Лингвальные ретейнеры из нитинола, изготавливаемые по методу CAD/CAM

Dental Tribune Russia №01 2016 - Лингвальные ретейнеры из нитинола, изготавливаемые по методу CAD/CAM

Номера страниц в выпуске:1-3
Для цитированияСкрыть список
Паскаль Шумахер . Лингвальные ретейнеры из нитинола, изготавливаемые по методу CAD/CAM. Dental Tribune Russia. 2016; 01: 1-3
Нужны ли изготавливаемые с помощью компьютерных технологий ретейнеры? В чем их преимущество перед традиционными конструкциями и насколько они хороши с клинической точки зрения? В настоящей статье доктор Паскаль Шумахер отвечает на эти вопросы и дает обзор преимуществ данной инновационной технологии.
Помимо очевидных преимуществ лингвальные ретейнеры, препятствующие нежелательному смещению зубов после ортодонтического лечения, обладают и определенными недостатками. Стоматологи и гигиенисты стоматологические отмечают, что лингвальные ретейнеры препятствуют надлежащей гигиене полости рта. Кроме того, они не слишком комфортны и имеют тенденцию к нарушению фиксации и поломке. Все это заставляет пациентов раз за разом возвращаться к ортодонту, чтобы закрепить старый или установить новый ретейнер.
Ретейнер Twistflex, фиксируемый на 6 зубах, остается «золотым стандартом» лингвальных ретейнеров (рис. 2). Дугу из плетеной стальной проволоки сгибают вручную и фиксируют к 4 резцам и 2 клыкам. То обстоятельство, что данная технология не меняется вот уже более 40 лет, вызывает вопрос о том, не устарела ли она и дает ли столь надежные результаты, как до сих пор принято было считать.

Точность размещения

Фиксация лингвального ретейнера на зубах верхней челюсти требует особого внимания, поскольку имеет свои особенности по сравнению с установкой ретейнеров на нижней челюсти.

Дефицит пространства
В отличие от нижней челюсти установка ретейнера на зубах верхней челюсти требует тщательного изучения окклюзии. Ввиду ограниченности пространства размещать лингвальные ретейнеры на верхней челюсти довольно трудно (рис. 12). Совершенно необходимо исключить преждевременный контакт ретейнера или областей его фиксации. При создании и установке на верхней челюсти ретейнера, изготавливаемого вручную, могут возникать многочисленные ошибки, связанные среди прочего с неправильным расположением конструкции по высоте и неточным перенесением данных с модели. Соответственно, при фиксации ретейнера сложно быть уверенным в том, что выбранное расположение аппарата не приведет к преждевременному контакту последнего.

Морфология резцов верхней челюсти
Резцы верхней челюсти отличаются заметно более сложной морфологией, чем фронтальные зубы челюсти нижней. Во-первых, язычная поверхность резцов верхней челюсти имеет существенно большую кривизну, во-вторых, эти зубы зачастую демонстрируют разнообразные индивидуальные особенности, а иногда обладают ярко выраженными краевыми гребнями.
Точно определить местоположение изготавливаемых по методу CAD/CAM лингвальных ретейнеров можно уже на этапе виртуального моделирования. Программа для объемного планирования лечения позволяет точно расположить ретейнер и измерить расстояние между ним и зубами-антагонистами, а также между ретейнером и десной. Опубликованное в мартовском выпуске 
«Journal of Orofacial Orthopedics» исследование было посвящено изучению вопроса о том, в какой степени данный метод компьютеризированного позиционирования и изготовления лингвальных ретейнеров обеспечивает точность установки аппарата в полости рта пациента.
2016-03-31_18-38_DT1201628Low29.pdf(2).jpg
С помощью инновационной технологии CAD/CAM изготовили индивидуализированные ретейнеры (CA DIGITAL); рис. 9. Установив ретейнеры с помощью рекомендуемого изготовителем трансферного ключа, получили и сканировали оттиски. Цифровые оттиски сравнили с виртуальными моделями, наложив изображения друг на друга (рис. 11). Для анализа отклонения расположения ретейнеров от исходных моделей использовали программу обработки трехмерных данных (Geomagic Qualify 2012; Geomagic); учитывали отклонение по горизонтальной (x), сагиттальной (y) и вертикальной (z) осям.
Результаты анализа показали, что фактическое расположение ретейнера в полости рта точно соответствует запланированному. Погрешность положения областей фиксации относительно исходного плана составляла существенно меньше 
0,5 мм. Наибольшие отклонения наблюдались по оси z (вертикальной), в то время как изменения по осям x и y были незначительными (рис. 8).
2016-03-31_18-38_DT1201628Low29.pdf(4).jpg

2016-03-31_18-38_DT1201628Low29.pdf(3).jpg
Можно сделать вывод, что позиционирование изготовленных по методу CAD/CAM лингвальных ретейнеров отличается большой точностью: данный метод позволяет спланировать установку несъемных ретейнеров даже на анатомических сложных участках зубной дуги и в условиях дефицита пространства (см. рис. 12).


