единым патогенетическим механизмом. 
С точки зрения полиморбидности можно рассматривать и неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), которая часто сочетается с ожирением, сахарным диабетом (СД), кардиоваскулярной патологией, хронической болезнью почек и др. Таким образом, необходим междисциплинарный и многофакторный подход к проблеме НАЖБП.
Профессор Л.Б. Лазебник особо отметил, что полиморбидность напрямую связана с таким явлением, как полипрагмазия, что приводит к резкому возрастанию вероятности развития системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Нежелательные побочные эффекты, дающие новую клиническую симптоматику, далеко не всегда принимаются врачами во внимание. Кроме того, нежелательные побочные эффекты расцениваются как проявление одного из факторов полиморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов.
Таким образом, фармакотерапия может быть как рациональной, так и нерациональной, при этом в первом случае речь идет о нескольких вариантах:
• обоснованная политерапия – необходимость и/или возможность одновременного применения нескольких лекарственных препаратов или форм (в том числе и рациональных комбинаций);
• многоцелевая монотерапия – использование системного воздействия лекарственных веществ для эффективного лечения нескольких синхронно протекающих заболеваний.
Рациональная фармакотерапия показывает компетентность врача и способна повышать комплаентность пациента. 
Одним из препаратов рациональной фармакотерапии может считаться таурин – условно незаменимая аминокислота с многофакторным действием. Показано, что с дефицитом таурина в организме ассоциированы такие заболевания и состояния, как СД, диабетическая стопа, ретинопатия при СД, ожирение, НАЖБП, фиброз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, рак груди и эндометрия, ишемическая болезнь сердца, гиперхолестеринемия. Леонид Борисович рассказал о физиологическом значении таурина. Так, таурин представляет собой регулятор ионного транспорта, внутриклеточного Ca2+, оказывает противовоспалительное и антипролиферативное действия. 
В заключение профессор Л.Б. Лазебник привел примеры интереса к изучению таурина во всем мире. Так, каждые 2 года, начиная с 1975 г., проходят международные конгрессы по таурину, инициаторами которых являются ученые Японии, США и других стран.

Ожирение и НАЖБП – две стороны одной медали

Screenshot_16.pngЗаведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», доктор медицинских наук, профессор Ашот Мусаелович Мкртумян напомнил, что в 2017 г. вышли в свет Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов, в которых ожирение оценивается как хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание. 
Ашот Мусаелович отметил, что немало заболеваний и состояний обусловлены ожирением. Жировая ткань представляет собой активный эндокринный орган. Висцеральное ожирение ассоциировано с гипертрофией адипоцитов и эктопическим накоплением жира. При ожирении отмечается повышение уровня свободных жирных кислот, снижение адипонектина, развитие эндотелиальной дисфункции, отсутствие метаболической гибкости и избыток бактериальной пролиферации в кишечнике. Все это приводит к развитию таких заболеваний, как артериальная гипертензия, СД 2-го типа (СД 2), атеросклероз, НАЖБП, обструктивное апноэ во сне, синдром поликистозных яичников. Но остановимся на НАЖБП. 
НАЖБП существует в диапазоне от простого стеатоза (75–100% пациентов) до стеатогепатита (18,5–26%), который характеризуется гепатоцеллюлярным повреждением. Следует отметить, что не каждый пациент с неалкогольным стеатогепатитом прогрессирует до фиброза с развитием в итоге цирроза печени. В связи с этим основной целью является выявление той группы пациентов, у которых неалкогольный стеатогепатит в виде фиброза прогрессирует до цирроза печени (9–10% случаев).
Профессор А.М. Мкртумян отметил, что ожирение влияет на риск развития стеатоза. В одном из исследований, включившем 11 043 пациента, было показано, что пациенты с ожирением имеют риск развития стеатоза выше, чем лица с НАЖБП без ожирения. Такая же картина наблюдалась и в отношении фиброза печени. Кроме того, было показано, что пациенты с ожирением имеют более высокий риск развития СД и метаболического синдрома по сравнению с лицами, имеющими НАЖБП без ожирения.
В заключение своего доклада профессор А.М. Мкртумян обратил внимание на роль таурина в патогенезе ожирения. Так, таурин влияет на преобразование преадипоцитов в адипоциты, значительно повышает уровень адипонектина в плазме, непосредственно влияет на липидный обмен в белой жировой ткани, способствует снижению маркеров воспаления при ожирении. Кроме того, таурин оказывает анорексигенное действие.

