Максимально эффективное использование ручных файлов: новый взгляд на старую, но все еще развивающуюся технологию

Dental Tribune Russia №01 2016 - Максимально эффективное использование ручных файлов: новый взгляд на старую, но все еще развивающуюся технологию

Номера страниц в выпуске:4-6
Для цитированияСкрыть список
Ричард Маунс. Максимально эффективное использование ручных файлов: новый взгляд на старую, но все еще развивающуюся технологию. Dental Tribune Russia. 2016; 01: 4-6
Несмотря на то что вращающиеся никель-титановые (RNT) инструменты давно и повсеместно применяются для расширения корневых каналов, краеугольным камнем эндодонтии остаются ручные файлы. Можно смело говорить о том, что правильное первичное прохождение канала и создание «ковровой дорожки» – ключевые факторы долгосрочного успеха лечения наряду с адекватной медикаментозной обработкой, препарированием канала, герметизацией коронковой трети и т.п. Другими словами, невозможно добиться оптимального очищения и формирования канала с помощью RNT-файлов без его прохождения ручным файлом и создания «ковровой дорожки» после обеспечения прямого доступа и удаления треугольника дентина.
Настоящая статья предназначена прежде всего для стоматологов-терапевтов. Она посвящена стальным (и в меньшей степени титановым) ручным файлам, принципу их реципрокного движения и клиническому применению этих инструментов. Поскольку целью было создание скорее практического пособия, нежели обзора литературы, читатель не найдет здесь большого числа ссылок. Эндодонтистам предлагается сравнить применяемые ими методы и методы, описанные ниже. Внимание к системам файлов Mani обусловлено тем, что именно эти инструменты автор использует в своей повседневной практике. Для сравнения приводятся данные об эквивалентных файлах других систем.
Варианты конструкции, методики применения, материалы и методы изготовления ручных файлов исчисляются сотнями. Недавнее внедрение многоосных фрезеровальных станков имело важные клинические последствия в первую очередь с точки зрения гибкости и режущей способности файлов. Ввиду невероятного разнообразия конструкций и характеристик невозможно охватить особенности, клиническое применение и ограничения всех имеющихся на рынке файлов. Обсуждение пульпоэкстракторов и метода сбалансированных сил также выходит за рамки этой статьи.

Введение: ценность невидимого измерения

Ручные файлы позволяют «ощущать» те невидимые особенности анатомии корневого канала, которые не могут выявить рентгенограммы. В частности, благодаря сопротивлению ручного файла при продвижении к апексу стоматолог может тактильно оценить степень изгиба канала и его облитерации, длину канала, анатомию малого апикального отверстия и наличие ятрогенных осложнений. Лишь конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) способна дать информацию, близкую к той, которую стоматолог получает тактильно при использовании ручного файла (Planmeca).
Подобная тактильная информация позволяет определить стратегию лечения до начала формирования каналов. Степень эффективности применения RNT-инструментов напрямую зависит от того, насколько хорошо стоматолог изучит анатомию канала с помощью ручных файлов. Введение RNT-файла вглубь канала без адекватного прохождения последнего и создания «ковровой дорожки» не сулит ничего, кроме поломки инструмента, переноса канала и его несостоятельного очищения и формирования.

Применение, специализация и общие принципы использования ручных файлов

Ручные файлы отличаются друг от друга следующими параметрами (помимо других характеристик):
1. Материал (углеродистая сталь, нержавеющая сталь, RNT-сплав, а также ряд других менее распространенных материалов).
2. Конусность (конусность 0.02, переменная конусность, большая конусность).
3. Исходная форма поперечного сечения заготовки (треугольная, квадратная, ромбическая и т.п.).
4. Форма поперечного сечения готового инструмента
5. Коррозионная стойкость.
6. Конструкция и материал рукоятки.
7. Размер кончика (конкретного инструмента).
8. Диапазон размеров кончика в рамках одной системы файлов.
9. Метод формирования режущих желобков (скручивание, фрезерование, иные методы).
10. Конструкция кончика (активный, неактивный, частично режущий).
11. Предназначение файла для реципрокного движения, вращения по часовой и против часовой стрелки (K-файлы), полного вращения (K-римеры) или возвратно-поступательного движения (H-файлы).
12. Угол наклона желобков, главный передний угол, угол резания (если отличается от главного переднего угла), количество желобков (а также их ширина и глубина).
13. Возможное изменение угла резания по длине файла.
14. Линейная длина режущих желобков.
15. Помимо перечисленного ручные файлы могут быть жесткими или гибкими, агрессивно и менее агрессивно режущими, финишными или формирующими, а также различаться по многим другим параметрам.

