Антибиотикоассоциированные поражения кишечника

Участковый терапевт №04 2017 - Антибиотикоассоциированные поражения кишечника

Номера страниц в выпуске:23
Для цитированияСкрыть список
Антибиотикоассоциированные поражения кишечника. Участковый терапевт. 2017; 04: 23
Частой причиной развития поражений толстой кишки становятся антибиотики (наиболее часто клиндамицин, ампициллин, цефалоспорины). Более 30% случаев диареи, индуцированной антибиотиками, приходится на долю инфицирования анаэробной бактерией Clostridium difficile. Фактор, способствующий росту клостридий в толстой кишке, в настоящее время еще не выявлен. Однако связь возникновения диареи с предшествующим назначением антибиотиков не вызывает сомнения. 

Клиническая картина

Клиническая картина антибиотикоассоциированных поражений толстой кишки чрезвычайно полиморфна – от небольшого мало беспокоящего больных поноса на фоне в целом удовлетворительного самочувствия до тяжелого колита, сопровождающегося тяжелой интоксикацией, многократным в течение суток поносом, сильнейшей астенизацией, лихорадкой. У больных могут наблюдаться мучительные позывы с выделением крови и слизи из прямой кишки, а также выраженные болевые ощущения.
При объективном исследовании живот обычно умеренно вздут, по ходу пальпации толстой кишки отмечается болезненность. Тяжелое течение заболевания сопровождается наличием наряду с кишечными проявлениями внекишечных симптомов: тахикардии, гипотонии, явлений дегидратации и электролитных нарушений. Вследствие экссудативной энтеропатии возникают нарушения белкового обмена. Тяжелыми осложнениями заболевания являются развитие перфорации или токсической дилатации толстой кишки. Особую диагностическую сложность представляют случаи, когда заболевание манифестирует общими симптомами: лихорадкой, коллапсом, а кишечные симптомы присоединяются позже.
При исследовании крови в разгар тяжелого антибиотикоассоциированного колита выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. При среднетяжелых и тяжелых формах колита в биохимических анализах крови могут выявляться гипопротеинемия, гипокалиемия, в особо тяжелых случаях – азотемия.
При копрологическом исследовании кала иногда выявляются кристаллы Шарко–Лейдена. Особо значимы для подтверждения диагноза своевременное выявление в кале клостридиального токсина, а также усиленный рост С. difficile при посеве.
При эндоскопическом исследовании толстой кишки при псевдомембранозном колите на фоне гиперемированной и разрыхленной слизистой оболочки видны белесоватые мембраны, плотно спаянные с кишечной стенкой.
рис 18-1.jpg

Лечебная тактика

Антимикробная терапия
При легких проявлениях антибиотикоассоциированной диареи нередко к излечению может привести сама отмена антибиотиков. При более тяжелых антибиотикоассоциированных колитах этиотропная терапия состоит в назначении чувствительных к С. difficile антибактериальных препаратов: ванкомицина и метронидазола. Ванкомицин обычно назначается в дозе 0,125 г 4 раза в день в течение 6–7 дней. При более легких достаточно назначение метронидазола по 0,25–0,50 г 2–3 раза в день. Возможна и комбинация обоих препаратов. При тяжелых формах заболевания крайне важны своевременная и полноценная коррекция водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационная и заместительная терапия, а также парентеральное питание.
Вместе с тем описанные лечебные подходы далеко не решают проблему успешного лечения столь коварного заболевания, а также профилактику его рецидивов. Проблема в том, что ни один из рекомендуемых в современных условиях курсов антибактериальной терапии не обеспечивает полной эрадикации кишки от спор возбудителя заболевания.   

Препараты биологического действия
Принципиально важно, что полная санация кишечника от спор С. difficile может быть достигнута лишь назначением препаратов биологического действия – пробиотиков (живых микроорганизмов, оказывающих лечебное действие). 
С учетом требований доказательной медицины, опирающейся прежде всего на результаты контролированных рандомизированных исследований (высший уровень доказательности), в отличие от других классических эубиотиков, только лечебные сахаромицеты Saccharomyces boulardii доказали несомненный эффект в лечении антибиотикоассоциированных поражений кишечника.
Терапевтическое действие Saccharomyces boulardii проявляется не только за счет антагонистического влияния на C. difficile, но и в способности к восстановлению нарушенной барьерной функции кишечника. 
Профилактические и лечебные свойства Saccharomyces boulardii при назначении в случаях антибиотикоассоциированных поражений кишечника были изучены в 3 больших рандомизированных исследованиях. 
Практическое клиническое применение лечебных сахаромицетов стало возможным после внедрения процесса лиофилизации. Жизнеспособность клеток Saccharomyces boulardii очень важна, поскольку от нее зависит фармакологическая активность препарата. 
Каждая доза (250 мг) препарата Энтерол® содержит примерно 5 млрд жизнеспособных клеток Saccharomyces boulardii. Препарат назначается в суточной дозе 1 г на протяжении 3–4 нед. 
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 35
Предыдущая статьяМедицинские музеи Москвы
Следующая статьяАлексей Иванович Абрикосов (1875–1955)