Устранение ятрогенных проблем при повторном эндодонтическом лечении

Dental Tribune Russia №01 2017 - Устранение ятрогенных проблем при повторном эндодонтическом лечении

Номера страниц в выпуске:1,8-11
Для цитированияСкрыть список
Кристоф Вербанк. Устранение ятрогенных проблем при повторном эндодонтическом лечении. Dental Tribune Russia. 2017; 01: 1,8-11
Порой для спасения зубов эндодонтистам приходится прилагать значительные усилия. В самых сложных случаях добиться успеха можно лишь с помощью правильно выбранных, высокоэффективных инструментов. Представленный в настоящей статье клинический случай демонстрирует, как применение сгибаемых файлов HyFlex позволило устранить целый ряд ятрогенных проблем, возникших в результате нескольких предшествующих эндодонтических вмешательств, и вернуть корневые каналы «в свое русло».
Повторное эндодонтическое вмешательство после неудачного временного лечения может представлять большую сложность даже для очень опытного специалиста. Порой каналы подвергаются неэффективному лечению по несколько раз, в результате чего практически утрачивают свою исходную, естественную форму, восстановить которую весьма непросто. Зачастую после таких «многосерийных» и малоэффективных вмешательств утрачивается и значительная часть дентина.

Ятрогенное повреждение

рис 4-1-2.jpgПациент 18 лет был направлен в нашу клинику в связи с болью в области 1-го правого моляра нижней челюсти. Тщательное клиническое и рентгенологическое обследование позволило установить, что источником боли является зуб 46. На исходной рентгенограмме четко видны признаки апикального (бессимптомного) периодонтита и микропротечки временной пломбы с развитием кариозного процесса под ней (рис. 1). В два медиальных канала и дистальный корневой канал был введен гидроксид кальция. При препарировании дистального корневого канала на его стенке образовался уступ. Клинически зуб был болезненным при перкуссии и накусывании, без реакции на тепло и холод; пародонтальные каналы не зондировались, хотя десна была воспалена вследствие кариозного процесса.
Пациент сообщил, что за последнее время проходил лечение как минимум у 3 разных стоматологов. Возобновляющаяся боль заставляла вновь и вновь обращаться за помощью после каждого временного консервативного лечения корневых каналов. Очевидно, что каждый из стоматологов пытался как-то обойти проблемы, возникшие из-за ошибок, допущенных при предыдущем препарировании, в результате чего стенки корневых каналов оказались покрыты уступами. Плохая герметизация коронки не обеспечила должных условий для заживления, что и стало причиной многократных вмешательств, которые привели к существенному повреждению стенок корневых каналов.

Повторное препарирование  и формирование канала

Первой задачей после размещения коффердама стало удаление временной пломбы и кариозного поражения. Дно пульпарной камеры проверили на наличие перфораций, локализовали устья всех каналов. 
С помощью малых ручных файлов (K-flexo размера от ISO 06 до ISO 20) восстановили проходимость всех четырех каналов и сформировали «ковровую дорожку». При этом выявили несколько уступов в дистальном и мезиально-щечном каналах, к счастью, без перфораций. В подобных случаях крайне важно исправить допущенные ранее ошибки, для этого необходима система инструментов, гибкость которых позволяла бы предотвратить дальнейшую утрату вещества зуба.
рис 4-3-7.jpgВ данном случае использовали знаменитую систему никель-титановых файлов швейцарской стоматологической компании Coltene (рис. 2). Благодаря сочетанию нескольких уникальных физических свойств материала, из которого изготовлены гибкие файлы HyFlex, они практически не подвержены поломкам. Причина этого проста: известный эффект контролируемой памяти формы (CM) обеспечивает ту степень гибкости инструментов, которая позволяет им «находить дорогу» даже в сильно искривленных каналах. Эффект CM улучшает ряд характеристик никель-титанового сплава. Подобно классическим файлам из нержавеющей стали, эти инструменты можно согнуть перед введением в канал, и при этом они не распрямляются, как обычные никель-титановые файлы. Благодаря этому никель-титановые инструменты с эффектом CM обладают исключительной гибкостью. Они особенно удобны при препарировании сильно изогнутых каналов или, как в данном случае, каналов с нарушенной анатомией. В процессе стерилизации эти инструменты быстро восстанавливают исходную форму (рис. 3). Такие усовершенствованные никель-титановые файлы очень устойчивы к усталости при циклической нагрузке и вполне безопасны при повторном использовании, поскольку не подвержены пластической деформации.
Файлы HyFlex CM реагируют на чрезмерное сопротивление дентина распрямлением режущих кромок, благодаря чему не застревают в канале. При правильном введении этих файлов формирование уступов крайне маловероятно, а поломка инструмента в канале практически исключена. Файлы HyFlex CM следует вводить в канал легкими «клюющими» движениями; кроме того, при каждом переходе от одного инструмента к другому настоятельно рекомендуется обильная медикаментозная обработка канала.
После того, как с помощью ручных инструментов была сформирована «ковровая дорожка», обойти уступы в каналах с помощью файлов HyFlex не составило проблемы (рис. 4). Эндодонтический мотор включали только после того, как инструмент был введен глубже уступа. Такой подход позволяет фактически исключить риск перфорации и дальнейшего повреждения стенок корневого канала на уровне уступа. Пройдя уступ, машинные инструменты использовали обычным образом, задав скорость вращения 500 об/мин. 
С помощью всего нескольких инструментов удалось пройти канал на рабочую длину, 21 мм. Мезиально-язычный канал препарировали до размера 35 с помощью предварительно согнутого файла с конусностью 0,06 (рис. 5). Инструмент двумя-тремя легкими движениями ввели в канал, затем извлекли и ввели еще раз. Сходным образом мезиально-щечный канал препарировали до размера 35 при помощи файла с конусностью 0,04 (рис. 6). Для расширения апикальной трети обоих каналов использовали файл 45/0,04 (рис. 7).
Во время процедуры все файлы сохраняли приданную им форму и свободно перемещались вдоль оси канала, не отклоняясь к той или иной его стенке. С помощью таких инструментов можно практически без усилий пройти даже неожиданные изгибы канала. Несмотря на наличие в каналах многочисленных уступов, образовавшихся при предыдущих попытках лечения, каналам удалось придать правильную форму, обеспечившую их надежную и герметичную обтурацию (рис. 8).

