Место нимесулида в терапии болевого синдрома

Dental Tribune Russia №01 2018 - Место нимесулида в терапии болевого синдрома

Номера страниц в выпуске:9
Для цитированияСкрыть список
Место нимесулида в терапии болевого синдрома . Dental Tribune Russia. 2018; 01: 9
Снижение или устранение боли является обязательной манипуляцией в протоколах лечения стоматологических заболеваний. Кроме специфического, чаще местного инъекционного, обезболивания используются лекарства общего механизма действия. Популярными средствами являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в частности, нимесулид. На наши вопросы отвечает ассистент кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России, кандидат медицинских наук 
Георгий Станиславович Аникин.

13.jpg– Георгий Станиславович, какое место в терапии болевого синдрома занимают НПВП?
– В современной клинической практике НПВП занимают лидирующую позицию как инструмент управления болью. В то же время НПВП – один из самых назначаемых классов лекарственных средств, в том числе и в стоматологии. Лечение практически всех видов зубной боли, за исключением нейропатической (при повреждении ветвей тройничного нерва), «ложится на плечи» НПВП. При всем обилии НПВП на российском рынке врачу-стоматологу надо понимать все за и против при назначении любого НПВП.

– Есть какие-то правила назначения НПВП? И какие требования сегодня предъявляют к препаратам этой группы?
– В настоящее время «золотым стандартом» применения НПВП в клинической практике является назначение этих препаратов в минимально эффективной дозе и на минимальный срок. К НПВП, применяемым в стоматологии, предъявляют ряд требований: они должны купировать острую боль достаточно быстро, на длительный срок и быть безопасными для пациентов.

– Одним из препаратов, удовлетворяющих всем вышеуказанным требованиям, отвечает нимесулид. Расскажите, пожалуйста, про этот препарат.
– Нимесулид относится к классу сульфонамидов и оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Препарат работает как ингибитор фермента циклооксигеназы, отвечающего за синтез простагландинов, и ингибирует главным образом циклооксигеназу-2. После приема внутрь хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, достигая максимальной концентрации в плазме крови через 2–3 ч. При этом связь с белками плазмы составляет 97,5%; период полувыведения нимесулида составляет 3,2–6 ч. Он легко проникает через гистогематические барьеры. Хорошо проникает в кислую среду очага воспаления (40%), синовиальную жидкость (43%). Нимесулид метаболизируется в печени при участии изофермента цитохрома Р450CYP 2C9 с образованием активного метаболита – гидроксинимесулид. Нимесулид выводится из организма в основном почками (около 50% от принятой дозы). 
У лиц пожилого возраста фармакокинетический профиль нимесулида не изменяется при назначении однократных и многократных/повторных доз. Кроме того, хотелось бы отметить, что нимесулид выпускается не только в форме таблеток. Существует также гранулированная форма, что очень удобно для пациентов, которым сложно открывать рот, поскольку приготовленную суспензию можно выпить через трубочку.

– Георгий Станиславович, Вы сказали, что нимесулид метаболизируется через систему цитохрома Р450. Значит, возможны лекарственные взаимодействия?
– Да, это так. Однако практикующему стоматологу всегда важно помнить о возможности межлекарственного взаимодействия не только нимесулида, но и всех НПВП, особенно у пожилых пациентов. Важно выяснить на каждом приеме, какие именно лекарственные препараты принимает пациент. Наиболее часто встречаются взаимодействия с антикоагулянтами (варфарин, прямые оральные антикоагулянты – ПОАК – дабигатран, ривароксабан, апиксабан и др.), антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тикагрелор и др.), глюкокортикоидами (у пациентов с ревматическими заболеваниями, тяжелой бронхиальной астмой и т.д.), что может повышать риск желудочно-кишечного кровотечения. Общая рекомендация для таких пациентов – более частый контроль международного нормализованного отношения в случае приема варфарина и изменений характера стула (мелена) и мочи (гематурия) при приеме ПОАК и антиагрегантов. Также врачу-стоматологу важно помнить, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, получающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, диуретики, прием НПВП может снижать их эффект и приводить к гипертоническим кризам и обострению другой кардиальной патологии. Здесь основная рекомендация – более тщательный контроль артериального давления и функции почек.

