Терапия боли: важна не только эффективность, но и безопасность

Участковый терапевт №04 2016 - Терапия боли: важна не только эффективность, но и безопасность

Номера страниц в выпуске:7
Для цитированияСкрыть список
Терапия боли: важна не только эффективность, но и безопасность. Участковый терапевт. 2016; 04: 7
рис 7-1.jpgНестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – эффективное средство патогенетической терапии острой или хронической боли, возникающей вследствие тканевого повреждения и воспаления при многих заболеваниях и патологических состояниях, что привело к широкому применению НПВП в клинической практике и повседневной жизни. Вместе с тем данные препараты способны оказывать специфически негативное действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Как избежать нежелательных явлений, учитывая не только эффективность, но и безопасность терапии, мы обсуждаем с Инной Григорьевной Пахомовой – гастроэнтерологом, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России.

– Инна Григорьевна, НПВП сегодня являются одной из наиболее востребованных в современной клинической практике групп лекарственных средств. При этом область применения данных лекарственных средств достаточно широка – это не только  традиционная ревматологическая и неврологическая практика, но и травматология, кардиология, гинекология. Как сочетаются критерии эффективности и безопасности при назначении НПВП?
– Действительно, первоочередное значение при выборе любого лекарственного средства имеют безопасность и высокая эффективность, которые чрезвычайно актуальны для пациентов с хронической болью, вынужденных принимать НПВП ежедневно и на протяжении многих месяцев и лет, что особенно важно для лиц старшей возрастной группы, которые зачастую имеют отягощенный полиморбидный фон. Данные обстоятельства диктуют необходимость более пристального внимания к вопросам безопасности и правильного использования препаратов из группы НПВП. Общеизвестно, что в основе действия НПВП лежит угнетение синтеза простаноидов, которое обусловлено торможением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – основного фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты. В организме человека ЦОГ присутствует в нескольких формах, основными являются ЦОГ-1 и ЦОГ-2, ингибирование которых (в первую очередь, ЦОГ-1) сопрягается с повышенным риском побочного действия. Большинство побочных эффектов при использовании НПВП хорошо изучены и описаны.

– Какие побочные эффекты встречаются наиболее часто?
– Наиболее часто в клинической практике встречаются поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые включают: НПВП-индуцированные гастропатии, энтеропатии, реже – эзофагопатии и колопатии.

– Есть ли какие-то факторы риска НПВП-индуцированных поражений ЖКТ?
– Известно, что побочное действие НПВП проявляется не у всех пациентов, принимающих данные лекарственные средства. Объяснение этого феномена связано с наличием факторов риска развития повреждений слизистой оболочки ЖКТ. Важнейшими среди них являются: пожилой возраст (старше 65 лет), язвенный анамнез (эпизод желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе), прием высоких доз НПВП или одновременный прием нескольких препаратов этой группы (в том числе низких доз ацетилсалициловой кислоты – АСК), тяжелые сопутствующие заболевания – такие как застойная сердечная недостаточность, сопутствующий прием глюкокортикоидов, антикоагулянтов. К дополнительным факторам риска относят наличие ревматоидного артрита, женский пол, курение, прием алкоголя. К этой же группе причисляют и инфекцию Helicobacter рylori. Особенно важно отметить значимость увеличения в несколько раз риска гастроинтестинальных катастроф при совместном приеме НПВП и антиагрегантов или антикоагулянтов, что встречается в клинической практике достаточно часто.

– Разработаны ли какие-то меры профилактики НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ?
– Понимание механизмов повреждения ЖКТ при применении НПВП привело к разработке разных схем профилактики и лечения НПВП-ассоциированных поражений верхних отделов ЖКТ. Наиболее рациональным подходом считаются целенаправленная эндоскопическая диагностика и первичная профилактика НПВП-индуцированной гастропатии с учетом факторов риска, что в большинстве случаев уменьшает частоту тяжелых побочных гастроинтестинальных эффектов. Немаловажным для профилактики НПВП-индуцированных поражений верхних отделов ЖКТ является назначение селективных НПВП либо неселективные НПВП (при необходимости) в комбинации с гастропротектором – ингибитором протонной помпы (ИПП). При низком риске (факторы риска отсутствуют) обычно применяются классические, «традиционные» НПВП. Важно подчеркнуть, что в клинической практике, прежде всего врача-терапевта, зачастую приходится сталкиваться с сочетанными проблемами ревматологии, неврологии, травматологии, когда имеют место наличие болевого синдрома и воспалительной реакции со стороны опорно-двигательного аппарата, а также необходимость длительного назначения НПВП. В подобных клинических ситуациях предпочтение отдается ингибиторам ЦОГ-2, обладающим селективностью, которые являются менее токсичными по сравнению с традиционными препаратами данной группы лекарств и сочетают в себе быстрое обезболивающее действие и мощный противовоспалительный эффект.
Вместе с тем нельзя не сказать и о тех клинических ситуациях, когда даже при использовании селективных НПВП необходимо дополнительное назначение гастропротекторов (пациенты с высоким риском развития НПВП-гастропатии). Кроме того, согласно Маастрихту IV, 2010, пациентам, планирующим длительный прием НПВП (в том числе и низкие дозы АСК), необходимо обязательное обследование на инфекцию H. pylori и при выявлении таковой – проведение антихеликобактерной терапии с последующим назначением ИПП.

– Есть ли еще какие-то способы минимизировать риск развития НПВП-индуцированной гастропатии?
– Общеизвестно, что помимо ингибирования ЦОГ-1 немаловажными факторами негативного воздействия НПВП являются: уменьшение агрегации тромбоцитов, микроциркуляторные нарушения, блокада ферментных систем митохондрий клеток слизистой оболочки, усиление клеточного апоптоза, нарушение репаративных процессов вследствие блокады ЦОГ-2, а также блокада NO-синтетазы.
Известно, что NO является важным фактором защиты слизистой оболочки желудка наряду с простагландинами. К основным защитным эффектам относятся стимуляция секреции слизи, регуляция кровотока в слизистой оболочке и подавление адгезии лейкоцитов к эндотелию сосудов. Кроме того, немаловажное значение имеет обеспечение моторной функции ЖКТ, а также регуляции поступления желчи в кишечник, в частности, NO вызывает снижение моторики ЖКТ, расслабление сфинктера Одди и нижнего пищеводного сфинктера. Важно подчеркнуть, что указанные выше эффекты NO актуальны и в профилактике НПВП-ассоциированной энтеропатии.
В настоящее время благодаря успехам современной науки синтезируется много высокоэффективных лекарственных средств, обладающих минимальным количеством нежелательных эффектов на ЖКТ. В качестве примера подобных лекарственных препаратов можно назвать оксид азота-ассоциированные НПВП (NO-НПВП), представляющие собой новый класс соединений.

– Инна Григорьевна, а доступны ли такие препараты?
– Да, в 2013 г. на российском фармацевтическом рынке появился оксид азота-ассоциированный НПВП – амтолметин гуацил (АМГ). Согласно результатам экспериментальных исследований, Найзилат® ингибирует биосинтез простагландинов, но одновременно с этим оказывает прямое защитное воздействие на стенку желудка за счет стимуляции высвобождения желудочно-кишечных пептидов, в том числе кальцитонин-ген-связанного пептида, а также стимуляции рецепторов капсаицина, что приводит к увеличению продукции NO, защищающего стенку желудка от разрушения. Данные метаанализа указывают на то, что при приеме АМГ наблюдается значительно меньше нежелательных явлений со стороны желудка по сравнению с традиционными НПВП (7,2 и 28,3% соответственно).

– А насколько АМГ сопоставим с традиционными НПВП? Есть ли исследования?
– Есть результаты 24-недельного рандомизированного клинического многоцентрового исследования по оценке не только эффективности, но и безопасности для ЖКТ АМГ по сравнению с целекоксибом у пациентов с ревматоидным артритом. Были включены 235 пациентов. В данной работе была продемонстрирована эквивалентность АМГ и целекоксиба со сравнимой терапевтической эффективностью и безопасностью для ЖКТ.
Таким образом, Найзилат® является достаточно перспективным лекарственным препаратом, обладая не только сопоставимыми с традиционными НПВП противовоспалительными, анальгетическими и антипиретическими эффектами, но и хорошим профилем безопасности для ЖКТ.

– Инна Григорьевна, спасибо.
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 39
Предыдущая статьяАстенический синдром
Следующая статьяОжирение: как защитить печень