Принципы максимизации эффективности ручных файлов

Применение ручных файлов основано на нескольких универсальных постулатах:
• Оптимальная визуализация в ходе обеспечения доступа, в идеале – с помощью хирургического микроскопа (Zeiss, Global Surgical).
• Оптимальная рентгенологическая оценка зуба перед обеспечением доступа, включая, если необходимо, визуализацию с помощью КЛКТ. В отсутствие последней рекомендуется получить две, оптимально – три рентгенограммы под разными углами, позволяющие максимально полно визуализировать анатомию корневых каналов.
• Обеспечение прямого доступа в канал.
• Удаление треугольника дентина перед введением ручного файла.
• Обильная медикаментозная обработка на всех этапах процедуры, в частности – для удаления дентинной стружки из полости доступа перед введением ручного файла.
• Предварительная оценка предполагаемой истинной рабочей длины, окончательной конусности канала и диаметра апекса.
• Изогнутые файлы эффективнее проходят изогнутые каналы, нежели прямые инструменты. Щипцы EndoBender (Axis/Sybron) отлично подходят для того, чтобы придать ручному файлу необходимый изгиб. Как правило, в случае переноса канала и наличия уступов на его стенках целесообразно придать 3–5 мм апикальной части файла сильный изгиб. Отнюдь не исключением, но правилом является многократное введение изогнутых ручных файлов для преодоления препятствий в закупоренных или перенесенных каналах (особенно при наличии уступов на стенках). В отсутствие переноса канала (канал интактен и легко проходим) стоматолог может придать файлу нужный изгиб с помощью пальцев, без использования щипцов EndoBender.
• Перед применением RNT-инструментов каналы обязательно надо проходить с помощью ручных файлов. Даже если клиницист 
использует RNT-инструмент для создания «ковровой дорожки» 
(PathFile, Dentsply Tulsa или PreShapers, SpecializedEndo), канал все равно необходимо пройти с помощью ручного файла, чтобы убедиться в его проходимости. Выбор инструмента – ручного или вращающегося – для создания «ковровой дорожки» зависит от предпочтений клинициста.
• По мнению автора, ручные файлы являются одноразовыми инструментами, поскольку в процессе работы они быстро теряют остроту.
• Использование RNT-ручных файлов является вопросом личных предпочтений. В то время как одним стоматологам нравятся гибкость и память формы, свойственные инструментам из этого сплава, другие не в восторге от этих их свойств. Следует отметить, что существуют ручные файлы с так называемой контролируемой памятью формы; термомеханическая обработка инструментов запатентованным методом приводит к тому, что файлы утрачивают память формы, сохраняя при этом гибкость.
• Принципы препарирования корневых каналов должны соблюдаться вне зависимости от методов, используемых для их реализации (расширения канала с помощью ручных файлов, RNT-файлов или сочетания этих инструментов). Этими принципами являются:
– сохранение исходного расположения канала (только его расширение);
– сохранение исходного положения и размера малого апикального сужения (MC);
– формирование конического канала, сужающегося от устья к апексу;
– придание апикальной части канала конусности, которая оптимизирует гидравлические процессы при медикаментозной обработке и обтурации, но не вызывает ятрогенные проблемы (перфорации, перенос канала, чрезмерное удаление дентина) и не создает риск вертикального перелома корня в долгосрочной перспективе.

Общая классификация ручных файлов

Файлы, предназначенные главным образом для первичного прохождения корневых каналов
Для прохождения облитерированных каналов необходимы жесткие ручные файлы. Инструменты Mani D Finder – яркие представители этого класса файлов; они особенно полезны при первом прохождении облитерированных каналов. Файлы D Finder имеют D-образное поперечное сечение. Чтобы облегчить введение инструментов в канал, некоторые жесткие файлы изготавливают из углеродистой стали или оснащают кончиком нетипичного размера. Жесткость файла может быть связана с его конструкцией (Mani D Finder), использованием углеродистой стали и/или сочетанием этого материала и модифицированной конструкции инструмента 
(Pathfinder CS, Axis/SybronEndo); рис. 1.
2016-03-31_18-39_DT1201628Low29.pdf(4).jpg

K-файлы

Обычно K-файлы имеют треугольное или прямоугольное поперечное сечение и большее число витков, чем К-римеры. К-файлы Mani имеют 4 грани. В целом 
К-файлы – наиболее «универсальные» ручные инструменты с самым широким спектром клинических показаний к применению.
К-файлы не столь гибки, как ручные инструменты, сконструированные специально для максимизации гибкости (например, рассматриваемые ниже файлы Mani Flexile), или RNT-файлы. К-файлы предназначены для вращения по часовой и против часовой стрелки, но могут использоваться и при реципрокном движении (как описано далее). Угол между режущими желобками и продольной осью К-файла обычно составляет от 25 до 40°. Еще одним примером инструментов этого класса являются К-файлы Lexicon (Dentsply Tulsa).

K-римеры

К-римеры Mani отличаются от 
К-файлов этой же марки наличием трех граней и меньшего числа желобков. Каналорасширители меньшего размера обычно имеют квадратное поперечное сечение, а более крупные инструменты – треугольное. Угол между режущими желобками и продольной осью каналорасширителя обычно составляет 10–30°.
В отличие от К-файлов каналорасширители рассчитаны на полное вращение. При этом риск переноса канала ниже, чем при вращении по и против часовой стрелки, характерном для К-файлов.
Выбор К-римера или К-файла зависит от личных предпочтений клинициста. И те и другие следует вращать против часовой стрелки с особой осторожностью, поскольку это движение связано с риском поломки инструмента. Еще один пример инструментов этого класса – 
К-римеры Lexicon (Dentsply Tulsa), имеющие треугольное сечение.

H-файлы (файлы Хедстрема)

H-файлы (и H-файлы Mani в том числе) отличаются наличием выточенных конических спиралей. Они предназначены для выполнения возвратно-поступательных движений при «черновом» удалении содержимого коронковой 1/3 канала и проведении повторного эндодонтического лечения. Следует избегать вращения H-файлов, поскольку оно легко приводит к поломке этих инструментов. Угол между режущими желобками и продольной осью H-файла, как правило, составляет от 60 до 65°.
Не рекомендуется использовать H-файлы вблизи MC. Применение такого инструмента в области MC и за ним может привести не только к переносу малого апикального сужения, но и обильному апикальному кровотечению (рис. 2).
2016-03-31_18-40_DT1201628Low29.pdf.jpg

Ручные файлы с более выраженной и переменной конусностью

Файлы Mani Flare имеют большую конусность, чем обычные ручные файлы – 0.05, а не 0.02. Их используют стоматологи, предпочитающие препарировать каналы исключительно вручную; эти инструменты имеют и ряд более узких применений – например, с их помощью проверяют конусность канала перед припасовкой гуттаперчевого штифта.
Более выраженной конусностью отличаются и RNT-ручные файлы GT. Ручные RNT-файлы ProFile 0.04 имеют конусность 0.04 и широкий диапазон размеров кончика. Ручные формирующие и финишные файлы ProTaper Universal отличаются переменной конусностью (конструкции ProTaper) и большим разнообразием длин (все перечисленные инструменты выпускает компания Dentsply Tulsa).

Гибкие файлы

Гибкие файлы Mani Flexible имеют треугольное поперечное сечение. Файлы с таким сечением обладают большей гибкостью, чем инструменты с квадратной формой поперечного сечения. Как правило, гибкие ручные файлы из нержавеющей стали используются для прохождения «беспроблемных» корневых каналов. Выбор гибких стальных файлов или же RNT-ручных инструментов – вопрос личных предпочтений стоматолога (рис. 3).
К этому же классу инструментов относятся файлы Lexicon FlexSSK (Dentsply Tulsa). Они выпускаются и средних размеров (12, 17, 22 и т.д.).

Файлы с агрессивно режущими кромками

Файлы Mani RT отличаются поперечным сечением в форме параллелограмма и режущим углом 71°, которые придают этим инструментам более высокую режущую активность, чем свойственна многим упоминаемым в настоящей статье файлам. Файлы RT предназначены
прежде всего для стоматологов, предпочитающих полностью препарировать каналы с помощью ручных инструментов (рис. 4).

RNT-файлы

Ручные файлы GT (из RNT-сплава) имеют разную конусность и размер кончика (Dentsply Tulsa). Файлы Lexicon FlexNTK также изготавливаются из RNT-сплава и выпускаются с кончиками разных размеров при постоянной конусности. Как уже было отмечено, выбор гибкого файла из нержавеющей стали или RNT-ручного файла является вопросом личных предпочтений клинициста.

К-файлы, H-файлы и каналораширители среднего размера

Компания Mani выпускает K-файлы, H-файлы и стальные каналорасширители среднего размера (12, 17, 22, 27 и т.д.). Ручные инструменты ProFile Series 29 Stainless Steel 0.02 отличаются последовательным, 29% увеличением размера кончика файлов при общей для всех инструментов системе конусности 0.02. Использование инструментов среднего размера позволяет избежать существенного увеличения диаметра кончика при переходе к инструменту большего размера, особенно заметного в случае ручных файлов №10 и №15 (когда увеличение размера составляет 50%).

Файлы с безопасным кончиком и реципрокное движение

В систему Mani SEC O входят H- и K-файлы. Обе модификации имеют «безопасный», т.е. неактивный кончик. К-файл Mani SEC O идеально подходит для реципрокного движения. H-файлы SEC O (и вообще файлы Хедстрема) для реципрокного движения не предназначены (рис. 5, 6).
2016-03-31_18-40_DT1201628Low29.pdf(2).jpg
Реципрокное движение представляет собой очень безопасную технику применения эндодонтических инструментов, при которой стоматолог может использовать реципрокный наконечник, воспроизводящий движение руки. В клинической практике реципрокное движение используют после прохождения канала на истинную рабочую длину (TWL), и первым используют файл, плотно входящий в канал на уровне TWL. В контексте настоящей статьи термины TWL и MC являются синонимами. Реципрокное движение используют для экономии времени, снижения усталости и подготовки пространства канала для последующего введения в него RNT-инструментов с минимальным напряжением кручения (создания «ковровой дорожки»).
Реципрокное движение безопасно по самой своей природе. При надлежащем применении данной техники сломать ручной файл весьма затруднительно. Поломки инструментов или ятрогенные осложнения обычно возникают при неправильном введении файла (заметно дальше MC), выборе неподходящего для реципрокного движения инструмента (H-файла) и/или существенном превышении рекомендуемой скорости вращения.
Реципрокные наконечники для ручных файлов имеют E-образное крепление и могут развивать скорость вращения 900 об/мин, например, с помощью эндодонтического мотора с редуктором 18:1.
Ручной файл оставляют в канале на уровне TWL и устанавливают над ним реципрокный наконечник (файл вставляется в головку наконечника и удерживается там во время вращения). Наконечник поворачивает файл по часовой и против часовой стрелки – например, на 30° в каждую строну. В отличие от техники работы RNT-файлами реципрокное движение не предполагает вращение инструмента на полные 360°. Различные реципрокные наконечники могут иметь разные углы поворота и даже обеспечивать вертикальное колебание инструмента.
В качестве примера реципрокного наконечника с 30° углом поворота в обе стороны можно назвать 
Synea W&H-62A (MounceEndo). Система для препарирования корневых каналов Wave One (Dentsply Tulsa) предполагает реципрокное движение инструментов.
Рассмотрим пример клинического применения К-файла SEC O. 
К-файл SEC O вводят на TWL, размещают над ним наконечник и выполняют реципрокное движение инструмента описанным способом. Файл вращают 15–30 с, перемещая его вглубь канала и наружу с амплитудой 1–3 мм. По мере расширения канала сцепление инструмента с дентинными стенками ослабевает.
Если, например, К-файл SEC O №08 является первым по размеру инструментом, который плотно входит в канал на TWL, его и используют первым. Затем в расширенный с помощью К-файла SEC O №08 канал можно ввести (также на TWL) 
К-файл SEC O №10. После цикла реципрокного движения этого инструмента появляется возможность ввести на TWL К-файл SEC O №15. Канал, расширенный до размера ручного файла №15 или №20, готов к дальнейшему формированию с помощью RNT-инструментов.
Помимо создания «ковровой дорожки» данный метод также чрезвычайно полезен для предварительного расширения облитерированных каналов, в особенности канала MB2 моляров верхней челюсти. Обойдя ручным файлом уступ в канале, инструмент оставляют на месте и далее используют описанный метод реципрокного движения.
Не рекомендуется устанавливать ручной файл в реципрокный наконечник и затем пытаться продвинуть его в направлении апекса в процессе вращения. Хотя иногда это удается, подобный подход чреват увеличением уступов, переносом канала и поломкой инстру-
мента.

