Уверенное препарирование корневых каналов: система одиночных реципрокных файлов WaveOne GOLD

Dental Tribune Russia №01 2018 - Уверенное препарирование корневых каналов: система одиночных реципрокных файлов WaveOne GOLD

Номера страниц в выпуске:10-12
Для цитированияСкрыть список
Джулиан Веббер, Великобритания. Уверенное препарирование корневых каналов: система одиночных реципрокных файлов WaveOne GOLD . Dental Tribune Russia. 2018; 01: 10-12
В 1971 г. Herbert Schilder прекрасно сформулировал задачи препарирования корневых каналов с точки зрения механики и биологии [1]. Эти задачи, не теряющие своей актуальности и сегодня, в эпоху машинного препарирования, определяют конструкцию, конусность и форму кончика современных эндодонтических инструментов. Правильное препарирование облегчает медикаментозную обработку системы корневых каналов и удаление из нее всей пульпарной ткани и бактерий, а также продуктов жизнедеятельности последних [2]. Важно, чтобы препарирование по возможности не ослабляло корень зуба и способствовало эффективной последующей обтурации [1, 3].

От ручных инструментов к вращающимся

Как старые, так и новые методы препарирования корневых каналов вручную, с помощью нескольких стальных файлов и каналорасширителей Gates-Glidden, отличаются массой недостатков и вызывают множество ятрогенных проблем, включая закупорку каналов, образование уступов на их стенках, перенос канала, его перфорацию и т.п. [4]. Применение непрерывно вращающихся никель-титановых файлов в сочетании со специальным эндодонтическим мотором, обеспечивающим контроль скорости и крутящего момента, позволяет сохранить исходную форму канала и минимизировать выведение дентинной стружки за апекс [5, 6]. Тем не менее, хотя вращающиеся никель-титановые файлы обладают рядом преимуществ, все выпускаемые на сегодняшний день системы подвержены усталости при циклической нагрузке и риску поломки под воздействием превышения крутящего момента, особенно в случае препарирования длинных, узких и искривленных каналов.
Усталость при циклической нагрузке, являющуюся результатом структурного изменения и деформационного упрочения металла, вызывает многократно возникающее усилие растяжения и сжатия, которое особенно часто наблюдается при препарировании сильно изогнутых каналов [7]. Усталость при кручении, которую вызывает избыточное давление на файл, встречается чаще, чем усталость металла при изгибе [8]. Так, если слишком большой участок рабочей части файла вступает в сцепление с дентином, происходит блокировка кончика инструмента. Она, в свою очередь, приводит к перекручиванию файла и его поломке в канале. Если диаметр канала меньше, чем диаметр вращающегося файла, последний с трудом продвигается вглубь канала и, как следствие, повреждается и/или ломается [9].

