Управление сахарным диабетом: что нового?

Участковый терапевт №05 2019 - Управление сахарным диабетом: что нового?

Номера страниц в выпуске:4-5
Для цитированияСкрыть список
Управление сахарным диабетом: что нового?. Участковый терапевт. 2019; 5: 4-5

Новые Клинические рекомендации предлагают подход индивидуализированного выбора целей терапии по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), основанный на возрасте пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии (табл. 1).

1-2.png

Важным нововведением стало то, что для определения индивидуального уровня HbA1c у пациентов пожилого возраста эти принципы предполагают простое деление на функционально независимых и функционально зависимых лиц. Для функционально независимых пациентов без АССЗ или риска тяжелой гипогликемии рекомендован уровень HbA1c<7,5%. При наличии АССЗ или риска тяжелой гипогликемии следует стремиться к достижению уровня HbA1c<8,0%. Для функционально зависимых пожилых пациентов без старческой астении и/или деменции рекомендован целевой уровень HbA1c<8,0%, а для тех, у кого есть перечисленные состояния, – HbA1c<8,5%. У пожилых пациентов, завершающих этап жизни, цель лечения должна заключаться не в достижении конкретной цели HbA1c, а в минимизации симптомов гипергликемии, также необходимо избегать гипогликемий. 

Медикаментозная терапия

Медикаментозное снижение гипергликемии достигается назначением сахароснижающих препаратов, влияющих на основные патогенетические механизмы этого нарушения: бигуаниды (метформин), глиниды, препараты сульфонилмочевины (ПСМ), тиазолидиндионы (ТЗД), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), ингибиторы a-глюкозидаз, агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортетера 2-го типа (иНГЛТ-2) и инсулины.
Для клиницистов важно учитывать, что в определенных клинических ситуациях (наличие АССЗ и их факторов риска, хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек – ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих препаратов имеют доказанные преимущества.

Самоконтроль гликемии

Достижение целевого уровня HbA1c невозможно представить без регулярного самоконтроля гликемии (СКГ) со стороны пациента. С позиции доказательной медицины уровень HbA1c начинает значимо улучшаться, как только пациент увеличивает частоту СКГ независимо от типа СД или вида сахароснижающей терапии [2–4]. СКГ имеет большое значение в повышении приверженности пациента с СД к рекомендованному лечению [5].
Как часто необходимо осуществлять пациентам СКГ?
В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями, больным СД 1-го типа необходимо ежедневно не менее 4 раз определять гликемию (до еды, через 2 ч после еды, на ночь, периодически ночью) [1]. Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами). Важно, что при наличии признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте измерений глюкозы крови решается индивидуально.
СКГ при СД 2-го типа без осложнений в дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля следует осуществлять ежедневно не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды, на ночь, периодически ночью) [1]. В дальнейшем его частота определяется видом проводимой сахароснижающей терапии. На диетотерапии СКГ рекомендован не менее 1 раза в неделю. В случае применения пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базального инсулина СКГ осуществляется не менее 1 раза в сутки в разное время и дополнительно один гликемический профиль (измерения не менее 4 раз в сутки) в неделю. На фоне терапии готовыми смесями инсулина – не менее 2 раз в сутки в разное время и дополнительно один гликемический профиль (измерения не менее 4 раз в сутки) в неделю, на интенсифицированной инсулинотерапии – ежедневно не менее 4 раз (до еды, через 2 ч после еды, на ночь, периодически ночью). При наличии признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте измерений глюкозы крови решается индивидуально.
Вместе с тем именно структурированный СКГ* является основой эффективности проводимой сахароснижающей терапии и профилактики гипогликемии. В этом плане необходимо обсудить с пациентом индивидуальные целевые значения основных показателей гликемического контроля и частоту проведения СКГ. Крайне важно мотивировать его вносить показатели СКГ в дневник самоконтроля пациента, а также уточнять, в связи с чем произошли те или иные события, анализировать влияние того или иного фактора на уровень глюкозы крови и, соответственно, имея такое наглядное подтверждение, у пациента появляется возможность многое изменить в своем образе жизни и получить хорошие результаты лечения.
Важным условием, обеспечившим внедрение самоконтроля гликемии в практику, явилось создание глюкометров для самостоятельного измерения уровня глюкозы крови. С развитием технологий появились новые глюкометры, которые удобны в применении и успешно используются на протяжении многих лет. Выделяют глюкометры двух типов: фотометрические и электрохимические. Первая категория позволяет измерить гликемию благодаря изменению окраски тест-зоны в результате реакции глюкозы крови с ферментом глюкозооксидазой и красителями. Электрохимические приборы используют электрохимический метод, который основан на измерении тока, появляющегося в ходе подобной реакции [6].

Глюкометр Контур Плюс

Глюкометр Контур Плюс (Contour Plus) относят к электрохимическим глюкометрам. При помощи данного прибора в домашних условиях можно получить точные результаты, сравнимые с лабораторными [7].
Согласно стандарту ISO 15197:2013 глюкометр признается точным, если при концентрации глюкозы в крови ниже 5,6 ммоль/л 95% измеренных значений глюкозы укладываются в диапазон ±0,83 ммоль/л, а при концентрации глюкозы в крови, равной или большей 5,6 ммоль/л, – в диапазон ±15% [8]. Контур Плюс превосходит требования действующего стандарта ISO 15197:2013 к точности измерений, так как 100% результатов измерений глюкометра находились в пределах ±15% или ±0,83 ммоль/л от показаний референтного анализатора [9].
В глюкометре Контур Плюс используется новая мультиимпульсная технология, в результате которой происходит многократная оценка одного образца крови, что обеспечивает высокую точность измерений. Прибор имеет 2 режима работы (основной и расширенный). Расширенный режим включает ряд опций, которые удовлетворяют потребности даже самых требовательных пользователей, например, установку индивидуального целевого диапазона и напоминания про измерения. Важной особенностью для пациента являются технология «Второй шанс», которая дает возможность в случае недозаполнения тест-полоски повторно нанести каплю крови в течение 30 с (при этом нет необходимости делать еще один прокол), а также технология «Без кодирования», исключающая ошибки, которые могут возникнуть при введении неправильного кода тест-полосок [10].

Список исп. литературыСкрыть список
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, А.Ю.Майорова. Вып. 9-й. М., 2019.
2. Clar C, Barnard K, Cummins E et al. Aberdeen Health Technology Assessment Group. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: systematic review. Health Technol Assess 2010; 14: 1–140.
3. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH et al. Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes. Results from the structured testing program study. Diabetes Care 2011; 34: 262–7.
4. Geoch G, Derry S, Moore RA. Self-monitoringof blood glucose in type-2 diabetes: what is the evidence? Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 423–40.
5. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г., Филиппов Ю.И. Вопросы самоконтроля гликемии в практике лечения сахарного диабета. Справочник поликлинического врача. 2012; 12: 32–6.
6. Бирюкова Е.В. Самоконтроль гликемии – неотъемлемый компонент полноценного управления сахарным диабетом. Кардиосоматика. 2014; 1: 29–33.
7. Dunne N, Viggiani MT, Pardo S et al. Accuracy Evaluation of CONTOURR PLUS Compared With Four Blood Glucose Monitoring Systems. 2015.
8. Кочергина И.И. Важность самоконтроля гликемии у больных сахарным диабетом. Применение глюкометра Контур Плюс. Справочник поликлинического врача. 2018; 3: 54–9.
9. Caswell M et al. Accuracy and User Performance Evaluation of a Blood Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther 2015; 3: 152–8.
10. Управление сахарным диабетом: самоконтроль гликемии как важная составляющая терапии. Consilium Medicum. 2013; 15 (4): 60–2.
Количество просмотров: 424
Предыдущая статьяБронхиальная астма в фокусе XXIX Национального конгресса по болезням органов дыхания.
Следующая статьяПариетальный фибропластический эозинофильный эндокардит

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир