Эстетическое лечение депульпированных зубов при значительном разрушении коронки

Dental Tribune Russia №01 2018 - Эстетическое лечение депульпированных зубов при значительном разрушении коронки

Номера страниц в выпуске:6-8
Для цитированияСкрыть список
И.К.Луцкая, Н.В.Новак . Эстетическое лечение депульпированных зубов при значительном разрушении коронки . Dental Tribune Russia. 2018; 01: 6-8
В клинической деятельности стоматолога нередко встречаются случаи, когда у одного пациента требуется выполнение значительного объема терапевтических и ортопедических вмешательств. Наличие современных технических средств и владение методами их использования позволяют обеспечить высокое качество исполнения запланированной реставрации. При этом необходимыми являются широкий ассортимент стоматологических материалов, знание показаний к применению, а также хорошие практические навыки [1].
К таким случаям следует отнести лечение депульпированного зуба. 
В зависимости от клинической картины, в том числе степени деструкции коронки, выбираются показания к методу лечения: от минимально инвазивного до изготовления обширных реставраций и ортопедических конструкций (в сочетании с эндодонтическим воздействием).
В связи с изложенным изготовление целого ряда реставраций предполагает участие специалистов соответствующей квалификации: терапевта, ортопеда, пародонтолога, зубного техника [2, 3].
При наличии глубокого стойкого окрашивания тканей зуба, особенно в сочетании с деструкцией эмали, показано изготовление цветонейтрализующих винирных покрытий [4]. Если перекрыть насыщенный оттенок виниром не удается, используется техника белого листа, которая дополняет основные этапы работы с фотополимерами.
После адгезивной обработки твердых тканей покрывают пигментированную поверхность реставрируемого зуба оттенком фотополимера повышенной степени опаковости, что создает так называемый эффект белого листа. Затем наносят основной дентинный слой композита. Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин, покрывают послойно эмалевыми оттенками материала [5].
До этапа препарирования определяют оттенки цвета будущей реставрации, ориентируясь при этом на цвет соседнего или симметричного не измененного в цвете зуба. После выбора оттенка композита подбирают необходимый краситель: белый и желтоватый для перекрытия темного дентина, желтовато-коричневый – для маскировки белого слоя на дне полости, который используют для нейтрализации цвета пигментированных тканей депульпированного зуба. Красители при помощи специального инструмента или кисточки тонким слоем наносятся на пигментированный дентин. Затем осуществляется послойное наложение композита в соответствии с заполненным цветовым формуляром [4, 5].
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения депульпированных зубов со значительными дефектами коронковой части путем выбора оптимального метода реставрирования.
Материалом исследования служили клинические случаи дефектов депульпированных зубов и необходимые технические средства, а также современные методы лечения с применением алмазных вращающихся инструментов, керамических масс, фиксирующих цементов, фотоотверждаемого композита Grandio (VOCO).
Восстановление депульпированного зуба с применением внутриканальных и парапульпарных штифтов показано при наличии обширных пломб, значительного разрушения твердых тканей депульпированного зуба [6, 7].
Штифтовые конструкции позволяют укрепить корень, сформировать культю и восстановить коронку зуба. После проведения эндодонтического лечения осуществляется установка анкерного или стекловолоконного штифта, диаметр которого должен быть равен 1/3 мезио-дистального размера корня, а длина – составлять 3/4 длины канала. Ложе под штифт формируется при помощи Гейтс Глиддена (гуттаперчи остается 3–5 мм в апикальной области); рис. 1, 2. Римером осуществляется точная калибровка ложа под анкер. В устье корневого канала специальной корневой фрезой создается амортизационная площадка. Уточняются размер и положение штифта.
101.jpg
В обработанный корневой канал на каналонаполнителе вносится фиксирующий цемент, вводится штифт. Анкерный штифт закручивается до упора, а затем отворачивается на 1/4 оборота назад, что предотвращает напряжение в канале. Стекловолоконный штифт фиксируют на композитный цемент двойного отверждения (рис. 3). Коронковую часть зуба восстанавливают фотоотверждаемым композитом. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала проводится на симметричном зубе при естественном освещении по специальным эталонам. Осуществляется планирование размеров, формы, рельефа. Следующий этап – адгезивная подготовка твердых тканей зуба. Процесс восстановления анатомической формы и эстетической функции зуба подразумевает моделирование основы реставрации – контура геометрической формы дентина, воссоздание признаков принадлежности к стороне, индивидуальных особенностей зуба, в том числе зубодесневого контура, режущего края.
Установка парапульпарных штифтов показана при реставрации фронтальных и жевательных зубов с обширными кариозными полостями, фрактурами коронок в области режущего края или бугров.