Сахарный диабет и НАЖБП: мишени метаболического тандема

Screenshot_17.pngЗаведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО ­РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Аметов рассказал, что наличие СД 2 увеличивает риск развития НАЖБП, а наличие у пациента СД 2 и НАЖБП увеличивает риск развития более тяжелого поражения печени. НАЖБП повышает риск развития СД 2 и может значимо ухудшать контроль метаболических показателей у пациентов с СД 2. Ухудшение гликемического контроля («глюкозотоксичность») у пациентов с НАЖБП достоверно коррелирует с выраженностью фиброза печени. Кроме того, НАЖБП способствует росту сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2. НАЖБП у пациентов с СД 2 тесно связана и с увеличением распространенности персистирующей или постоянной фибрилляции предсердий независимо от других клинических факторов риска.
Есть данные, что в развитии практически всех осложнений СД играет роль дефицит таурина, вызывающий нарушение обмена веществ. Таурин участвует в гомеостазе глюкозы посредством двух механизмов: влияет на секрецию b-клеточного инсулина и вмешивается в сигнальный путь инсулина и пострецепторные реакции. Профессор А.С. Аметов привел результаты рандомизированного исследования по оценке влияния уровня таурина на изменение инсулинорезистентности по индексу HOMA-IR, проведенного в США и Германии. Было показано, что таурин улучшает чувствительность к инсулину, оказывая модифицирующее действие на генетическую предрасположенность к СД у пациентов с избыточной массой тела/ожирением на фоне диеты.
Профессор А.С. Аметов обратил внимание на действие таурина в отношении островков Лангерганса: восстановление GLUT2, увеличение нейрогенина 3, улучшение морфологии a-, b-, s-клеток, поддержание в норме секреторных функций. Кроме того, таурин оказывает гипогликемическое действие посредством улучшения чувствительности к инсулину, стимуляции секреции инсулина, подавления секреции цитокинов, связанных с диабетом, антиоксидантного действия.

Патогенетические аспекты в диагностике и лечении НАЖБП

Screenshot_18.pngВедущий научный сотрудник научного отдела эндокринных и метаболических заболеваний ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова», доктор медицинских наук, профессор Лариса ­Арсентьевна Звенигородская напомнила, что причинно-следственная связь НАЖБП и СД 2 давно является предметом многочисленных обсуждений среди эндокринологов и гастроэнтерологов. Однако не вызывает сомнения целесообразность скрининга, который должен проводиться пациентам с инсулинорезистентностью и/или метаболическими факторами риска (ожирение или метаболический синдром), а также пациентам со стабильной гиперферментемией, потому что НАЖБП является основной причиной повышенного содержания ферментов печени. У лиц с выявленным стеатозом должны быть исключены вторичные причины НАЖБП, в том числе проведена тщательная оценка потребления алкоголя. Другие хронические заболевания печени, которые могут ассоциироваться с НАЖБП, должны быть идентифицированы. Присутствие коморбидной патологии печени ухудшает «печеночный» прогноз пациентов.
В прогрессировании НАЖБП и развитии фиброза печени участвуют различные факторы роста, стимулирующие хроническое воспаление и фиброгенез за счет усиления образования коллагена и соединительной ткани в печени. Среди таких факторов выделяют трансформирующий фактор роста-b, инсулиноподобный фактор роста 1, тромбоцитарный фактор роста. Немаловажное значение в формировании НАЖБП имеют и гены, участвующие в метаболизме глюкозы и липидов. Особую роль в патогенезе НАЖБП играет метаболизм желчных кислот, снижение синтеза и нарушение транспорта которых связаны с повреждением мембран гепатоцитов, ингибированием ферментных систем и воспалением. Следует отметить, что при СД 2 и инсулинорезистентности нарушается эндокринная функция желчных кислот, уменьшается их абсорбция, что увеличивает жировую инфильтрацию печени.
При наличии биомаркеров стеатоза и результатов ультразвукового исследования, подтверждающих наличие стеатоза, пациента следует наблюдать в течение 2 лет. При повышении уровня ферментов и развитии синдрома цитолиза пациенты подлежат ежегодному обследованию с определением маркеров фиброза. При выявлении активности печеночных ферментов и прогрессировании фиброза пациента следует направить к гепатологу для более детального обследования с целью подтверждения или исключения НАЖБП. В настоящее время широко используются неинвазивные методы диагностики печени, но «золотым стандартом» диагностики НАЖБП остается пункционная биопсия печени. У больных СД 2 и НАЖБП на фоне воспалительной инфильтрации отмечается пролиферация дуктул, что является ранним диагностическим маркером поражения билиарного тракта у больных НАЖБП.
Как отметила Лариса Арсентьевна, необходимым условием эффективного лечения НАЖБП является восстановление энтерогепатической циркуляции желчных кислот, т.е. нормализация синтеза желчи в печени и адекватное поступление ее в кишечник. Было отмечено, что таурин принимает участие в желчевыведении. Так, дефицит таурина в печени ассоциируется с нарушением выделения желчи, образованием камней, нарушением обмена холестерина и липидов. Показано, что при диффузных заболеваниях печени таурин повышает кровоток, улучшает микроциркуляцию и снижает выраженность цитолиза.