Процесс изготовления

Сначала сканируют полость рта. Следующий за этим процесс изготовления ретейнера можно разделить на 4 этапа.

Виртуальное моделирование
Конструкцию ретейнера моделируют с помощью специализированной программы. На этом этапе обеспечивается максимальная точность размеров и посадки аппарата (рис. 5).

Изготовление
Лингвальный ретейнер вырезают из блока нитинола с помощью устройства CAM. Такой ретейнер отличается отсутствием скручивающих или пластических деформаций. При изготовлении ретейнеров вручную важно полностью исключить перекручивание проволоки, которое приводит к изменению прочности металла и образованию области потенциального перелома. В данном случае такая проблема не возникает.

Электрохимическое полирование
С помощью электрохимической полировки поверхности ретейнера придают гладкость и закругляют края проволоки (рис. 14). При этом используют метод, применяемый при изготовлении стентов. По принципу обратимого гальванического элемента с ретейнера постепенно удаляют верхний слой металла, создавая гладкую и устойчивую к микробам поверхность.
Трансферный ключ
Ретейнер Memotain (CA DIGITAL) легко разместить на модели, поскольку он оптимально устанавливается только в том положении, которое было определено программой моделирования. После позиционирования ретейнера на гипсовой модели изготавливают силиконовый трансферный ключ, облегчающий установку конструкции в полости рта пациента и минимизирующий возможность ошибки.

Рекомендации по фиксации ретейнера
Исследования Schneider и Ruf, а также Scheibe и Ruf посвящены факторам, влияющим на долговечность лингвальных ретейнеров. Согласно результатам этих исследований, одним из критических факторов является точность работы клинициста. Чувствительность лингвальных ретейнеров к методологическим и технологическим погрешностям подтверждается и клинической практикой. Точность работы и соблюдение протокола фиксации представляются важными условиями долговечности лингвальных ретейнеров.
Вот несколько практических рекомендаций:
• Важно (особенно в случае верхней челюсти) оценить наличие пространства перед фиксацией ретейнера. С этой точки зрения полезно изучить снимок окклюзии или модель.
• Язычные поверхности зубов следует тщательно очистить с помощью ультразвукового инструмента, полировальной щетки или резиновой чашки.
• После этого язычные поверхности зубов подвергают пескоструйной обработке. Согласно литературе, эта процедура позволяет существенно усилить адгезию композита к эмали.
• Зубы должны быть сухими. В области околоушной железы необходимо разместить валики; дополнительным средством изоляции зубов от слюны служат валики, размещаемые с вестибулярной стороны вторых моляров верхней челюсти. Для ретракции губ можно использовать ватные тампоны.
• Пациента следует попросить как можно меньше дышать через рот. Высокое содержание влаги в выдыхаемом воздухе не способствует надежной фиксации ретейнеров.
• Участки ретейнера, фиксируемые к зубам, должны быть как можно длиннее, чтобы увеличить площадь соединяемых поверхностей.
• Протравливающий гель следует наносить столь же осторожно, как и композит после него. Для этого используют тонкий зонд, тщательно ограничивая площадь распространения геля и композита. Наконечник картриджа для этой цели не подходит. При нанесении композита следует удостовериться в том, что при полимеризации его края полностью затвердели.
• Пациенту необходимо рассказать, как правильно очищать ретейнер и зубы. Обязательно нужно показать ему, как следует проводить нить Super Floss (Oral-B) в области верхушки десневого сосочка в язычном направлении для очищения межзубных пространств под ретейнером. Кроме того, пациент должен знать, что состояние ретейнера следует регулярно проверять у ортодонта.
2016-03-31_18-39_DT1201628Low29.pdf.jpg

