Пути профилактики НПВП-ассоциированных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта

Участковый терапевт №04 2017 - Пути профилактики НПВП-ассоциированных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта

Номера страниц в выпуске:7
Для цитированияСкрыть список
Пути профилактики НПВП-ассоциированных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Участковый терапевт. 2017; 04: 7
рис 5-1.jpgНестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) достаточно широко используются в клинической практике, особенно в ревматологии и неврологии. Данный факт объясняется фармакологическими свойствами НПВП, которые являются эффективным инструментом в терапии боли и воспаления. Однако необходимо учитывать и класс-специфичные побочные эффекты применения НПВП, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Следовательно, важной задачей при назначении любого НПВП остается правильный выбор в пользу эффективного и наиболее безопасного препарата с избирательным механизмом действия. На наши вопросы отвечает кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России Инна Григорьевна Пахомова.

– Инна Григорьевна, НПВП являются эффективным средством патогенетической терапии острой или хронической боли, возникающей вследствие тканевого повреждения и воспаления, что обусловливает широкое использование этих препаратов, но, как известно, НПВП могут оказывать негативное влияние на ЖКТ. В чем заключается это воздействие?
– Общеизвестно, что возникновение гастроинтестинальных нежелательных явлений, связанных с приемом НПВП, обусловлено двумя основными механизмами: непосредственным повреждением слизистой оболочки как следствие локального раздражающего действия лекарств и системным ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. При этом основное фармакологическое действие НПВП связано с подавлением активности ЦОГ-2-фермента, в обычных условиях отсутствующего в большинстве тканей, но активно синтезирующегося в очагах тканевого повреждения и отвечающего за локальный синтез провоспалительных простагландинов.
Механизмы НПВП-ассоциированного повреждения кишечника отличаются от таковых в верхних отделах ЖКТ. Они включают в себя прямое поражение слизистой (особо актуальное при использовании кишечнорастворимых форм препаратов), повреждение митохондрий, нарушение взаимодействия (связей) между энтероцитами, приводящее к повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника для потенциальных патогенных факторов (бактерий и их токсинов, желчных кислот), и нейтрофильную активацию. Важную роль играет нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника вследствие подавления синтеза не только простагландинов, но и оксида азота. Пусковую роль в НПВП-опосредованном повреждении тонкой кишки может играть транслокация кишечной микрофлоры в слизистую оболочку.
Лекарственные средства из группы традиционных НПВП могут обладать разным потенциалом повреждающего воздействия на гастродуоденальную слизистую. По данным зарубежных исследователей, наиболее часто НПВП-индуцированные повреждения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются у пациентов, принимающих кеторолак (при превышении длительности приема более 5 дней), пироксикам, индометацин.

– Очень часто в клинической практике с «кардиопрофилактической» целью назначаются низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК). Как она влияет на ЖКТ?
– Именно прием низких доз АСК наиболее часто потенцирует гастроинтестинальные повреждения и их осложнения. В ходе исследования JUPITER (Judging Ulcer Prevalence in Aspirin Therapy: Endoscopic Rates), включающего 187 пациентов из Австралии, Великобритании, Канады и Испании, N.Yeomans и соавт. отметили, что по меньшей мере у 20% лиц, принимающих малые дозы АСК с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, разовьется пептическая язва с риском возможного кровотечения, при этом «аспириновые» язвы зачастую являются немыми. Кроме того, в кардиологический практике встречаются схемы сочетанного приема низких доз АСК и варфарина либо АСК и клопидогрела, что более действенно в профилактике и лечении ишемической болезни сердца, чем применение каждого препарата в отдельности. При этом совместное использование указанных препаратов с НПВП повышает вероятность желудочно-кишечного кровотечения и может привести к гибели пациента (независимо от язвенного анамнеза), что нередко обусловлено не столько прямым следствием язвенного кровотечения, сколько наличием у больного (зачастую пожилого) полиорганной недостаточности.

– Можно ли выделить какие-то факторы риска развития желудочно-кишечных осложнений на фоне приема НПВП?
– Подавляющее большинство эпизодов серьезных желудочно-кишечных осложнений, возникающих на фоне приема НПВП, отмечаются у больных с так называемыми факторами риска, важнейшими среди которых считаются: пожилой возраст (старше 65 лет), язвенный анамнез, прием высоких доз НПВП или одновременный прием нескольких препаратов этой группы, тяжелые сопутствующие заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность и т.д. При этом именно последние зачастую являются истинной причиной гибели больных, тогда как желудочно-кишечное кровотечение – лишь пусковым механизмом. Согласно данным J.Goldstein (2000 г.) и T.Pincus (2000 г.) уже сам по себе прием НПВП, вне зависимости от наличия или отсутствия язвенного анамнеза, увеличивает относительный риск развития гастродуоденальных язвенных кровотечений в 4–5 раз.

– Существуют ли какие-то принципы профилактики НПВП-индуцированных осложнений?
– Понимание механизмов повреждения ЖКТ при применении НПВП в последние годы привело к разработке разных схем профилактики и лечения НПВП-индуцированных поражений и их осложнений. Наиболее рациональным подходом считаются целенаправленная эндоскопическая диагностика и первичная профилактика данных повреждений с учетом рассмотренных факторов риска, что в большинстве случаев уменьшает частоту тяжелых побочных гастроинтестинальных эффектов.
Согласно основным положениям в отношении профилактики осложнений (которые связаны с приемом НПВП), изложенным в российских клинических рекомендациях по рациональному применению НПВП, основными методами профилактики являются учет факторов риска и назначение более безопасных (селективных) НПВП. Широко применяемые на российском фармацевтическом рынке и обладающие селективностью препараты – нимесулид, мелоксикам и целекоксиб. Вместе с тем следует отметить, что одним из наиболее популярных препаратов остается именно нимесулид.

– Почему нимесулид так популярен?
– Это объясняется его фармакологическими особенностями: избирательной блокадой ЦОГ-2, влиянием на синтез важнейших провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли a), блокадой синтеза металлопротеиназ, антигистаминным действием, а также блокадой фермента фосфодиэстеразы-4, активирующей особенно агрессивные в очагах воспаления клетки (макрофаги и нейтрофилы). При этом анальгетическое и противовоспалительное действие нимесулида сравнимо с таковым у индометацина и диклофенака.
Помимо высокой клинической эффективности нимесулид (Найз®) обладает и достаточным профилем безопасности. Известно, что нимесулид представляет 4-нитро-2-феноксиметан-сульфонанилид, являясь нейтральным НПВП (рКа около 6,5) с умеренной липофильностью, что отличает его от многих традиционных препаратов этой группы. Слабая кислотность (практически нейтральность) считается важным фактором, обусловливающим низкую гастротоксичность препарата. Однако в большей степени безопасность нимесулида, как и других препаратов из группы селективных НПВП, заключается в избирательности действия по отношению к ЦОГ-2 (о чем уже упоминалось) и как следствие – в значительно меньшем риске развития серьезных желудочно-кишечных осложнений (не менее чем в 2 раза) по сравнению с традиционными НПВП. Так, согласно данным популяционного исследования, проведенного в Северной Италии (анализ 10 608 сообщений о побочных действиях НПВП в течение 12 лет), осложнения со стороны ЖКТ у больных, принимавших нимесулид, наблюдались в 10,4% случаев, в то время как подобные явления при использовании диклофенака имели место в 21,2%, кетопрофена – 21,7%, а пироксикама – 18,6%. Важно подчеркнуть, что нимесулид реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы.

– Инна Григорьевна, эти рекомендации относятся ко всем отделам ЖКТ?
– Нет. Профилактика НПВП-индуцированных поражений верхних отделов ЖКТ предусматривает помимо применения селективных НПВП назначение (при наличии факторов риска) антисекреторной терапии (в первую очередь ингибиторов протонной помпы – ИПП), поскольку кислотно-пептический фактор является одним из наиболее важных в развитии повреждений слизистой оболочки на фоне применения НПВП. Еще в 2001 г. были приняты и опубликованы положения на основе данных доказательной медицины, посвященные применению НПВП, в одном из которых было заявлено о том, что ИПП являются средством выбора для заживления язвы, вызванной НПВП, особенно язвы желудка, с точки зрения эффективности и переносимости терапии. Данное положение основывалось на результатах ряда клинических исследований, в первую очередь OMNIUM и ASTRONAUT (сравнение эффективности омепразола и ранитидина). В настоящее время широко применяются омепразол (исторически первый – «эталонный» ИПП), лансопразол, пантопразол, рабепразол, а также эзомепразол, которые разрешены к применению в Российской Федерации.

– Инна Григорьевна, спасибо.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 34
Предыдущая статьяСиндром запястного канала: диагностика и лечение
Следующая статьяПролиферативные изменения глаз у пациентов с диабетической ретинопатией