Дифференцированное назначение цитопротекторов при НАЖБП у полиморбидного пациента

Screenshot_19.pngДоктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней ФГБОУ ВО ВолгГМУ Светлана Владимировна Туркина рассказала, что согласно рекомендациям по ведению больных НАЖБП, сегодня доступно большое число медикаментозных средств: антиоксидантов, цитопротекторов и липидснижающих препаратов. Однако до сих пор продолжается поиск препаратов, хорошо работающих именно у коморбидных пациентов. Идеальным гепатопротектором может считаться таурин, поскольку он включает в себя эффекты, свойственные антиоксидантам, гепатопротекторам, влияющие на жировой, углеводный обмен и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Светлана Владимировна остановилась на механизме гепатопротекторного действия таурина при хроническом повреждении и циррозе печени. Так, таурин является ингибитором звездчатых клеток, играющих большую роль в фиброобразовании в печени. Конъюгирующие и антиоксидантные свойства этой аминокислоты оказывают защитное действие от токсичных желчных кислот, накапливающихся в печени. Также было уделено внимание и гепатопротекторному действию таурина при остром повреждении печени. Показано, что таурин является ингибитором CYP2E1, а его антиоксидантные свойства играют защитную роль, поскольку эта аминокислота эффективно предотвращает перекисное окисление липидов и истощение пула печеночного глутатиона.
Профессор С.В. Туркина представила результаты исследований эффективности таурина у коморбидных пациентов с НАЖБП. Так, в одном из них прием таурина (препарата ­Дибикор®) пациентами с НАЖБП, СД и хронической сердечной недостаточностью в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 4 мес снизил индекс фиброза печени (NFS) на 29,5%. Уровень коллагена 4-го типа на фоне приема таурина снизился на 29,1%, причем этот результат был значительно более выражен, чем в группе контроля. Назначение препрата ­Дибикор пациентам с НАЖБП и ожирением в той же дозе в течение 6 мес привело к снижению индекса NFS на 7,5%, уровня коллагена 4-го типа – на 33,8%
Исследование, которое проводилось у лиц с ожирением, показало снижение индекса висцерального ожирения (VAI) на 12% в группе пациентов, которые получали Дибикор® в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес, по сравнению с контрольной группой, где VAI, наоборот, увеличился на 1,7%.
Профессор С.В. Туркина особо отметила, что нередко коморбидные пациенты имеют и поражение почек. Таурин показал свою нефропротективную способность. Так, при назначении таурина пациентам с НАЖБП и ожирением отмечено увеличение скорости клубочковой фильтрации на 8,2%, что значительно превосходило этот показатель в группе контроля. Кроме того, в ряде исследований показано, что через 16 нед лечения таурин снижает жесткость сосудистой стенки, что свидетельствует об улучшении эндотелиальной функции.


Таким образом, физиологическая роль таурина, а также результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что таурин показан для коррекции метаболических нарушений и органопротекции в комплексной терапии коморбидных пациентов.

По материалам симпозиума «Неалкогольная жировая болезнь печени как парадигма полиморбидности» в рамках 21-го международного медицинского Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2019» (Санкт-Петербург).
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 51
Предыдущая статьяДифференциальный ряд наиболее частых причин плеврального выпота
Следующая статьяДиагностика инфекции Helicobacter pylori

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир