Боль в спине: механизмы формирования синдрома и подходы к терапии

Участковый терапевт №04 2016 - Боль в спине: механизмы формирования синдрома и подходы к терапии

Номера страниц в выпуске:3
Для цитированияСкрыть список
Боль в спине: механизмы формирования синдрома и подходы к терапии. Участковый терапевт. 2016; 04: 3
рис 3-1.jpgКаждый пятый человек трудоспособного возраста страдает от боли. По данным ВОЗ, болевые синдромы являются одной из ведущих причин (от 11,3 до 40%) обращений к врачу. Часто к терапевту обращаются пациенты, которые страдают от боли в спине. Об этой проблеме и возможностях борьбы с нею мы поговорили с заведующей кафедрой факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доктором медицинских наук, профессором Надеждой Александровной Шостак.

– Надежда Александровна, мы все хорошо понимаем, что боль – важнейшая реакция на повреждающие факторы, она обеспечивает выживаемость живого организма в окружающей среде, однако боль играет положительную роль только до того момента, пока она предупреждает о нарушении целостности организма. Где именно проходит грань между физиологической болью и патологическим ее вариантом?
– Патологическая боль утрачивает адаптивный характер и является причиной развития комплекса патологических нарушений в организме. Патологическая боль часто приобретает значение подлинной болезни. Она может возникать при различной соматической патологии и патологии самой нервной системы. Основой патогенеза развития патологической боли является дисбаланс ноци- и антиноцицептивной систем. В нервной системе образуются скопления гиперактивных нейронов, являющихся генераторами патологически усиленного возбуждения.

– Различают несколько вариантов боли: ноцицептивная, нейропатическая, даже психогенная. Какие варианты боли чаще встречаются в клинике?
– В клинической практике чаще встречаются сочетанные формы болевых синдромов.

– При каких заболеваниях наблюдаются сочетанные формы боли?
– Примером сочетанной формы болевых синдромов является боль в спине (БС). Известно, что спина – многокомпонентная анатомическая структура и любой ее элемент может выступать источником боли. Хотя в подавляющем большинстве случаев болевой синдром в спине носит ноцицептивный характер и обусловлен мышечно-скелетными нарушениями, существует ряд причин (дискогенные болевые синдромы, спондилез и артроз фасеточных суставов, травмы позвоночника (в т. ч. при остеопорозе), стеноз позвоночного канала и т. д.), обусловливающих присоединение и невропатического компонента боли. Ряд исследований свидетельствует о наличии преимущественно ноцицептивного, нейропатического или дисфункционального варианта хронической БС, что в последующем может влиять на выбор лечебной тактики.

– Надежда Александровна, каковы подходы к лечению боли в спине?
– Подход к лечению БС формируется на основании современных представлений об этиопатогенетических механизмах ее развития, а также с учетом варианта течения болевого синдрома. При остром болевом синдроме следует ожидать уменьшения боли в течение 2 нед. В ряде контролируемых исследований показано, что постельный режим не только не ускоряет восстановление, но, наоборот, может способствовать трансформации острого болевого синдрома в хронический. Поэтому при умеренной боли необходимости в постельном режиме нет, а при интенсивной боли его следует максимально ограничить (до 1–3 дней). Однако специальные физические упражнения в остром периоде заболевания не показаны.
Учитывая, что при дегенеративных процессах в структурах позвоночника развивается асептическое воспаление, в программу лечения должны включаться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Воздействие на мышечный компонент предполагает использование миорелаксантов, устраняющих мышечный спазм. Важной составляющей является локальная терапия с использованием НПВП-содержащих гелей и мазей. Схему лечения хронического болевого синдрома (наряду с НПВП и миорелаксантами при обострении) дополняют применением антидепрессантов, слабых опиоидов (трамадол), препаратами капсаицина (локально – 3 нед). Из физиотерапевтических методов лечения активно используются чрескожная электронейростимуляция и нейрорефлексотерапия. Особое место занимает использование обучающих поведенческих программ в сочетании с психосоциальной коррекцией, комплекс специальных физических упражнений.

– Надежда Александровна, хорошо известно, что основу нейропротективной терапии при радикулопатиях составляют витамины группы В. Как эти витамины работают?
– Доказано, что витамины группы В, а именно тиамин (В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (В12), обладают нейротропными регенераторными свойствами. Витамин B1 участвует в проведении нервных импульсов, обеспечивает аксональный транспорт, определяет регенерацию нервной ткани. Пиридоксин способствует нормализации белкового обмена, увеличивает запасы внутриклеточного магния, участвующего в энергетических процессах и нервной деятельности. Цианокобаламин (метилкобаламин – активный метаболит витамина В12) принимает участие в восстановлении структуры миелиновой оболочки. В экспериментальной модели акриламид-индуцированной нейропатии у животных было обнаружено, что сверхвысокая доза метилкобаламина стимулирует регенерацию нерва путем повышения транскрипции гена.
Наряду с описанными эффектами тиамину, пиридоксину и цианокобаламину свойственно антиноцицептивное действие.

– И как же витамины группы B влияют на боль?
– Возможными мишенями выступают болевые рецепторы и натриевые каналы поврежденных мембран чувствительных волокон. Учитывая наличие асептического воспаления при БС, применение витаминов группы В в комбинации с НПВП можно считать патогенетически обоснованным. Анальгетическое действие витамина В6 обусловлено его влиянием на обмен катехоламинов. В экспериментах на животных доказано подавление ноцицептивной реакции нейронов заднего рога спинного мозга и активности нейронов в таламусе витаминами группы В. На самцах крыс было показано анальгезирующее действие смеси витаминов – пиридоксина, тиамина и цианокобаламина – в отношении боли, индуцированной нагревом, сдавлением и химическими агентами. Тиамин проявлял активность при адъювант-индуцированном артрите, цианокобаламин – при воспалении, индуцированном введением каррагенина; пиридоксин демонстрировал антиноцицептивное действие в моделях теплового болевого раздражения и подавлял ноцицептивную активность нейронов таламуса.

– Надежда Александровна, целесообразно ли комбинированное применение витаминов группы В?
– Конечно, целесообразно, так как при совместном введении витаминов группы B возникает эффект синергизма, обеспечивающий усиление терапевтического действия тиамина, пиридоксина и цианокобаламина. Клинический опыт демонстрирует высокую эффективность и безопасность использования комбинации витаминов группы В при нейропатиях, невралгиях, а также при БС, обусловленной как мышечно-связочной дисфункцией, так и в сочетании с нейропатическим компонентом. Так, R.Marcolongo и A.Fioravante наблюдали значительное уменьшение боли и повышение трудоспособности у пациентов с люмбоишиалгией, получавших комбинацию витаминов группы В. По данным Destito и соавт., которые были опубликованы почти 30 лет назад, через 10 дней применения комплекса витаминов группы В наблюдалось статистически значимое уменьшение боли и улучшение функционального статуса у пациентов, страдающих БС, причем первые признаки улучшения наблюдались уже через 3 дня от начала лечения.
– Существует ли препарат, который сочетает в себе перечисленные Вами витамины группы B?
– Да, в качестве примера инъекционного нейротропного комплекса можно привести препарат Нейробион, который содержит сбалансированную комбинацию нейротропных витаминов в адекватно высоких лечебных дозах. Парентеральное применение комплекса, в который входят тиамин, пиридоксин и цианокобаламин, эффективно купирует болевые ощущения, нормализует рефлекторные реакции, восстанавливает нарушенную чувствительность.

– А как назначается Нейробион?
– В случаях выраженного болевого синдрома лечение целесообразно начинать с внутримышечного введения (глубокие инъекции в ягодичную мышцу) по 3 мл (1 ампула) 1 раз в сутки ежедневно. После уменьшения симптомов или в случае болевого синдрома умеренной интенсивности препарат вводят по 3 мл 2–3 раза в неделю в течение 2–3 нед. В качестве поддерживающей терапии и для профилактики рецидива рекомендуется прием препарата Нейробион в форме таблеток.

– Надежда Александровна, спасибо Вам за интервью!
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 318
Предыдущая статьяНовости
Следующая статьяПациент с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией