Пациент с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией

Участковый терапевт №04 2016 - Пациент с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией

Номера страниц в выпуске:4
Для цитированияСкрыть список
Пациент с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией. Участковый терапевт. 2016; 04: 4
Артерильная гипертензия (АГ) имеет значительное распространение среди пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Наблюдение и лечение таких пациентов имеет свои особенности – оно должно быть особенно тщательным и продуманным в связи с тем, что ХОБЛ значительно увеличивает риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность смертельного исхода. К слову, у пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ на каждые 10% снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) риск сердечно-сосудистой смерти возрастает на 28%, других событий – на 20%. 

Статистика  и анализ данных

рис 4-1.jpgНесмотря на то, что появление АГ у большинства пациентов предшествует становлению ХОБЛ, по мере усиления бронхообструктивного синдрома отмечается нарастание цифр артериального давления (АД), что свидетельствует о том, что бронхиальная обструкция способствует увеличению АГ. Наличие у больных ХОБЛ в сочетании с АГ увеличивает общий сердечно-сосудистый риск. Пациенты с сочетанной патологией должны быть отнесены к категории высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.
При изучении особенностей течения АГ у пациентов с ХОБЛ по данным, полученным нами при обследовании больных, находившихся на лечении в Клинике факультетской терапии им. В.Н.Виноградова, были выявлены следующие ее особенности: у пациентов с ХОБЛ существенные изменения в течении АГ относились преимущественно к ночному периоду – нарушение суточного ритма АД с недостаточным снижением и повышением АД в ночные часы, более значительное повышение диастолического АД и увеличение индекса времени подъема АД в ночное время суток. У всех пациентов выявлено повышение вариабельности АД. Следовательно, необходимо усиливать гипотензивную терапию в вечерние и ночные часы. При терапии АГ важно понимать механизмы ее развития. 

Диагностика 

рис 4-2.jpgЧрезвычайно скудная симптоматика ХОБЛ на ранних стадиях влечет за собой позднюю диагностику, несвоевременное лечение и увеличение сердечно-сосудистого риска. 
Решением проблемы может быть спирография (маркер ХОБЛ – пост-бронходилатационное отношение ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких менее 70%) на уровне врачей первичного звена с целью раннего выявления ХОБЛ. Показатель ОФВ1, отражающий степень нарушения бронхиальной проходимости, при его существенном снижении (менее 50%) может косвенно характеризовать степень гипоксии/гиперкапнии, что является фактором формирования пульмогенного компонента АГ. 

Особенности фармакотерапии

При лечении АГ ряд гипотензивных препаратов ограничен к применению при бронхообструктивных заболеваниях, так как они могут вызывать нежелательные эффекты у больных ХОБЛ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, b-адреноблокаторы могут ухудшать течение ХОБЛ (риск развития кашля, одышки, появление и усиление бронхообструкции). Также и базисные препараты, назначаемые для терапии ХОБЛ (бронходилататоры, глюкокортикостероиды – ГКС) стимулируют адренорецепторы, чем могут вызвать развитие аритмии и повышение АД. Однако лечение ХОБЛ у пациентов с АГ может проводиться как обычно, поскольку нет прямых доказательств того, что ХОБЛ следует лечить иначе при наличии АГ.
При лечении АГ у больных ХОБЛ приемлемо назначение лекарственных препаратов, не ухудшающих течение основного заболевания, а при возможности оказывающих положительное влияние на общие патогенетические механизмы формирования ХОБЛ и АГ.

Основные принципы терапии

• Возможность адекватного контроля АД в ночные и ранние утренние часы с учетом выявленных нарушений суточного ритма у данной категории больных.
• Отсутствие эффектов, ухудшающих бронхиальную проходимость, бронхореактивность и усугубляющих гипоксемию.
• Совместимость препаратов с базисными средствами лечения ХОБЛ.
• Отсутствие влияния на фармакодинамику гипотензивных препаратов в условиях гипоксии.
• Отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта и прокашлевого действия.
• Положительное влияние на гемодинамику малого круга кровообращения.
• Наличие у препаратов выраженных кардио- и вазопротективных эффектов.
• Уменьшение легочной гипертонии.
• Снижение агрегации тромбоцитов.
• Влияние на эндотелий.

В каких случаях стоит назначать гипотензивные препараты? 

Целесообразно: 
• при наличии у больного одного или нескольких факторов риска развития АГ; поражений органов-мишеней; ассоциированных клинических состояний и других сопутствующих заболеваний (метаболического синдрома, сахарного диабета, нефропатии), при которых необходимо назначение АГП разных классов. 

Нецелесообразно:
• при несовместимости с другими назначенными лекарствами;
• при снижении АД в результате устранения или уменьшения вентиляционных нарушений легких без применения гипотензивных препаратов; 
• при незначительном повышении АД, не представляющем опасность для жизни и не оказывающем значительное влияние на качество жизни пациента.

Коморбидная патология

Определенную сложность в лечении пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ представляет наличие сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, заболевания почек и т.д., ухудшающих течение основных заболеваний и требующих назначения дополнительных лекарственных препаратов. Но назначенные лекарственные препараты не должны ухудшать состояние бронхиальной проходимости.

Принципы ведения пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ и сопутствующими заболеваниями: 

• предупреждение обострений;
• снижение риска развития осложнений;
• профилактика прогрессирования заболеваний. 
При одновременном развитии нескольких сопутствующих патологий в сочетании с ХОБЛ и АД также целесообразно применять немедикаментозные методы лечения: отказ от курения, снижение массы тела, низкокалорийная диета, ограничение употребления поваренной соли, аэробные физические нагрузки, реабилитационные программы, в том числе комплексные лечебно-реабилитационные программы у больных ХОБЛ, разработанные с учетом сопутствующей АГ.

Профилактика  обострения ХОБЛ 

 В настоящее время получены доказательства того, что отказ от курения и бронхолитическая терапия позволяют снизить частоту и степень тяжести обострений ХОБЛ. Во время эпидемий гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые однократно в октябре – первой половине ноября ежегодно (уровень достоверности А). Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа. Ревакцинации пневмококковой вакциной подлежат пациенты в возрасте старше 65 лет, если первая доза вакцины вводилась по крайней мере 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 164
Предыдущая статьяБоль в спине: механизмы формирования синдрома и подходы к терапии
Следующая статьяСахарный диабет и самоконтроль гликемии: вопросы и ответы