«Ковровая дорожка» и начальный этап формирования канала 
с помощью RNT-инструментов

При препарировании каналов с помощью RNT-файлов применяют технику «crown down», «step back» или сочетание этих двух методов. Хотя всестороннее обсуждение стратегий препарирования с помощью RNT-инструментов выходит за рамки настоящей статьи, стоит заметить, что первичное удаление ограничивающего продвижение инструментов дентина в точке наибольшего изгиба канала (особенно в сложных клинических случаях) необходимо для минимизации риска последующих ятрогенных проблем. Осторожность еще никому не мешала. Если стоматолог (сразу после создания «ковровой дорожки») с чрезмерным усилием вводит RNT-инструмент неправильной конусности или с неверно выбранным размером кончика в область сильного искривления канала, возникает большой риск поломки файла. По сути в подобной клинической ситуации техника «crown down» в чистом виде может быть противопоказана.
Упомянутый наибольший изгиб чаще всего встречается в области средней 1/3 или на стыке средней и апикальной 1/3 канала. С клинической точки зрения, при сложных, мультипланарных изгибах после создания «ковровой дорожки» (с помощью любых инструментов) следует использовать RNT-файл относительно малой конусности и с малым размером кончика (например, файл 0.02/20, 0.03/20 или 0.04/20 MounceFile CM – с контролируемой памятью формы): такой подход может минимизировать риск поломки инструмента. Этот риск минимизируется и за счет удаления дентина в области изгиба с помощью упомянутых файлов (рис. 7, 8).
2016-03-31_18-40_DT1201628Low29.pdf(3).jpg
Альтернативно стоматолог может обеспечить сопоставимое расширение канала в области изгиба не с помощью инструмента MounceFile, а, например, с помощью файла Twisted File 0.04/25 (Axis/Sybron) или RNT-файла сходного размера.
В настоящей статье, предназначенной для стоматологов-терапевтов, были описаны основные характеристики ручных файлов, их клиническое применение, реципрокное движение и создание «ковровой дорожки» в контексте первых этапов препарирования. Основное внимание было уделено интерпретации тактильного ощущения и предотвращению ятрогенных проблем. Автор с нетерпением ждет откликов.

От редакции
Статья была впервые опубликована в журнале ROOT №1, 2013.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 446
Предыдущая статьяЛингвальные ретейнеры из нитинола, изготавливаемые по методу CAD/CAM
Следующая статьяБиологически активные материалы для проактивного стоматологического лечения