Длина штифта подбирается в зависимости от глубины дефекта (рис. 4). Пин изгибают пинцетом или специальным инструментом, если он превышает высоту коронки (рис. 5).
На молярах пины устанавливают в области отсутствующих бугров, параллельно режущему краю, в придесневую стенку, вводя его на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба.
Устанавливаются парапульпарные штифты вручную или на малых оборотах микромотора (500–1000 об/мин). Поскольку диаметр бора чуть меньше диаметра штифта, пин при введении делает в дентине собственную нарезку и без использования цемента крепко удерживается в зубе.
Далее приступают к моделированию коронковой части фотоотверждаемым композитом, в данном случае Grandio (VOCO), оттенки которого подбирались до начала препарирования путем сравнения эталонов с симметричным интактным зубом.
После адгезивной подготовки объем утраченного дентина восполняется опаковыми цветами с восстановлением основной геометрической формы, мамелонов, моделированием признаков принадлежности зуба. Эмалевые оттенки служат для формирования поверхностных слоев реставрации.
С целью визуального омоложения зубов возможно удлинение клинической коронки зуба полупрозрачными оттенками фотополимера. Эмалевые тона используют аналогично типу прозрачности интактных зубов, формируя элементы макро- и микрорельефа поверхности, в том числе валики, борозды, площадки, придесневой контур, режущий край.
Производятся обработка и полирование поверхности до естественного блеска (рис. 6).
102.jpg
В изготовлении сложной конструкции могут участвовать несколько специалистов, каждым из которых выполняются конкретные этапы.
Производится комплексное обследование пациента, полученные сведения вносятся в медицинскую документацию. Объективность оценки качества конструкции осуществляется посредством фотографирования каждого этапа.
Приводим конкретный клинический случай. Пациент Н., 42 года, обратился к ортопеду с жалобами на скол изготовленной ранее реставрации. В консультации участвуют стоматолог-терапевт и пародонтолог.
При осмотре наблюдается частично сохранившаяся искусственная коронка 11-го зуба (рис. 7). На рентгенограмме корневой канал 11-го зуба запломбирован равномерно, изменений периодонтальной щели в апикальной области не определяется (рис. 8).
Планируется изготовление ортопедической штифтовой конструкции в области 11-го зуба с установкой керамической коронки.
Врач-пародонтолог осуществляет профессиональную гигиену полости рта, обучает пациента индивидуальной гигиене при наличии ортопедических конструкций.
Пациент с амбулаторной картой и рентгеновским снимком направляется к ортопеду, который приступает к препарированию культи зуба и формированию штифтовых вкладок. Специальными борами корневой канал расширяется настолько, чтобы стенки оставались прочными и устойчивыми к давлению: штифт по ширине будет составлять 1/3 диаметра корня, а по длине соответствовать высоте коронки.
Алмазными борами сошлифовываются и сглаживаются выступающие над десной участки 11-го зуба, и завершается препарирование культи под керамическую коронку (рис. 9).
103.jpg
Непосредственно в полости рта из ортопедического воска стоматолог моделирует культевую штифтовую вкладку, которую аккуратно извлекает из корневого канала и передает в зуботехническую лабораторию (рис. 10, 11). Зубной техник в соответствии с техническими требованиями отливает вкладку из кобальто-хромового сплава (рис. 12). В клинике ортопед фиксирует ее в полости рта пациента на самоадгезивный композитный цемент (Bifix SE VOCO); рис. 13. Предварительно конструкцию подвергают полированию.
Ортопед получает двухслойный оттиск зубных рядов силиконовой массой и передает его зубному технику (рис. 14).
Следующим является этап определения цвета будущей керамической коронки (рис. 15). Для моделирования шейки и тела искусственных зубов предполагается использовать цвет D3. Режущий край требует оттенка D2. Зубы практически не имеют прозрачности режущего края. Форма планируется прямоугольная.
На период формирования керамической конструкции предполагается закрытие дефекта зубного ряда временной коронкой. Для этого в лаборатории на модели в вакуумной камере из эластичной массы изготавливают шину на весь зубной ряд. Этот шаблон в последующем используется для моделирования в нем временной коронки из материала Structur 2 (VOCO). Используя специальный смеситель, канюлю вводят внутрь шаблона и заполняют пространство от режущего края до шейки зуба. Шаблон надевается на зубные ряды под адекватным давлением и удаляется в соответствии с интервалами времени, указанными в инструкции (зависит от температуры окружающей среды). Временная коронка припасовывается и обрабатывается на модели (рис. 16). Затем снимается и передается в клинику, где она припасовывается и фиксируется на временный цемент Provicol QM VOCO (рис. 17).
Зубной техник в лаборатории отливает из гипса рабочую модель, на которой формируется и обрабатывается металлокерамическая коронка на 21-й зуб (рис. 18, 19).
Через 1–2 нед врач получает из зуботехнической лаборатории готовую металлокерамическую коронку и устанавливает ее на место временной конструкции, укрепляя лютинг-цементом двойного отверждения Bifix SE (VOCO); рис. 20.
104.jpg

Заключение

Лечение депульпированных зубов представляет определенные сложности, поскольку они зачастую характеризуются изменением цвета и значительным нарушением формы. В зависимости от размеров дефекта бывают показаны терапевтические или ортопедические методы воздействия. Могут изготавливаться виниры с эффектом цветонейтрализации или цветокоррекции либо искусственные коронки. Промежуточным этапом может стать временная реставрация. В ряде случаев изготавливаются штифтовые конструкции. При наличии современных стоматологических материалов и высокой квалификации специалист-стоматолог может гарантировать высокое качество эстетического реставрирования депульпированного зуба.

Информация об авторах
Луцкая Ирина Константиновна –д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапевтической стоматологии ГУО БелМАПО
Новак Наталья Владимировна – д-р мед. наук, доц. каф. терапевтической стоматологии ГУО БелМАПО



Список исп. литературыСкрыть список
1. Адилханян В.А. Техника изготовления прямых временных реставраций. Новое в стоматологии. 2008; 4 (152): 62–5.
2. Арду С., Крейци И. Послойная методика нанесения композитов при восстановлении передних зубов. Квинт-эссенция. 2006; 4: 287–98.
3. Бернар Т. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. Пер. с англ. Т.Бернар, П.Миара, Д.Нэтэнсон. М.: Высшее образование и наука, 2004.
4. Луцкая И.К., Новак Н.В. Методы восстановления цвета депульпированных зубов. Стоматологич. журн. 2014; XV (3): 232–8.
5. Луцкая И.К., Новак Н.В., Ершов-Павлов П.Е. Командная концепция комплексного восстановительного лечения. Новое в стоматологии. 2015;
8 (212): 46–51.
6. Пархамович С.Н. Дентальные штифты: классификация и алгоритм клинического применения. Совр. стоматология. 2011; с. 47–50.
7. Kolpin M, Wolf O, Sterzenbach G, Bitter K. Адгезивная постэндодонтическая реставрация. Новое в стоматологии. 2015; 8 (212): 14–23.
Количество просмотров: 327
Предыдущая статьяСостав и свойства препаратов для местной анестезии на основе артикаина (обзор литературы)
Следующая статьяМесто нимесулида в терапии болевого синдрома

Поделиться ссылкой на выделенное