Преимущества лингвальных ретейнеров, изготавливаемых по методу CAD/CAM

На рис. 3 представлен лингвальный ретейнер (Memotain), изготовленный из нитинола по методу CAD/CAM. Его установили тому же самому пациенту, который до этого проходил лечение с использованием традиционного стального ретейнера (рис. 2). С первого же взгляда очевиден ряд отличий:
• Чрезвычайно точная посадка ретейнера Memotain на зубах.
• Участки ретейнера Memotain, предназначенные для фиксации к зубам, имеют гораздо более плоскую форму и значительно меньший объем.
• Яркий блеск ретейнера объясняется электрохимической полировкой, благодаря которой его поверхность становится чрезвычайно гладкой, что препятствует микробной колонизации.
Помимо этих очевидных отличий от традиционного ретейнера Twist-flex изготавливаемый по методу CAD/CAM ретейнер Memotain обладает рядом дополнительных преимуществ:
• Точностью посадки: такой ретейнер моделируется и изготавливается с применением компьютерных технологий. Инновационный метод CAD/CAM, разработанный компанией CA DIGITAL, обеспечивает точность, недостижимую для изготавливаемых вручную ретейнеров. Это особенно важно при установке ретейнеров на зубы верхней челюсти и при их нетипичной форме; участки фиксации имеют плоскую форму и гораздо меньший объем, что способствует большему комфорту пациента.
• Точностью размещения: ретейнер проектируется с помощью специализированной программы объемного моделирования. Это позволяет обеспечить максимально точное расположение ретейнера с учетом индивидуальных особенностей зубов и окклюзии пациента, что особенно важно в сложных клинических случаях с недостатком пространства в области фронтальных зубов верхней челюсти.
• Простотой установки: благодаря точности посадки ретейнер 
Memotain идеально устанавливается только в одном положении. Силиконовый трансферный ключ легко установить в полости рта пациента.

2016-03-31_18-39_DT1201628Low29.pdf(2).jpg

Нитинол

Этот материал известен своей высокой биологической совместимостью и устойчивостью к коррозии. Ввиду этого он широко применяется при изготовлении хирургических инструментов, имплантатов и стентов.
Данный псевдоупругий материал минимизирует ограничение физиологической подвижности зубов. Сталь, обычно применяемая для изготовления лингвальных ретейнеров, псевдоэластичностью не обладает. Она воздействует на зубы жестче, чем нитинол, и существенно ограничивает движение зубов; в долгосрочной перспективе это может негативно сказываться на состоянии пародонта. Стоматологам хорошо известно, насколько важно физиологически стимулировать естественные движения зубов в периодонтальной щели для сохранения альвеолярной кости. При слишком жесткой фиксации зубов и отсутствии такого стимулирования может произойти атрофия пародонта. Обычно установка несъемного лингвального ретейнера влечет за собой блокирование физиологической подвижности зубов вследствие передачи усилий.
Ретейнеры из псевдоупругого нитинола фиксируют зубы в нужном положении и предотвращают их нежелательное перемещение, одновременно позволяя зубам двигаться под воздействием физиологических нагрузок. Кроме того, псевдоэластичность нитинола исключает возможность перекручивания ретейнера.

Электрохимическое полирование

Минимизирует шероховатость материала. Поверхность изготавливаемых по методу CAD/CAM ретейнеров препятствует аккумуляции бактериального налета, что способствует оптимальной гигиене полости рта. Кроме того, электрохимическая полировка повышает коррозионную устойчивость материала, благодаря чему ретейнеры из нитинола отличаются максимальной долговечностью.
2016-03-31_18-39_DT1201628Low29.pdf(3).jpg

Максимальный комфорт для пациента

Благодаря максимальной точности посадки изготавливаемые по методу CAD/CAM ретейнеры плотно прилегают к зубам. В результате области фиксации получаются очень плоскими, что заметно увеличивает комфорт пациента. Клиническое применение ретейнеров Memotain на протяжении двух с лишним лет дало многообещающие результаты. Осложнения наблюдаются крайне редко, а пациенты сообщают о значительном преимуществе этих ретейнеров по сравнению с традиционными устройствами с точки зрения удобства ношения и качества гигиены полости рта.

Вывод

Благодаря характеристикам материала, точности посадки, комфорту для пациентов и удобству установки ретейнеры, изготавливаемые по методу CAD/CAM, заметно превосходят традиционные ретейнеры Twistflex. Установка таких ретейнеров возможна даже при существенном недостатке места. 
Дополнительную информацию, включая рекомендации по фиксации, бланки заказа, цены, инструкции по заказу ретейнеров и транспортной упаковки к ним, а также брошюры для пациентов, можно получить, отправив запрос в компанию CA DIGITAL на сайте: www.ca-digit.com или по электронной почте: info@ca-digit.com.
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 275
Следующая статьяМаксимально эффективное использование ручных файлов: новый взгляд на старую, но все еще развивающуюся технологию