Возможно ли защитить желудок при терапии НПВП

Участковый терапевт №05 2016 - Возможно ли защитить желудок при терапии НПВП

Номера страниц в выпуске:27
Для цитированияСкрыть список
Возможно ли защитить желудок при терапии НПВП. Участковый терапевт. 2016; 05: 27
В физиологических условиях целостность слизистой оболочки (СО) желудка осуществляется благодаря наличию механизмов защиты, включающих слизе-бикарбонато-фосфолипидный и эпителиальный барьер, непрерывное клеточное обновление, обеспечиваемое пролиферацией прогениторных клеток, непрекращающимся кровоснабжением посредством микрососудов СО, эндотелиальным барьером, сенсорной иннервацией, генерацией простагландинов (ПГ) и оксида азота (NO).
Повреждения СО желудка возникают либо в ситуациях, когда повреждающие факторы поступают или продуцируются в значительном количестве, превышая тем самым возможность противостояния им механизмов защиты (например, синдром Золлингера–Эллисона), либо при нарушении защитных барьеров. Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП) – распространенный источник лекарственных повреждений СО желудка. Следовательно, разработка новых средств данной группы с минимальным повреждающим действием на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является крайне актуальной.

Механизмы повреждающего действия НПВП

Ведущим механизмом действия НПВП является ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ) – основного фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты. Выделяют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (см. таблицу).
рис 28-2.jpg
Именно с ингибированием ЦОГ-1 и связано развитие негативных реакций, в том числе со стороны ЖКТ: происходит нарушение баланса между факторами защиты и агрессии СО пищеварительной трубки в первую очередь в результате снижения синтеза ПГ (приводит к уменьшению синтеза слизи и бикарбонатов, являющихся основным защитным барьером СО желудка от агрессивных факторов желудочного сока), что способствует развитию НПВП-ассоциированной эзофагопатии, гастропатии, патологии печени и кишечника. Для уменьшения выраженности побочных эффектов были разработаны селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид и др.), избирательно ингибирующие ЦОГ-2, и препараты группы коксибов (рофекоксиб, целекоксиб, вальдекоксиб, парекоксиб, лумиракоксиб, эторикоксиб). Эти препараты реже вызывают язвы, кровотечения и диспепсию, чем «старые» неселективные НПВП. Однако полностью исключить возможность развития опасных осложнений со стороны ЖКТ при использовании селективных НПВП не удается, особенно в том случае, если их назначают лицам, имеющим факторы риска [2, 3].

Перспективы

Для повышения профиля безопасности перспективной является разработка NO-донорных (или NO-высвобождающих) НПВП (NO-НПВП) [4, 5].
Механизм действия NO-НПВП связан с модуляцией важных клеточных сигнальных путей. 
NO-НПВП не снижают синтез ПГ в ЖКТ, при этом их противовоспалительная и антипиретическая активность сопоставима с традиционными НПВП, а их антитромботическая активность значительно выше [1]. 

Оксид азота и его влияние на слизистую оболочку ЖКТ

рис 28-1.jpgNO представляет собой неорганический газ, образующийся в результате комбинации атомов азота и кислорода. Известно,рис 28-3.jpg что NO обладает протективным действием в отношении СО ЖКТ, имея целый ряд позитивных эффектов [5, 6]:
1. Повышает слизеобразование.
2. Повышает секрецию бикарбонатов.
3. Улучшает гастроинтестинальный кровоток.
4. Ускоряет ангиогенез.
5. Способствует заживлению язв.
6. Снижает желудочную секрецию.
7. Снижает противовоспалительную активацию клеточного состава.
8. Блокирует адгезию нейтрофилов к эндотелию сосудов.

NO-высвобождающие НПВП

На сегодняшний день известно более 20 NO-высвобождающих НПВП, для большинства из которых экспериментально установлено, что они оказывают меньшее повреждающее действие на СО ЖКТ, чем исходные НПВП, сохраняя при этом эффективность как противовоспалительные.
На российском рынке доступен эффективный НПВП описанного действия – NO-НПВП амтолметин гуацил. Данный препарат получен с помощью комбинированной методики химического синтеза в результате восстановления толметина аминокислотой (глицином) и гваяколом. Согласно результатам экспериментальных исследований амтолметин гуацил оказывает прямое защитное воздействие на стенку желудка за счет стимуляции высвобождения желудочно-кишечных пептидов, в том числе кальцитонин-ген-связанного пептида (КГСП), а также стимуляции рецепторов капсаицина (ванилоидные рецепторы), что приводит к увеличению продукции NO, защищающего стенку желудка от разрушения (см. рисунок).

Список исп. литературыСкрыть список
1. Поражения органов пищеварения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: монография. Под общ. ред. А.В.Шаброва, Ю.П.Успенского. СПб.: ИнформМед, 2013.
2. Конорев М.Р., Ковалева Л.Ф. Гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами: факторы риска, лечение, профилактика. Минск: Доктор Дизайн, 2006.
3. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. НПВП-ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России. Рус. мед. журн. 2006; 15: 1073–8.
4. Wallace JL, Miller MJS. Nitric oxide in mucosal defense. A little goes a long-way. Gastroenterol 2000; 119: 512–20.
5. Пасечников В.Д. Механизмы защиты слизистой оболочки желудка и NO-высвобождающие нестероидные противовоспалительные препараты. Consilium Medicum. 2013; 15 (9).
6. Lanas A. Role of nitric oxide in the gastrointestinal tract. Arthritis Res Ther 2008; 10 (Suppl. 2): S4.
7. Трухан Д.И. Нестероидные противовоспалительные препараты сквозь призму коморбидности и лекарственной безопасности: в фокусе – амтолметин гуацил. Consilium Medicum. 2015; 17 (2): 27–33.
В избранное 0
Количество просмотров: 86
Предыдущая статьяДжетлаг
Следующая статьяПрофилактика осложнений при сахарном диабете