Атеросклероз: история изучения

Участковый терапевт №04 2016 - Атеросклероз: история изучения

Номера страниц в выпуске:11
Для цитированияСкрыть список
Атеросклероз: история изучения. Участковый терапевт. 2016; 04: 11
Целая плеяда замечательных ученых внесла значительный вклад в изучение атеросклероза. Среди зарубежных исследователей это австрийский патолог К.Рокитанский и немецкий патоморфолог Р.Вирхов. К.Рокитанский объяснял образование артериосклероза осаждением на стенках артерий фибрина как результат дискразии крови. Р.Вирхов выдвинул гипотезу о воспалительном происхождении атеросклероза, описав его как «хронический деформирующий эндартериит» (1856 г.).

В1965 г. выходит монография Александра Леонидовича Мясникова «Гипертоническая болезнь и атеросклероз», обобщающая новые данные, полученные его учениками. А.Л.Мясников предпочитал мнение К.Рокитанского, считая, что он предвосхитил современное понимание роли отложения в стенке артерий компонентов крови (теперь это липопротеины) в генезе атеросклероза, и в то же время он с известной долей скепсиса относился к теории Р.Вирхова. Александр Леонидович писал по этому поводу в своей знаменитой монографии:  «Воспалительная теория артериосклероза не находит места в современных представлениях о сущности болезни. Воспалительные изменения в артериях полностью выделены из группы артериосклероза вообще и атеросклероза в частности... Правда, – писал он далее, – идея о первичных нарушениях структуры стенок артерий как основе развития артериосклероза, которая являлась одним из элементов теории «нутритивного раздражения» и «дегенерации» сосудистых стенок по Вирхову, сохраняет и до настоящего времени некоторый интерес, хотя и в новой интерпретации».
А.Л.Мясников считал, что большое значение в создании теории развития атеросклероза принадлежит экспериментальным исследованиям петербургских ученых и в первую очередь Н.Н.Аничкова и С.С.Халатова, которые в 1912 г. в эксперименте на кроликах не только сумели воспроизвести атеросклероз, близкий по своим морфологическим характеристикам атеросклерозу человека, но и объяснили причину этого явления отложением холестерина в стенке артерий.
Подчеркивая значение, которое сыграла теория Аничкова–Халатова для клиницистов, А.Л.Мясников писал: «Модель послужила для клиницистов базой для поисков предупредительных и терапевтических средств в отношении атеросклероза». Вместе с тем А.Л.Мясников, являясь клиницистом, совершенно справедливо считал, что проблему атеросклероза нельзя сводить только к его роли в развитии гиперхолестеринемии и нарушений липидного обмена. Его колоссальный клинический опыт, глубокая наблюдательность позволили разработать и предложить уникальную классификацию атеросклероза, которую следует считать, несомненно, лучшей клинической классификацией этого заболевания. Она была принята в 1958 г. на XIV Всесоюзном съезде терапевтов, и в ней нашли отражение этиологические, патологоанатомические, патофизиологические и клинические критерии атеросклероза.

Классификация атеросклероза, предложенная А.Л.Мясниковым

1. Артериосклероз (болезнь Маршанда–Аничкова).
2. Кальциноз артерий (болезнь Менкеберга).
3. Артериолосклероз (гиалиноз, артериолонекроз).
4. Возрастное уплотнение артерий.
5. Хронические артерииты (инфекционные, аллергические) с исходом в склероз.
В отличие от понятий сегодняшнего времени А.Л.Мясников считал, что более правильно заболевание артерий следует обозначать термином не «атеросклероз», а «артериосклероз», в котором выделяются различные варианты этого заболевания.
Собственно артериосклероз (болезнь Маршанда–Аничкова) – процесс, который сопровождается отложением холестерина, его эфиров в том или ином отделе артериального русла, чаще всего в коронарных или мозговых артериях с образованием атеросклеротических бляшек, что ведет к нарастающему сужению просвета артерии.
Кальциноз артерий (болезнь Менкеберга) характеризуется отложением кальция в мелких и средних артериях мышечного типа, но его следует отличать от вторичного кальциноза, который проявляется у более пожилых больных и характеризуется отложением кальция в липидных бляшках более крупных артерий мышечно-эластического типа. Следует отметить, что сегодня это заболевание диагностируется крайне редко и чаще обнаруживается при патологоанатомическом исследовании.
Артериолосклероз (по А.Л.Мясникову) «поражает мелкие артерии некоторых внутренних органов, особенно почек, поджелудочной железы, селезенки, а также головного мозга; он является исходом двух тесно связанных между собой патологических состояний – гиалиноза артериол и артериолонекроза. Встречается как проявление поздней стадии гипертонических состояний». С сожалением приходится констатировать, что этому важному аспекту патологии сосудистого русла в настоящее время практически не уделяется внимания в повседневной практике.
Возрастные изменения артериального русла проявляются расширением просвета сосуда, его удлинением и извитостью. А.Л.Мясников писал: «Степень и характер возрастных изменений в различных сосудистых областях варьируют. Раньше и сильнее они выражаются в местах разветвления артерий и в центральных отделах, уменьшаясь к периферии». Наряду с этим Александр Леонидович подчеркивал очень важный момент в отношении того, что «возрастная перестройка сосудистых стенок касается всех трех оболочек артерии» и начинается уже с 10-летнего возраста, характеризуясь постепенным изменением мышечно-эластического слоя, который постепенно меняет свое строение за счет развития грубых преколлагеновых волокон, а «к 50–60 годам вся интима (коронарных артерий) состоит из резко выраженного гиперпластического эластического и узкого соединительнотканного слоев. Эти изменения раньше возникают в начальных отделах главных стволов, а с возрастом распространяются в дистальном направлении».
Наконец, хронические артерииты инфекционной и аллергической природы, ведущие к изменениям артерий с исходом в склероз, совершенно справедливо выделены А.Л.Мясниковым в отдельную форму, существенно отличающуюся от артериосклероза как по этиологическим, так и морфологическим и клиническим проявлениям.

Классификация атеросклероза (патогенетические аспекты)

Второй раздел классификации охватывает патогенетические особенности атеросклероза.
1. Гемодинамическая форма (артериальная гипертония, ангиоспазмы, сосудистый невроз).
2. Метаболические формы (нарушения обмена холестерина, конституциональные, наследственные, алиментарные факторы, ожирение, эндокринные заболевания).
3. Смешанные формы атеросклероза.
А.Л.Мясников писал: «Можно различать в происхождении атеросклероза в каждом конкретном случае преобладающую роль определенных факторов, оценка которых может иметь значение как для понимания течения и развития болезни, так и для разработки лечебно-профилактических мер».

Классификация атеросклероза по локализации
1. Атеросклероз коронарных артерий.
2. Атеросклероз аорты.
3. Мозговая форма атеросклероза.
4. Почечная форма.
5. Мезентериальная форма.
6. Атеросклероз периферических артерий.
7. Атеросклероз легочной артерии.
8. Сочетанные формы (атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов).
Для каждой локализации атеросклероза характерна определенная клиническая картина. Однако А.Л.Мясников с позиции терапевта подчеркивал наибольшую важность локализации атеросклероза в коронарных артериях. Что же касается других локализаций атеросклеротических повреждений, то он отмечал, что они требуют более совершенной диагностики, так как все еще диагностируются либо путем исключения, либо по предположительным догадкам, либо на основании поздних проявлений. Сегодня картина изменилась радикальным образом, и топическая диагностика атеросклероза не является в подавляющем большинстве случаев проблемой.

Классификация атеросклероза  (периоды и стадии)

Наиболее важным для клиницистов А.Л.Мясников считал четвертый раздел классификации, который освещал «самые важные вопросы», а именно:
1) оценку стадии развития патологического процесса;
2) оценку степени или характера поражения тех органов, которые васкуляризируются атеросклеротически измененными артериями.

Таким образом, были выделены периоды и стадии атеросклероза:
1. Начальный период (доклинический, пресклероз, обратимая стадия).
2. Период клинических проявлений:
а) ишемическая стадия;
б) некротическая стадия;
в) фиброзная (цирротическая) стадия:
• фаза прогрессирования атеросклероза;
• фаза стабилизации атеросклероза;
• фаза регрессирования атеросклероза.
Этот клинический аспект классификации представляется удивительно органичным и логически построенным, и клиницисты старшего поколения, пользуясь этой классификацией, обычно не испытывали затруднений в постановке и формулировании диагноза.
Таким образом, применение классификации атеросклероза, предложенной А.Л.Мясниковым, давало возможность врачам получить полное (многогранное) представление о том, с какой формой атеросклероза они сталкиваются, где он преимущественно локализуется, на какой стадии развития находится процесс. Можно смело утверждать, что эта классификация (или ее основные элементы) не потеряла своего значения и в настоящее время.
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 319
Предыдущая статьяГоловная боль напряжения в общетерапевтической практике
Следующая статьяРентгенология для практикующего врача: симптом контура