Актуальные вопросы выбора терапии при артериальной гипертензии

Участковый терапевт №05 2018 - Актуальные вопросы выбора терапии при артериальной гипертензии

Номера страниц в выпуске:2-3
Для цитированияСкрыть список
Актуальные вопросы выбора терапии при артериальной гипертензии. Участковый терапевт. 2018; 05: 2-3
2.jpgАртериальная гипертензия (АГ) до сих пор остается актуальной проблемой современной кардиологии. В свете этого различные медицинские сообщества обращают особое внимание на проблему повышенного артериального давления (АД) и ищут пути ее решения, что находит свое отражение в рекомендациях. Одним из важных документов по праву считаются рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC), обновленная версия которых была опубликована в августе 2018 г. Что изменилось в новой редакции рекомендаций? Каковы современные принципы ведения пациентов с АГ? На наши вопросы отвечает доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии №1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России Дмитрий Александрович Напалков.

– Уважаемый Дмитрий Александрович, в мире медицины за последний год произошло много нового. Какие новости в кардиологии Вы бы поставили в ряд самых значимых?
– Каждый год конгресс ESC заставляет многих практикующих врачей с нетерпением ожидать обновления рекомендаций по лечению разных групп пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которые смогут помочь улучшить показатели заболеваемости и смертности в рутинной клинической практике. В этом году, пожалуй, на первое место можно поставить обновленные рекомендации по диагностике и лечению АГ. Поскольку Российское кардиологическое общество (РКО) входит в состав ESC, то можно сказать, что именно по этим рекомендациям нам и предстоит работать в ближайшие 3–5 лет. Кроме того, впервые в состав экспертного комитета, готовившего этот важный документ, вошел представитель Российской Федерации – президент РКО, академик Е.В.Шляхто. Теперь у нас будет возможность в очередной раз сопоставить свои подходы к диагностике и лечению АГ с теми новшествами, которые появились в обновленных рекомендациях.
– На Ваш взгляд клинициста, какие моменты в терапии пациентов с АГ в обновленных Европейских рекомендациях позволяют приблизиться к целям терапии? 
– Для РФ очень актуально стоит вопрос не просто о проведении антигипертензивной терапии, а о достижении поставленных целей. Этот показатель варьирует в разных регионах, но в целом по стране не превышает 30–35%. То есть только каждый третий гипертоник достигает целевого значения АД! Если говорить о рекомендациях, следует отметить, что целевые цифры АД несколько изменились. Уровень систолического АД в большинстве клинических ситуаций должен стремиться к уровню 130 мм рт. ст., диастолического – 80 мм рт. ст. При этом даже у пожилых пациентов (65 лет и старше) в отличие от текущих рекомендаций необходимо рассматривать более интенсивный контроль АД: целевые цифры систолического АД не на уровне 140–150 мм рт. ст., а 130 мм рт. ст., правда только при хорошей переносимости этих цифр. Мы больше не используем «шестигранник» с возможными комбинациями антигипертензивных препаратов, более или менее предпочтительными. Появилась довольно четкая схема выбора лечения: препарат, блокирующий ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) в комбинации с диуретиком или антагонистом кальция; при недостижении целей – комбинация из трех указанных препаратов и, наконец, использование резервных препаратов, одно из ведущих мест среди которых занимает спиронолактон. При неосложненной АГ практически потеряли свои позиции β-адреноблокаторы, которые теперь рекомендуется использовать исключительно при наличии сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность). Четкий алгоритм подхода к лечению АГ может перевести антигипертензивную терапию из разряда «врачебного искусства» в обычную клиническую практику. Именно такие алгоритмы помогают объединить усилия и действовать сообща, в одном направлении.

– Вы упомянули, что в последних рекомендациях изменились подходы к схеме терапии и сейчас большую роль отводят ингибиторам РААС. Что Вы думаете по этому поводу?
– Ингибиторы РААС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ и сартаны) в обновленных рекомендациях заняли краеугольную позицию в лечении АГ – они должны использоваться в подавляющем большинстве клинических ситуаций. Выбор между ИАПФ и сартанами зависит от врача, однако в плане повышения приверженности терапии, на которой также сделан особый акцент в тексте нового документа, следует напомнить о том, что сартаны являются классом препаратов, число побочных эффектов на прием которых соответствует плацебо. Одним из хорошо изученных представителей класса является валсартан: в клинических исследованиях было доказано его влияние на прогноз у пациентов с АГ, инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью. Недавно появившаяся новость об отзыве с рынка ряда представителей валсартанов*, безусловно, должна заставить врачей ознакомиться со списком конкретных наименований валсартана и компаний-производителей, против которых были предприняты такие радикальные действия. В то же время на данный момент речь об отказе от молекулы валсартана в целом не идет. Необходимо отслеживать эту ситуацию в дальнейшем.

– Дмитрий Александрович, какой позиции следует придерживаться в ситуации, когда приходят пациенты на терапии отозванными валсартанами?
– Исходя из логики вещей, валсартаны из «черного списка» целесообразно заменить на другой валсартан, который не подлежит отзыву.

– Возвратимся к Европейским рекомендациям 2018 г.: в разделе «Эффективность фармакологической терапии» ключевое значение придают стратегии одной таблетки. Как скоро данная концепция может войти в нашу практику? 
– В России фиксированные комбинации стали назначаться чаще, чем 5–10 лет назад, но все же не настолько часто, как это указано в обновленных рекомендациях. Безусловно, выпуск фармацевтическими компаниями фиксированных комбинаций, включающих два и особенно три антигипертензивных препарата, – это путь к улучшению приверженности, а следовательно, эффективности проводимой терапии и достижения целевых уровней АД у максимального числа пациентов с АГ.

– В чем преимущество такого подхода для клинициста? 
– Большое количество препаратов, «раскиданных» на прием в разное время в течение дня, пациенты всегда воспринимали не слишком хорошо: как правило, эти схемы модифицировались или даже совсем «разрушались» самими пациентами довольно быстро. На первых двух ступенях антигипертензивной терапии следует стремиться к тому, чтобы таблетка для лечения АГ была одна. Она может включать в себя как комбинацию из двух, так и из трех препаратов. Тройных комбинаций гипотензивных препаратов для использования на практике не так уж много, поэтому всегда радует появление новых возможностей. И в этом плане желательно иметь комбинацию, которая отражает тенденции последних рекомендаций: сочетание ингибитора РАСС + диуретик + амлодипин. Поэтому появление еще одной комбинации амлодипин + валсартан + диуретик (препарат Ко-Вамлосет, производитель ООО «КРКА-РУС»), не может не радовать. Входящие в его состав молекулы улучшают прогноз пациентов, а сведение их всех в одну таблетку улучшает восприятие пациентом проводимой терапии: «одна проблема» (АГ) – «одна таблетка». 
– Благодарим Вас за ответы. И в заключение: поделитесь Вашим личным секретом в борьбе с гипертонией.
– Никакого секрета здесь нет. Держим в голове цели, к которым следует идти, объясняем пациенту, что это нужно ему, а не лечащим врачам и используем для этого максимально удобные «инструменты», такие как фиксированные антигипертензивные комбинации.

Справка Росздравнадзора: на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения функционирует  электронный сервис «Поиск изъятых из обращения лекарственных средств»: www.roszdravnadzor.ru/services/lssearch.  Любой желающий при приобретении в аптеке  препаратов может проверить их легальность нахождения на рынке.
Росздравнадзор обращает внимание, что в обращении на территории Российской Федерации находится достаточное количество готовых лекарственных препаратов произведенных с использованием субстанции валсартан других производителей, в состав которых не входит активная фармацевтическая субстанция производства «Чжэцзян Хуахай Фармасьютикал Ко.Лтд».

Список сокращений:
ESC – Европейское общество кардиологов
АД – артериальное давление
АГ – артериальная гипертензия
ИАПФ – ингибиторы ангиотензин­превращающего фермента 
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РКО – Российское кардиологическое общество

*Ссылки на официальные источники: 
Росздравнадзор (http://www.roszdravnadzor.ru); РКО (http://www.scardio.ru/news/nauchnomedicinskie_novosti/ob_otzyve_nekotoryh_preparatov_valsartana/); ФГБУ «НМИЦ кардиологии» (https://www.cardioweb.ru/news/item/1191-v-evropejskom-soyuze-srochno-otzyvayut-valsartan)
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 395
Предыдущая статьяСистема телемедицинской помощи не выстроена ни в одном регионе России
Следующая статьяСердечная астма и отек легких: особенности дифференциальной диагностики и лечения

Поделиться ссылкой на выделенное