Бронхиальная астма у пожилых

Участковый терапевт №05 2016 - Бронхиальная астма у пожилых

Номера страниц в выпуске:24
Для цитированияСкрыть список
Бронхиальная астма у пожилых. Участковый терапевт. 2016; 05: 24
Говоря о бронхиальной астме (БА) у пожилых, следует иметь в виду две разные категории пациентов. Одна из них включает в себя больных, у которых заболевание дебютировало в детском или подростковом возрасте и далее персистировало в течение всей последующей жизни. Вторая же категория объединяет больных, у которых симптомы БА манифестировали в пожилом возрасте – так называемая поздно возникшая астма (late onset asthma). В последнем случае диагностика БА представляет немалые трудности, поскольку предполагает зачастую непростую дифференциацию с широко распространенной в этой возрастной группе хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Впрочем, подобное разделение до некоторой степени условно.
Особое внимание в последнее время привлекает возможное участие в патогенезе БА у пожилых Т-лимфоцитарной дисфункции. Инволюция вилочковой железы практически не отражается на содержании в крови у пожилых и стариков Т-лимфоцитов, однако обусловливает нарушение их дифференцировки с преобладанием незрелых лимфоцитов. А это, в свою очередь, сопровождается неадекватным «ответом» организма при воздействии, в частности, инфекционных агентов. 

Диагностика

Наличие таких симптомов, как пароксизмальная одышка, свистящие хрипы, малопродуктивный кашель, возникающие в том числе в ночные или предутренние часы, позволяет предположить БА независимо от возраста больного. Вместе с тем указанные симптомы могут оказаться проявлениями таких заболеваний, как сердечная недостаточность, бронхоэктазия, ХОБЛ, легочный тромбоэмболизм, бронхогенная карцинома и пр., наиболее распространенных в пожилом и старческом возрасте. Для объективизации диагноза необходимо проведение форсированной спирометрии, бронхолитического, а в ряде случаев и бронхопровокационного тестов. При этом очевидно, что у лиц пожилого и старческого возраста выполнение спирометрического исследования затруднено. Диагностика БА в пожилом и старческом возрасте нередко сопряжена с зачастую непростой дифференциацией с ХОБЛ. 
Тремя ведущими причинами хронической или интермиттирующей одышки у лиц старше 65 лет являются ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность (ЗСН) и БА. Дифференциальная диагностика БА и ЗСН в пожилом возрасте в амбулаторных условиях также может вызывать затруднения, особенно при умеренной выраженности симптомов заболевания. 

Лечение

Основу противоастматической терапии у больных пожилого и старческого возраста, как и в других возрастных группах, составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), назначаемые при персистирующем течении заболевания. Однако ИГКС в течение многих лет остаются краеугольным камнем в лечении БА. Пациенты, которым назначается терапия ИГКС, демонстрируют низкую приверженность такому лечению. В тех случаях, когда заболевание не удается успешно контролировать при применении малых доз ИГКС, следует внимательно оценить возможные причины терапевтической «неудачи»:
а) неправильная техника выполнения ингаляционного маневра;
б) стероидофобия;
в) оккультное курение (о чем умолчал пациент и/или на что не обратил внимание врач);
г) высокая, по мнению больного, стоимость лекарственного препарата.
В случае неэффективности стартовой терапии ИГКС можно пойти по пути либо увеличения дозы ингаляционного стероида, либо добавления b2-агонистов длительного действия – БАДД (сальметерол, формотерол) или рис 24-1.jpgантилейкотриенового препарата (монтелукаст, зафирлукаст). У пожилых больных, страдающих сопутствующей ишемической болезнью сердца, осложненной пароксизмальными нарушениями ритма сердца (например, мерцание предсердий), следует воздержаться от назначения БАДД. Напротив, у пациентов с выраженными проявлениями остеопороза или глаукомой целесообразно остановиться на БАДД или антилейкотриеновых препаратах. В идеале использование системных глюкокортикоидов (преднизолон) следовало бы ограничить их «ситуационным» применением при обострениях БА. В части случаев их непродолжительное применение целесообразно в рамках дифференциальной диагностики ex juvantibus между БА и ХОБЛ. Оправданность хронического назначения системных глюкокортикоидов можно обсуждать как крайнюю терапевтическую меру в случаях, если надежно исключены провоцирующие обострение заболевания факторы (факторы внешней среды, лекарственные препараты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, риносинусит и др.), пациент безуспешно принимал средние или высокие дозы ИГКС в течение по крайней мере 3 мес, в том числе и в комбинации с БАДД и/или антилейкотриеновыми препаратами, у больного отсутствуют сопутствующие заболевания, риск обострения которых при применении системных глюкокортикоидов весьма высок. Разумной альтернативой увеличению дозы ИГКС (при неэффективности низких или средних доз) пожилым больным БА может быть назначение антилейкотриеновых препаратов (зафирлукаста).

Какие препараты  следует ограничить?

Не следует применять препараты теофиллина у пожилых, так как высок риск развития нежелательных лекарственных реакций. b2-Агонисты короткого действия больным БА пожилого возраста, как и больным других возрастных групп, рекомендуются только в качестве экстренной бронхолитической терапии «по требованию». Что же касается БАДД (сальметерол, формотерол), то их назначение оправдано в случаях недостаточной эффективности монотерапии ИГКС. Суточная доза БАДД у пожилых больных БА должна быть ограничена – сальметерол (50 мкг 2 раза в сутки) и формотерол (12 мкг 2 раза в сутки) – соображениями потенциальной кардиотоксичности препаратов.
Оптимизация медицинской помощи больным БА пожилого и старческого возраста должна основываться на углублении и расширении наших представлений о физиологии и патофизиологии процесса старения, улучшении диагностики и контроля сопутствующих заболеваний/патологических состояний, более полном учете предпочтений больного. Необходимо проведение широкого круга исследований, которые смогли бы продемонстрировать клиническую целесообразность выделения отдельных фенотипов у пожилых пациентов, страдающих обструктивными заболеваниями легких, равно как и исследований по оценке эффективности и безопасности существующих и перспективных терапевтических подходов у данной категории больных. Полученные данные легли бы в основу практических рекомендаций по ведению БА у пожилых, которые на сегодняшний день, к сожалению, отсутствуют.

 
По материалам статьи А.И.Синопальникова, В.Г.Алексеева, В.Н.Яковлева «Бронхиальная астма у лиц пожилого и старческого возраста». Журнал «Consilium Medicum. Болезни органов дыхания». 2013; с. 10–15.
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 163
Предыдущая статьяДиагностика и лечение печеночной недостаточности
Следующая статьяЯнтарная кислота – важный компонент патогенетической терапии острых респираторных вирусных инфекций