От вращающихся инструментов к реципрокным

Хотя большинство систем никель-титановых инструментов предназначено для постоянного вращения, реципрокное движение, т.е. чередующееся вращение по часовой стрелке и против нее, – используется в эндодонтии еще с 1958 г. Ранние системы предусматривали поворот инструмента по часовой и против часовой стрелки на равные углы: изначально на 90°, а позднее – на 30°. Таким образом, инструменты не совершали полный оборот вокруг своей оси. Хотя применение подобных реципрокных систем и является альтернативой препарированию вручную, оно не отменяет необходимости в использовании многочисленных инструментов и не снимает такие проблемы, как перенос канала, малая эффективность срезания дентина, чрезмерное давление на стенки канала и неэффективное удаление дентинной стружки [5, 10]. Однако новый метод реципрокного движения, с поворотом на разные углы (предусматривающий поворот вперед на 360° после четырех 90-градусных реципрокных циклов срезания дентина), позволяет использовать для препарирования канала один-единственный файл [11]. Исследования наглядно показали, что такая техника применения одного файла снижает как усталость инструмента при циклической нагрузке, так и его усталость при кручении, что предотвращает поломку файла в канале [12].
В 2008 г. компания DENTSPLY International привлекла восьмерых ведущих специалистов со всего мира к проекту, цель которого заключалась в создании уникального, оптимального и безопасного одиночного файла, а также в определении наиболее подходящих для такого инструмента углов вращения. В результате в 2010 г. появилась система RECIPROC (VDW), а в 2011-м – WaveOne (Dentsply Maillefer). Обе системы рекламировались как средства простого, эффективного и предсказуемого машинного препарирования каналов; их появление радостно приветствовали многие терапевты, давно не удовлетворенные результатами ручного препарирования. Эти системы отлично показали себя и с точки зрения экономии средств и времени.
Системы инструментов (реципрокных файлов) WaveOne и RECIPROC демонстрируют значительно лучшие по сравнению с вращающимися файлами механические характеристики. В то время как устойчивость к усталости при циклической нагрузке у файлов RECIPROC выше, чем у инструментов WaveOne, последние лучше, чем RECIPROC, противостоят усталости при кручении [13, 14]. В целом же реципрокные файлы менее подвержены поломкам, нежели непрерывно вращающиеся инструменты [15], и выводят за апекс меньше дентинной стружки [16]; при этом эффективность удаления бактерий у них сопоставима с обычными системами вращающихся файлов [17]. С точки зрения эффективности формирования каналов реципрокные файлы ничем не уступают вращающимся, а зачастую и превосходят их [18]. Наконец, с уверенностью можно утверждать, что применение реципрокных файлов не вызывает появления трещин в дентине [19].
Файлы WaveOne и RECIPROC были задуманы как одноразовые инструменты, не подлежащие стерилизации и повторному использованию. После стерилизации маркировочное цветное кольцо на хвостовике инструмента увеличивается в размерах, препятствуя установке файла в наконечник. Отказ от многократного использования инструментов обусловлен надежными научными данными и здравым смыслом; такая концепция снижает вероятность поломки файла вследствие усталости как при циклической нагрузке, так и при кручении [20]. Невозможность стерилизации и повторного использования инструмента полностью снимает проблему перекрестного заражения [21] и исключает расходы на дезинфекцию, очищение и стерилизацию файлов, что благотворно сказывается на бюджете клиники в целом [22]. Следует также четко понимать и учитывать, что одиночный реципрокный файл выполняет тот же «объем работ», для которого обычно требуется три никель-титановых файла и даже больше. Логика подсказывает, что в этом контексте одноразовые инструменты являются наилучшим решением с точки зрения сокращения частоты поломок и всех связанных с ними этических и эмоциональных, да и юридических проблем.

Новые разработки

Приняв во внимание рост интереса к минимально инвазивным методам [23], данные исследований и отзывы стоматологов, использовавших файлы WaveOne с 2011 г., четверо из разработчиков этой системы, а именно доктора Clifford Ruddle (США), Sergio Kuttler (США), Wilhelm Pertot (Франция) и Julian Webber (Великобритания) совместно с научно-конструкторским отделом DENTSPLY в Балэге (Швейцария) занялись дальнейшим улучшением эффективности и механических свойств этого инструмента, чтобы убедить в безопасности и предсказуемости одиночных эндодонтических файлов многих терапевтов, по-прежнему не доверяющих системам для машинного препарирования корневых каналов.
Недавно благодаря их усилиям стоматологическому сообществу был представлен одноразовый реципрокный файл нового поколения WaveOne GOLD для простого и безопасного препарирования каналов.

Новаторский метод изготовления

Инструменты WaveOne GOLD изготавливаются с применением нового, запатентованного DENTSPLY термического процесса, позволяющего придать никель-титановому сплаву сверхэластичность. Уже готовые никель-титановые файлы подвергают термической обработке и затем медленно остужают. Такая термическая обработка изменяет температуры фазового перехода (начала и завершения аустенитной фазы), что благоприятно сказывается на механических характеристиках инструмента [24, 25]. В результате файл приобретает не только характерный золотистый цвет, но и, что гораздо важнее, существенно большие, чем у его предшественника, прочность и гибкость. Проведенные испытания DENTSPLY показали следующее: устойчивость к усталости при циклической нагрузке у инструмента WaveOne GOLD Primary на 50% больше, нежели у файла WaveOne Primary (который по этому показателю и сам в 2 раза превосходит стандартные вращающиеся файлы), а разница в гибкости между инструментами WaveOne GOLD Primary и WaveOne Primary составляет 80% в пользу первого [26].

Особенности конструкции

В систему одиночных реципрокных файлов WaveOne GOLD входят четыре инструмента с разной конусностью кончика, которые выпускаются длиной 21, 25 и 31 мм: Small (20.07, желтый), Primary (25.07, красный), Medium (35.06, зеленый) и Large (45.05, белый); рис. 1, a. Такое разнообразие размеров и конусности позволяет препарировать каналы с широким диапазоном диаметров апекса и вариантов анатомии [27]. Правильно препарированный конический канал создает идеальные условия для медикаментозной обработки и удаления дентинной стружки [28], что способствует эффективной дезинфекции и качественной обтурации системы корневых каналов.
Длина рабочей части файла WaveOne GOLD составляет 16 мм, а хвостовик укорочен до 11 мм для облегчения доступа к корневым каналам жевательных зубов. Инструменты оснащаются такими же расширяющимися маркировочными кольцами, что и WaveOne; принцип одноразового использования сохраняется. Переменная и уменьшенная конусность инструментов позволяет более консервативно препарировать корневой канал, сохраняя больший объем тканей зуба на уровне D16, в области коронковой трети канала (рис. 1, б). Хотя концепция «минимально инвазивной эндодонтии» пока еще в недостаточной степени подкреплена хорошо задокументированными полноценными исследованиями [29], любой метод препарирования, позволяющий сохранить больший объем здоровых тканей зуба, обеспечив при этом эффективную медикаментозную обработку и обтурацию канала, является большим шагом вперед в контексте конечной цели современной стоматологии, т.е. сохранения целостности естественных зубов.
14-15.jpg
В поперечном разрезе инструмент WaveOne GOLD на одних участках спирали представляет собой параллелограмм с двумя расположенными под углом 85° режущими кромками, контактирующими с дентинными стенками, а на других – принимает запатентованную DENTSPLY форму со смещенным центром и лишь одной режущей кромкой, вступающей в контакт с дентином (рис. 2). Уменьшение площади контакта инструмента и дентинных стенок канала способствует снижению риска блокировки файла в канале и вместе с постоянным углом спирали рабочей части, равным 24°, практически исключает ввинчивание инструмента в дентин. Наличие дополнительного пространства вокруг файла обеспечивает более эффективное удаление дентинной стружки из канала. Конический кончик WaveOne GOLD (рис. 3) имеет стрельчатую форму и является полуактивным. Такая конструкция призвана уменьшить массу центра кончика и улучшить его проникновение в узкие каналы.
В совокупности все эти особенности обеспечивают очень плавное реципрокное движение файла и его пассивное введение в канал, что способствует безопасности препарирования и значительно увеличивает его эффективность. По сравнению с уже достаточно «быстрым» инструментом WaveOne время препарирования канала при использовании файла WaveOne GOLD сокращается еще на 19% [26].

• Всегда используйте первым файл WaveOne GOLD Primary
• После каждого извлечения инструмента из канала проводите тщательную ирригацию последнего с помощью большого объема гипохлорита натрия
• Если файл с трудом продвигается вглубь канала, его следует извлечь и проверить режущие кромки на предмет износа и/или повреждения. Затем проведите медикаментозную обработку канала, пройдите его ручным файлом №10 и повторите ирригацию
• Из-за уникальной термической обработки, которой подвергаются готовые файлы WaveOne GOLD, они могут казаться слегка изогнутыми. Это не является дефектом; выпрямлять инструмент перед использованием нет необходимости. Расположите кончик инструмента в устье канала и включите мотор. Инструмент будет продвигаться вглубь канала по ковровой дорожке, следуя его естественной форме. Небольшой изгиб облегчает введение файла в корневые каналы жевательных зубов

Реципрокный мотор

Файлы WaveOne GOLD отличаются реверсивной режущей спиралью, которая срезает дентин при повороте инструмента на 150° против часовой стрелки (CCW) и затем, до того как возникнет риск блокировки инструмента, высвобождается за счет поворота на 30° по часовой стрелке (CW). Таким образом, за один цикл файл поворачивается на 120°, а после трех циклов срезания дентина совершает полный оборот вокруг своей оси в противоположную сторону (рис. 4).
16-17.jpg
Вместе с инструментами WaveOne GOLD был выпущен X-Smart iQ (рис. 5) – эндодонтический мотор с беспроводным наконечником с редуктором 8:1, предназначенный для реципрокного и постоянного вращения. Работа наконечника контролируется через Bluetooth с помощью приложения DENTSPLY Apple iOS iQ, загружаемого на iPad mini 2 (Apple). Будучи комплексным цифровым решением, это приложение позволяет решать множество задач, включая обеспечение проходимости, выбор файла, изучение особенностей различных крутящих моментов и просвещение пациента. Также приложение X-Smart iQ имеет функцию электронного апекслокатора. Эндодонтические моторы DENTSPLY для реципрокных файлов предыдущего поколения, X-Smart Plus (продается во всем мире, кроме Америки) и Pro-Mark и e3 Torque Control (выпускаются специально для Северной Америки) также могут использоваться вместе с любыми файлами WaveOne GOLD. Все эти моторы предназначены для переменного вращения файлов в разных направлениях, однако не позволяют регулировать угол поворота по часовой и против часовой стрелки, а также крутящий момент и скорость вращения. Их, разумеется, можно использовать для непрерывного вращения инструмента, при котором клиницист имеет возможность нужным образом регулировать скорость и крутящий момент.

Метод препарирования (рис. 6)

18.jpgФайл WaveOne GOLD Primary (025.07) является основным инструментом и всегда используется первым. В качестве настоящего одиночного инструмента он позволяет оптимально сформировать около 80% каналов и применяется для обработки каналов с подтвержденной проходимостью и гладкой, воспроизводимой ковровой дорожкой. Достаточная ширина последней является идеальной предпосылкой для безопасного продвижения любого машинного файла в направлении апекса [30].
Инструмент WaveOne GOLD Small (020.07) следует считать «переходным», поскольку диаметр канала после его использования остается слишком малым, чтобы обеспечить надлежащую дезинфекцию и обтурацию. Если файл Primary невозможно пассивно ввести в канал на рабочую длину, используйте инструмент Small для небольшого расширения канала. После этого снова используйте файл Primary, чтобы пройти канал на рабочую длину. Хотя применение двух инструментов несколько противоречит концепции препарирования с помощью одиночного файла, такой метод безопаснее и эффективнее, чем большинство способов препарирования с помощью нескольких вращающихся файлов.
По достижении рабочей длины следует проверить состояние желобков файла Primary: если они наполнены дентинной стружкой, препарирование можно считать завершенным. Если файл Primary слишком свободно входит на рабочую длину, а дентинной стружки в желобках у кончика инструмента мало, следует продолжить препарирование с помощью инструмента WaveOne GOLD Medium и/или WaveOne GOLD Large. Измерение апекса с помощью ручных файлов ISO №25 или соответственно №35 также помогает определить, не превосходит ли диаметр апикального отверстия размеры файла Medium или Large.
При введении файлов WaveOne GOLD в каналы с неправильной формой поперечного сечения следует совершать подметающие движения, которые снижают сопротивление и повышают эффективность препарирования. Подметающие движения позволяют устранить препятствия в коронковой части канала, улучшить форму поперечного сечения канала и продвинуть инструмент в канал. Кроме того, подметающие движения уменьшают зацепление инструмента с дентином, сокращая риск блокировки кончика, и позволяют файлу двигаться свободнее. Чтобы избежать переноса канала, не используйте подметающие движения в его средней и апикальной части. Файл следует вводить мягкими движениями, плавно продвигая его по ковровой дорожке на глубину 2–3 мм за один проход.
Сокращение времени препарирования, достигаемое при использовании файлов WaveOne GOLD, позволяет уделить больше времени и внимания активной ирригации каналов. Для улучшения последней рекомендуется активировать раствор с помощью звуковых или ультразвуковых методов [31]. Согласно исследованиям, динамическая ирригация апикальной трети канала существенно улучшает дезинфекцию [32].
Пошагово процедура препарирования выглядит следующим образом (рис. 7):
19-21.jpg
• Обеспечьте прямой беспрепятственный доступ в канал, уделив особое внимание расширению устья и сглаживанию стенок [32].
• В присутствии вязкого хелатирующего средства введите в канал ручной файл №10, чтобы проверить наличие ковровой дорожки на всю рабочую длину. Если в канале (на любом уровне) имеются препятствия, устраните их с помощью этого ручного файла, чтобы сформировать ковровую дорожку.
• Расширьте ковровую дорожку минимум до 0,15 мм с помощью ручного или специального машинного инструмента, например, ProGlider или PathFile (DENTSPLY); рис. 8.
• В присутствии гипохлорита натрия начните препарирование канала с помощью файла Primary (рис. 9).
• Лишь слегка надавливая на файл Primary, пассивно вводите его в канал и проходите все участки, на которых сформирована ковровая дорожка. Пройдя каждые 2–3 мм канала, извлекайте файл и очищайте его, проводите ирригацию канала, вводите ручной файл №10 и снова обрабатывайте канал ирригационным раствором.
22-23.jpg
• Продолжайте препарирование с помощью инструмента Primary, расширяя коронковую и среднюю трети канала.
• В случае узких каналов используйте ручной файл №10, которым в присутствии хелатирующего средства следует проходить канал до уровня апикального сужения. Мягко работайте этим файлом до тех пор, пока он не будет свободно входить на рабочую длину.
• Определите рабочую длину, подтвердите проходимость и удостоверьтесь в наличии ковровой дорожки.
• Расширьте просвет канала как минимум до 0,15 мм с помощью ручного или машинного специализированного файла.
• За один или несколько проходов введите файл Primary на рабочую длину (рис. 10). По достижении рабочей длины извлеките файл, чтобы избежать чрезмерного расширения апикального отверстия. Осмотрите желобки инструмента; если они заполнены дентинной стружкой, препарирование можно считать завершенным (рис. 11)*.
• Если инструмент Primary невозможно продвинуть вглубь канала, используйте файл Small (020.07, с желтым кольцом); его следует за один или несколько проходов ввести на рабочую длину, а затем продолжить препарирование с помощью файла Primary, чтобы оптимизировать форму канала.
• По завершении препарирования проведите тщательную дезинфекцию канала.