– Нимесулид сегодня имеет большую доказательную базу по эффективности и безопасности, но есть ли среди всего массива исследований работы по применению нимесулида в стоматологии?
– Конечно, такие исследования проводились. Еще в 1993 г. G.Ferrari Parabita и соавт. провели двойное слепое рандомизированное исследование по оценке эффективности нимесулида и напроксена у пациентов, оперированных по поводу челюстно-лицевой патологии. Всего были включены в исследование 60 пациентов по 30 человек в группе нимесулида (100 мг 2 раза в день) и напроксена (250 мг 2 раза в день). Оба препарата назначались в виде 25 мл раствора. Включались пациенты, оперированные по поводу травмы и перелома, онкологической патологии и с мальформациями. Лечение начинали сразу после операции и продолжали максимум до 14 дней, при этом назначение других НПВП, анальгетиков, стероидов было запрещено. При необходимости назначали антибактериальную терапию. Эффективность анальгетической терапии оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). В результате нимесулид достоверно превзошел напроксен по скорости и выраженности наступления анальгетического эффекта. Кроме того, у пациентов, получивших нимесулид, быстрее разрешались отек и контрактура – к 6-му дню после операции. Оба препарата хорошо переносились пациентами и не зафиксировано ни одной нежелательной реакции.
В другом двойном слепом рандомизированном исследовании в двух параллельных группах, опубликованном M.Bocanegra и соавт. (2005 г.), оценивался эффект нимесулида и ибупрофена в течение суток после экстракции 3-го моляра. В исследование были включены 86 пациентов (56 женщин и 30 мужчин в возрасте от 12 до 60 лет) по 43 человека в каждой группе. Первой группе назначали нимесулид (таблетки 300 мг) и плацебо ибупрофена однократно, 2-й группе – ибупрофен (таблетки 400 мг) и плацебо нимесулида однократно. В качестве средства дополнительной аналгезии применялся ацетаминофен. Интенсивность боли оценивали по ВАШ. По окончании исследования выяснилось, что эффект нимесулида наступает быстрее – через 15 мин после приема снижение интенсивности боли отметили 52% пациентов, получивших нимесулид, и 33% пациентов, получивших ибупрофен (р=0,03); также обезболивающий эффект нимесулида в купировании зубной боли был достоверно более выражен по сравнению с ибупрофеном (81 и 72% соответственно, p=0,013). При этом дополнительная аналгезия понадобилась 38% пациентов в группе нимесулида и 31% – в группе ибупрофена, различия недостоверны. Таким образом, авторы делают вывод, что нимесулид эффективнее ибупрофена в течение 1-х суток у пациентов с зубной болью после экстракции 3-го моляра. При этом однократное назначение нимесулида обеспечивало стойкий анальгетический эффект в течение 1 сут.
Еще одно интересное двойное слепое поперечное исследование по оценке анальгетического и противовоспалительного эффекта нимесулида и мелоксикама у 20 пациентов (11 мужчин и 9 женщин в возрасте 20,3±2,66 года) с экстракцией 3-го нижнего моляра в течение 72 ч после оперативного вмешательства было проведено S.A.De Menezes и соавт. и опубликовано в 2010 г. Оценка выраженности боли проводилась до экстракции, через 24, 48 и 72 ч после вмешательства. Также оценивали величину тризма и отека в послеоперационном периоде. Пациентов разделили на группы по 10 человек, 1-я группа пациентов получила мелоксикам 7,5 мг, 2-я – нимесулид 100 мг. Оба препарата назначались за 1 ч до вмешательства и через 12 ч после назначения первой дозы и затем однократно в течение 5 дней по потребности. В качестве дополнительного анальгетика применялся ацетаминофен в дозе 750 мг ситуационно в 1-й день после экстракции. В результате мелоксикам и нимесулид не различались по эффективности аналгезии, достоверной разница оказалась при оценке степени тризма и отека. Здесь нимесулид оказался значительно эффективнее мелоксикама, и через 72 ч рот открывался с меньшими ограничениями у пациентов, получавших нимесулид. Авторы данного исследования делают вывод, что при равном анальгетическом эффекте нимесулид имеет преимущество в снижении интенсивности отека и меньше ограничивает движения в височно-нижнечелюстном суставе у пациентов после экстракции 3-го нижнего моляра.

– Георгий Станиславович, экстракция 3-го моляра достаточно травматичная операция. 
В данном случае нужны чуть ли не опиоидные анальгетики…
– Вы не поверите, но есть исследования, показывающие, что нимесулид по эффективности сопоставим с опиоидными анальгетиками, в частности с трамадолом. Так, в 2012 г. 
F.A. da Costa Araújo и соавт. опубликовали результаты проспективного рандомозированного контролируемого исследования в парных группах, в котором сравнивали эффект однократного приема 100 мг трамадола и 100 мг нимесулида в качестве предоперационной аналгезии перед экстракцией 3-го моляра. В исследование были включены 94 пациента, которых разделили на 2 равные группы по 47 человек в каждой. 93,6% пациентов были в возрасте 15–25 лет. Участники получили трамадол или нимесулид за 1 ч до планируемого вмешательства. В качестве дополнительной терапии применялся ацетаминофен в дозе 750 мг. Оценивались анальгетический эффект (по ВАШ) и безопасность назначаемых препаратов. В результате оказалось, что различий в анальгетическом эффекте между нимесулидом и трамадолом нет. При этом к вспомогательному обезболиванию прибегли 68,1% пациентов, получивших нимесулид, и 83% пациентов, получивших трамадол, но различия оказались недостоверными (р=0,150). Таким образом, в данном исследовании показан равный эффект нимесулида и трамадола, при преимущественной безопасности нимесулида (у 14 пациентов, принимавших трамадол, были отмечены такие нежелательные лекарственные реакции, как тошнота и рвота).

– Таким образом, можно сделать вывод, что нимесулид является одним из эффективных и безопасных НПВП, хорошо зарекомендовавшим себя в стоматологической практике?
– Совершенно верно!

– Георгий Станиславович, спасибо Вам за интервью.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 85
Предыдущая статьяЭстетическое лечение депульпированных зубов при значительном разрушении коронки
Следующая статьяУверенное препарирование корневых каналов: система одиночных реципрокных файлов WaveOne GOLD

Поделиться ссылкой на выделенное