Предотвращение повторного инфицирования

рис 4-8-9.jpgКак уже было сказано, тщательную медикаментозную обработку каналов осуществляли на протяжении всей процедуры консервативного лечения корневых каналов. Регулярное введение больших объемов ирриганта позволило очистить каналы от дентинной стружки и некротизированной ткани. В качестве ирригантов использовали гипохлорит натрия (NaOCl) в концентрации 5,25% и лимонную кислоту 40%. Оба раствора активировали вручную и с помощью ультразвуковых инструментов. После ирригации каналы просушивали при помощи бумажных штифтов.
Окончательную обтурацию каналов выполнили по методу гидравлической конденсации с применением биокерамического силера и гуттаперчевых штифтов (рис. 9). После полимеризации биологически активного силера на поверхности дентинных стенок образуются кристаллы гидроксиапатита. Эти кристаллы способны стимулировать регенерацию кости и дентина. Коронку зуба восстановили с помощью культевой вкладки из усиленного стекловолокном композита и композитного реставрационного материала. Впоследствии лечащий стоматолог должен установить непрямую реставрацию.
Заключительные рентгенограммы демонстрируют два интересных момента (рис. 10). Во-первых, налицо качественная обтурация корневых каналов, которая в сочетании с надежной герметизацией коронки должна предотвратить повторное инфицирование. Во-вторых, на рентгенограммах по-прежнему видны уступы, в частности, мезиально-щечный и дистальный каналы выглядят слишком широкими. Тем не менее достаточная толщина дентина в области апикальной трети каналов должна обеспечить стабильность корней. Зуб удалось сохранить. Прогноз, несмотря на плачевное исходное состояние корневых каналов, весьма обнадеживающий.

Специалисты по лечению корневых каналов

рис 4-10.jpgМногие пациенты боятся обращаться к эндодонтистам. В ряде случаев это приводит к тому, что терапевт, пытаясь самостоятельно провести сложное консервативное эндодонтическое лечение, лишь усугубляет ситуацию. Разумеется, современные, значительно усовершенствованные эндодонтические инструменты позволяют стоматологам общей практики действовать более уверенно почти вне зависимости от того, насколько большим опытом лечения корневых каналов они располагают. Передовой инструментарий, например современные системы никель-титановых файлов, дает новичкам и тем, кто занимается эндодонтическим лечением лишь от случая к случаю, возможность добиваться впечатляющих результатов.
Стоматологи, не имеющие времени или желания «вкладываться» в изучение сложных аспектов эндодонтического лечения, могут тем не менее существенно повысить уровень оказываемой ими помощи за счет сотрудничества со специализированной эндодонтической клиникой. Чтобы стать экспертом в этой области, в Бельгии необходимо пройти трехлетний интенсивный курс обучения. Вооруженные современными инструментами и обширным опытом эндодонтисты могут дать полезные рекомендации или оказать практическую помощь даже, казалось бы, в безнадежных клинических случаях. Таким образом, своевременное направление пациента к специалисту – залог успеха и стоматолога-терапевта, и его коллеги-эндодонтиста.

Вывод

Современные машинные инструменты позволяют и эндодонтисту, и стоматологу общей практики уверенно и рис 4-инф.авт.jpgбезопасно осуществлять лечение корневых каналов. Благодаря особым свойствам сплава усовершенствованные никель-титановые файлы с эффектом CM отличаются чрезвычайной гибкостью и устойчивостью к поломкам. С помощью сгибаемых файлов можно эффективно препарировать корневые каналы, сохраняя их исходную форму. Даже при наличии ятрогенных повреждений эндодонтист может добиться хороших результатов и обеспечить благоприятный прогноз, если будет следовать правилам, шаг за шагом продвигаясь к успеху.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 245
Предыдущая статьяeCligner – эстетичный ортодонтический аппарат
Следующая статьяЗакройте рот, откройте глаза…

Поделиться ссылкой на выделенное