Подходы к ведению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

Участковый терапевт №04 2017 - Подходы к ведению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

Номера страниц в выпуске:18-19
Для цитированияСкрыть список
Подходы к ведению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Участковый терапевт. 2017; 04: 18-19
Ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия (АГ), аритмии, сердечная недостаточность встречаются у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) существенно чаще, чем у лиц того же возраста и пола, не имеющих ХОБЛ. Зачастую терапия больных ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией может носить противоречивый характер. Так, некоторые лекарственные препараты, назначаемые по поводу ишемической болезни сердца и/или артериальной гипертонии, могут ухудшать течение ХОБЛ, а лечение ХОБЛ, в свою очередь, может отрицательно влиять на течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Все это надо учитывать при лечении больных ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся не только местным, но и системным воспалением и его системными эффектами, которые наиболее ярко проявляются при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания.
Что первично: системное воспаление при ХОБЛ вызывает развитие сопутствующих заболеваний (в этом случае системное воспаление при ХОБЛ может рассматриваться как фактор риска развития сопутствующей патологии), или сопутствующие заболевания у больных ХОБЛ способствуют развитию и прогрессированию системного воспаления и, следовательно, являются неблагоприятными факторами, влияющими на исход ХОБЛ? Убедительного ответа на этот вопрос до сих пор не получено, но смертность при ХОБЛ в большей степени зависит от выраженности системного воспаления, чем от показателей функции внешнего дыхания.
Наибольшего внимания заслуживает сердечно-сосудистая патология как наиболее часто встречающаяся у больных ХОБЛ и занимающая в структуре общей смертности населения первое место. Действительно, распространенность как всех сопутствующих заболеваний в целом, так и ССЗ одинакова среди пациентов с разной тяжестью ХОБЛ.
Частое сочетание ХОБЛ и ССЗ обусловлено рядом общих факторов: курение, возраст, гиподинамия, избыточная масса тела, обструктивное апноэ–гипопноэ сна, вторичный гиперальдостеронизм, гипертензивный эффект ряда медикаментозных средств (глюкокортикостероиды, b2-агонисты и др.), генетическая предрасположенность.
Наиболее часто у больных ХОБЛ встречаются инфаркт миокарда, инсульты, аритмии, сердечная недостаточность (СН).

ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца

Среди лидирующих, но нераспознанных причин смерти у больных ХОБЛ первостепенное значение принадлежит ишемической болезни сердца и СН. 
По данным крупных популяционных исследований, риск смерти от сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ повышается в 2–3 раза и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев. 
Практическое значение имеет точка зрения, свидетельствующая о том, что ХОБЛ следует рассматривать как предиктор смертности от инфаркта миокарда.

ХОБЛ и хроническая СН

Распространенность хронической СН (ХСН) у пациентов с ХОБЛ достигает 21%, а распространенность ХОБЛ у больных с ХСН колеблется от 10 до 39%. Схожие клинические проявления ХСН у больных с сердечно-сосудистой патологией и ХОБЛ, такие как одышка при нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке, ночной кашель, периферические отеки и др., вызывают определенные сложности в интерпретации этих патологических состояний. 

ХОБЛ и сердечные аритмии

Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин, которая может лежать в основе развития внезапной смерти, является нарушение ритма сердечных сокращений. Суправентрикулярные и вентрикулярные формы нарушения ритма сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных ХОБЛ. 
В случаях ХОБЛ другую важную причину возникновения эпизодов аритмии связывают с приемом определенных лекарственных средств: теофиллин, сердечные гликозиды, агонисты b2-рецепторов.

ХОБЛ и АГ

Сочетание АГ и ХОБЛ достаточно часто встречается в клинической практике. Часто больные с этими формами сочетанных болезней представляют одну и ту же возрастную группу. АГ выявляется у больных ХОБЛ с разной частотой (от 6,8 до 76,3%), составляя в среднем 34,3%. Основными патогенетическими механизмами развития АГ у больных ХОБЛ являются:
• артериальная гипоксемия;
• гиперкапния;
• повышение активности ренин-ангиотензиновой системы;
• увеличение секреции альдостерона;
• системное персистирующее воспаление низкой градации;
• эндотелиальная дисфункция;
• микроциркуляторные и гемореологические нарушения;
• нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения;
• колебания внутригрудного давления и т.п.

Принципы лечения пациентов  с ХОБЛ и ССЗ

 Так как сопутствующие заболевания достоверно влияют на госпитализацию и смертность больных ХОБЛ, необходимо своевременно диагностировать и в полном объеме лечить коморбидную патологию, применяя необходимые препараты, обладающие наибольшей безопасностью для лечения как ХОБЛ, так и сопутствующих заболеваний. В полной мере это положение относится к терапии ХОБЛ с ССЗ. Лечение сопутствующих ССЗ оказывает положительное влияние на течение ХОБЛ. Отказ от курения позволяет замедлить прогрессирование ХОБЛ и уменьшить выраженность его симптомов и симптомов ССЗ. Прекращение курения способствует быстрому снижению риска острых кардиальных событий и удлинению периодов стабильности атероматозной бляшки.
Лекарственная терапия пациентов с ССЗ и ХОБЛ включает назначение следующих сердечно-сосудистых препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАФП), статины, селективные b1-адреноблокаторы (b1-АБ) и др. – и выполнение программы терапии ХОБЛ:
• назначение базисной терапии ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания;
• своевременное лечение обострения ХОБЛ;
• профилактика гриппа, острых респираторно-вирусных инфекций.
При выборе лекарственных средств для лечения пациентов с ХОБЛ в сочетании с сердечно-сосудистой патологией у практикующих врачей возникает ряд проблем. Терапия таких больных может носить противоречивый характер. ИАПФ, b-АБ, применяемые по поводу ишемической болезни сердца и/или АГ, могут ухудшать течение ХОБЛ, повышая риск развития кашля, одышки, появления или усиления бронхообструктивного синдрома, а препараты, назначаемые по поводу ХОБЛ (бронходилататоры, высокие дозы ингаляционных, системных глюкокортикостероидов), могут отрицательно влиять на течение сердечно-сосудистой патологии, вызывая различные аритмии, провоцируя повышение артериального давления. В то же время имеются доказательства положительных эффектов статинов, ИАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина, их комбинаций на частоту госпитализаций по поводу как обострений ХОБЛ, так и развития инфаркта миокарда и смертности у пациентов с ХОБЛ.
Большая роль в прогнозе для жизни больных отводится развитию гипоксемии, которая существенно ухудшает течение ишемической болезни сердца. Особенно пагубно сказывается снижение сатурации артериальной крови кислородом (SpO2) до 80%. Наиболее опасную группу больных составляют пациенты, у которых гипоксемия сочетается с гиперкапнией (бронхитический или смешанный фенотипы ХОБЛ). 
В лечебные программы этой категории больных обязательно включается назначение длительной кислородной терапии. С высокой степенью доказательности неоднократно было показано, что длительная терапия кислородом (время ингаляции превышает 15 ч в сутки) значительно повышает выживаемость больных.
Нередко у больных ХОБЛ в сочетании с ССЗ развивается СН. Американское общество по СН рекомендует при лечении больных с СН прием селективных b-АБ всем пациентам с ХОБЛ и СН. Селективные b1-АБ могут безопасно применяться у всех пациентов с СН и заболеваниями легких. Ряд исследований показал, что b-АБ, имеющие важное значение при лечении СН, недостаточно используются у пациентов, особенно с ХОБЛ, а также прописываются в более низких дозах, чем рекомендовано руководствами. Считается доказанным, что селективная b1-блокада не влияет значимо на краткосрочную функцию легких и не ослабляет b2-индуцированную бронходилатацию.
Практически все больные ХОБЛ в сочетании с ССЗ имеют нарушения ритма сердца. Лечебные программы нарушений сердечного ритма у больных ХОБЛ имеют ряд особенностей. Они включают:
• коррекцию кислотно-щелочного равновесия;
• коррекцию гипокалиемии;
• коррекцию гипомагнезиемии;
• малопоточную кислородотерапию;
• профилактику ишемии миокарда;
• исключение лекарственных средств, оказывающих влияние на удлинение интервала Q–T (макролиды, фторхинолоны, антигрибковые препараты, антигистаминные лекарственные средства). При удлинении интервала Q–T на электрокардиограмме рекомендуется отказаться от назначения теофиллина.
Специфическая антиаритмическая терапия значительно варьирует в зависимости от тяжести клинических проявлений ХОБЛ, сопутствующих заболеваний и целого ряда индивидуальных реакций каждого больного.
Если пациенту назначены b-АБ, предпочтение следует отдавать селективным b1-АБ, применение которых разрешено программой GOLD 2011. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при использовании высоких доз b2-агонистов необходимо соблюдать осторожность, поскольку действие этих препаратов может затруднять контроль адекватной частоты сердечных сокращений.
Частота АГ при ХОБЛ колеблется в довольно широком диапазоне, достигая 76,3%, составляя в среднем 34,3%. Трудности ведения больных ХОБЛ в сочетании с сердечно-сосудистой патологией связаны в первую очередь с тем, что некоторые антигипертензионные лекарственные средства могут оказывать эффект бронхоконстрикции, тем самым усугубляя течение бронхиальной астмы и ХОБЛ. Общие рекомендации построены на предельно осторожном назначении b-АБ; в меньшей степени эти рекомендации распространяются на группу ИАПФ. Несомненна патогенетическая роль гипоксемии в развитии АГ, поэтому необходима коррекция газового состава крови в случаях гипоксемии и/или гиперкапнии.
В руководстве GOLD (2008, 2011, 2014 г.) указано, что «наличие сопутствующих заболеваний не должно влиять на лечение ХОБЛ… Лечение ХОБЛ у пациентов с сердечно-сосудистой патологией должно проводиться как обычно, поскольку нет прямых доказательств того, что ХОБЛ следует лечить иначе при наличии ССЗ». Кроме этого, при лечении этой категории больных необходимо подбирать такие лекарственные препараты (для лечения как ХОБЛ, так и сердечно-сосудистой патологии), чтобы они не ухудшали течение каждого из заболеваний и обладали наибольшей безопасностью.

По материалам журнала Consilium Medicum. Болезни органов дыхания (Прил.)

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 27
Предыдущая статьяКомбинации анальгетиков в терапии боли
Следующая статьяАтопический дерматит. Историческая справка