Комбинации анальгетиков в терапии боли

Участковый терапевт №04 2017 - Комбинации анальгетиков в терапии боли

Номера страниц в выпуске:16
Для цитированияСкрыть список
Комбинации анальгетиков в терапии боли. Участковый терапевт. 2017; 04: 16
рис 12-1.jpgПроблема лечения наиболее распространенных форм болевых синдромов сопряжена с рядом трудностей. Несмотря на то что современный арсенал анальгетических препаратов достаточно широк, эффективный контроль боли достигается далеко не у всех пациентов. Как решить эту проблему нам рассказала доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Гюзяль Рафкатовна Табеева

– Гюзяль Рафкатовна, какие заболевания в неврологической практике наиболее часто сопровождаются болевым синдромом?
– К спектру наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, относятся рефлекторные мышечно-тонические синдромы, миофасциальные синдромы, вертеброгенные радикулопатии, туннельные невропатии, фибромиалгия. Несмотря на то что большинство из этих состояний являются относительно доброкачественными, они представляют серьезную социальную и медицинскую проблему. Наиболее часто неврологу приходится сталкиваться с болями в спине.

– Есть ли какие-то особенности течения болевого синдрома у пожилых?
– Пациенты пожилого возраста склонны скрывать жалобы, поскольку распространено мнение о том, что старость – это период болезней и упадка сил и плохое самочувствие естественно для пожилого возраста. Кроме того, следует учитывать параллелизм старения и прогредиентного развития когнитивных нарушений, что играет роль в формировании возрастзависимых проявлений боли. У пожилых степень когнитивного снижения ассоциирована с интенсивностью боли, дезадаптацией и эмоциональным состоянием больных. Увеличение представленности депрессивных расстройств в сочетании с возрастными ограничениями и связанным с болезнями плохим самочувствием приводит к потере заинтересованности в восстановлении здоровья. Также некоторые возрастные различия связаны с верой пожилых людей в то, что боль является нормальным спутником старения.

 – Известно, что большинство пациентов, страдающих различными болевыми синдромами, не обращаются за медицинской помощью и занимаются самолечением. Насколько актуальна эта проблема?
– Действительно, до 35% лиц в популяции используют лекарственные средства самостоятельно на регулярной основе. Но даже в случаях, когда пациенты находятся под наблюдением врача, до 90% из них одновременно используют анальгетики, которые приобретают самостоятельно, не прибегая к консультации специалистов. Практика самолечения широко распространена в разных странах, что связано, несомненно, с очевидными преимуществами доступности эффективного, быстрого способа устранения симптомов заболевания. Но есть и другая сторона медали – самолечение имеет недостатки, связанные с отсутствием медицинского контроля за пациентом. Это касается как проблем корректной и своевременной диагностики потенциально серьезных заболеваний, так и вопросов информированности пациентов о возможных побочных эффектах используемых препаратов, риске лекарственных взаимодействий, допустимых дозах, длительности приема лекарственного средства.

– Таким образом, не исключено, что пациент может неверно принимать лекарственные средства, особенно безрецептурные. Существует ли какой-то особый подход к назначению анальгетиков?
– Безрецептурные анальгетики являются быстрым, дешевым и относительно безопасным решением проблемы боли. Традиционно «мягкие анальгетики» являются методом выбора в лечении болевых синдромов в соответствии с принципом «анальгетической лестницы», рекомендуемой ВОЗ. Пошаговый подход предполагает последовательное применение пероральных обезболивающих препаратов с наращиваем потенциальной анальгетической активности и дозы лекарственного средства до тех пор, пока не будет достигнуто облегчение боли. На первых этапах лестницы при легкой и умеренной боли рекомендуется применение ацетаминофена, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), адъювантных средств. Этот простой и доступный подход обеспечивает эффективное обезболивание у 80–90% больных.