24.jpgВарианты обтурации

Обтурация системы корневых каналов является заключительным этапом эндодонтического лечения. В систему WaveOne GOLD входят бумажные штифты соответствующих размеров, гуттаперчевые штифты и обтураторы Thermafil (рис. 12). Новые гуттаперчевые штифты, изготовленные с применением нанотехнологий, отличаются повышенной теплоотдачей и могут использоваться в сочетании с любыми методами вертикальной конденсации гуттаперчи (рис. 13–15). Каналы, препарированные с помощью инструментов WaveOne GOLD, также можно эффективно обтурировать с помощью обтуратора на носителе из поперечно-сшитой гуттаперчи GuttaCore (DENTSPLY).





Вывод

WaveOne GOLD – это безопасная, эффективная и простая система эндодонтических инструментов. Передовая технология производства и хорошо продуманная конструкция делают эти файлы более гибкими и устойчивыми к усталости при циклической нагрузке, а также обеспечивают снижение риска блокировки в канале и уменьшают напряжение файла при кручении. Используя файлы WaveOne GOLD, многие клиницисты смогут наконец избавиться от страха поломки инструмента в канале. Система WaveOne GOLD очень рентабельна, поскольку 80% каналов можно препарировать с помощью одного инструмента, файла Primary. Эти файлы предназначены для однократного применения, что избавляет от необходимости тратить время и средства на стерилизацию, благодаря чему достигается очевидная экономия. Сокращение времени препарирования позволяет стоматологу сосредоточиться на наиболее важном аспекте процедуры, т.е. дезинфекции системы корневых каналов. 
В результате эффективно достигаются те механические и биологические цели эндодонтического лечения, о которых речь шла в самом начале настоящей статьи.
Система WaveOne GOLD устанавливает новые стандарты; отныне уверенное препарирование корневых каналов доступно всем.

От редакции: автор имеет материальную заинтересованность в распространении систем эндодонтических файлов WaveOne и Wave-One GOLD.
Статья впервые опубликована в журнале «ROOTS» №1, 2015.
Список литературы можно получить в издательстве.

Иллюстрации любезно предоставлены профессором Sergio Kuttler.

Информация об авторе

20-1.jpgДоктор Джулиан Веббер (Julian Webber) вот уже более 35 лет является практикующим эндодонтистом и все это время работает в Лондоне. В 1978 г. он стал первым британским стоматологом, получившим диплом магистра эндодонтии в университете США (Северо-Западном университете, Чикаго, Иллинойс). Доктор Webber читал лекции и проводил практические курсы по эндодонтии в самых разных странах мира.
Его статьи публиковались во многих рецензируемых журналах, он является соавтором ряда учебников по эндодонтии. Доктор Webber – бывший президент Британского эндодонтического общества и Сообщества американских стоматологов в Лондоне, член профессуры Тихоокеанского фонда эндодонтических исследований в Сан-Диего (Калифорния, США), почетный профессор Белградского университета (Сербия) и почетный член Украинской медико-стоматологической академии. Он является членом Международной коллегии стоматологов и Американской ассоциации эндодонтистов, а также ответственным редактором журнала «Endodontic Practice» (Великобритания) и членом редакционных советов множества престижных стоматологических журналов.


Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 149
Предыдущая статьяМесто нимесулида в терапии болевого синдрома
Следующая статьяВыбор абатмента и долговременный успех имплантологического лечения

Поделиться ссылкой на выделенное