– В каких случаях следует применять комбинацию анальгетиков?
– Боль – это сложный многокомпонентный процесс, и, учитывая множественность механизмов формирования различных по этиологии и патофизиологии болевых синдромов, использование монокомпонентных анальгетиков зачастую не обеспечивает эффективную аналгезию. С этим связаны попытки применения сочетания различных анальгетиков с разными механизмами действия, что во многих случаях позволяет повысить анальгетический эффект за счет так называемого феномена «перекрестного огня». Двойные комбинированные обезболивающие средства часто обеспечивают более полный анальгетический эффект, чем монотерапия эквивалентными дозами активных компонентов. Это убедительно продемонстрировано для фиксированной комбинации ибупрофена и парацетамола. Такие комбинации имеют множество преимуществ для лечения острой боли, а наиболее важным, несомненно, является возможность повышения эффективности обезболивания без увеличения частоты нежелательных лекарственных реакций.

– Гюзяль Рафкатовна, Вы обратили внимание на комбинацию ибупрофена и парацетамола. Почему используется эта комбинация?
– Ибупрофен и парацетамол имеют разные механизмы действия, которые приводят к синергической антиноцицептивной активности.
Ибупрофен применяется в качестве безрецептурного анальгетика уже более 50 лет. Он относится к неселективным НПВП и наиболее часто используется как эффективное и безопасное средство. Механизм анальгетического действия ибупрофена заключается в подавлении гипералгезии за счет угнетения фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и блокаде синтеза простагландинов в периферических тканях. По данным Кохрановского систематического обзора 72 клинических исследований, в которых сравнивали ибупрофен и плацебо, обнаружили, что в дозах 200 мг и 400 мг ибупрофен является эффективным анальгетиком. Нежелательные явления при использовании ибупрофена регистрируются крайне редко и с частотой, сопоставимой с плацебо.
Парацетамол – также эффективный и часто используемый обезболивающий препарат, длительно применяемый в клинической практике. Он обладает выраженной жаропонижающей и в меньшей степени противовоспалительной активностью. Широкое применение парацетамола объясняется его относительной безопасностью и эффективностью. Результаты систематического Кохрановского обзора 51 клинического исследования показали эффективность и хорошую переносимость парацетамола в однократной дозе 500 мг и 1000 мг для краткосрочного послеоперационного обезболивания в стоматологической практике. Хотя для объяснения анальгетической активности парацетамола обсуждается несколько механизмов действия, до конца эти эффекты не изучены. В качестве возможных механизмов анальгетических эффектов предполагается взаимодействие с ЦОГ-1, активация опиоидергических и каннабиноидных систем и модуляция нисходящих серотонинергических механизмов контроля боли. В отличие от традиционных НПВП, которые конкурируют с арахидоновой кислотой на начальных этапах ферментативного каскада синтеза простагландинов, парацетамол может участвовать в процессах инактивации ЦОГ, отвечая за конечные этапы каталитических реакций. Поэтому комбинация НПВП и парацетамола может обеспечить более полное ингибирование ферментов ЦОГ, воздействуя на разные мишени, тем самым обеспечивая более высокий анальгетический эффект.

– С точки зрения механизма действия, это, действительно, преимущество. Есть ли еще какие-то особенности комбинации ибупрофена и парацетамола?
– Да, фиксированная комбинация ибупрофен/ парацетамол особенно важна в случаях необходимости более выраженного анальгетического действия, чем при использовании только 400 мг ибупрофена или только 1000 мг парацетамола, или когда требуется более быстрое и более длительное обезболивание. Эти клинические преимущества достигаются благодаря особенностям молекулы фиксированной комбинации ибупрофена с парацетамолом (например, в препарате Нурофен® Лонг). Как я уже говорила, ибупрофен и парацетамол имеют разные механизмы действия, которые приводят к синергической антиноцицептивной и жаропонижающей активности. Однако у них есть различия и фармакодинамики. Из двух монокомпонентных препаратов ибупрофен быстрее, чем парацетамол растворяется в щелочных средах, но медленнее, чем парацетамол в кислотных условиях. Так, при создании таблетки препарата Нурофен® Лонг используется особая технология «Synchro-Tech», обеспечивающая одновременное высвобождение и абсорбцию активных ингредиентов, что позволяет потенцировать эффекты каждого действующего вещества.

– Гюзяль Рафкатовна, спасибо.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 36
Предыдущая статьяПериферическая нейропатия: роль пиримидиновых нуклеотидов при поражении периферических нервов
Следующая статьяПодходы к ведению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией