Выбор абатмента и долговременный успех имплантологического лечения

Dental Tribune Russia №01 2018 - Выбор абатмента и долговременный успех имплантологического лечения

Номера страниц в выпуске:13-14
Для цитированияСкрыть список
Юлия-Габриела Виттнебен, Швейцария. Выбор абатмента и долговременный успех имплантологического лечения . Dental Tribune Russia. 2018; 01: 13-14
Выбор абатмента для каждого конкретного клинического случая является важным этапом имплантологического лечения и ортопедической реабилитации. Долгосрочные клинические исследования ортопедических конструкций с опорой на имплантаты показывают, что процент технических осложнений, связанных с абатментами самими по себе, относительно невелик [1]. В настоящей статье рассматриваются разные типы абатментов и материалов, используемых для их изготовления, а также показания к их клиническому применению. В заключение представлен клинический случай, на примере которого дано пошаговое описание замещения отсутствующего зуба имплантатом и цельнокерамической коронкой с винтовой фиксацией.

Типы абатментов

Абатменты бывают стандартными и индивидуализированными (рис. 1). Применение стандартного абатмента показано в том случае, если имплантат расположен практически идеально. Преимуществами стандартных абатментов являются быстрота лечения вообще и уменьшение времени на изготовление супраструктуры в частности. При установке ортопедических конструкций на несколько единиц расхождение имплантатов можно компенсировать с помощью стандартных наклонных абатментов. При реабилитации эстетически значимой зоны важно, чтобы высота шейки готового абатмента не была одинаковой по всей его окружности; в противном случае граница коронки окажется слишком глубоко под слизистой оболочкой десны.
25.jpgТаким образом, идеальная конструкция стандартного абатмента должна повторять форму отпрепарированного зуба, следуя контуру края десны (рис. 2) [2]. Существует ряд клинических ограничений, связанных с расположением имплантата в вертикальной плоскости. Если имплантат расположен слишком апикально, применение стандартных абатментов – особенно в случае винтовой фиксации реставраций – не показано, поскольку такие абатменты не обеспечивают необходимую опору для облицовочной керамики.
Индивидуализация абатмента позволяет менять его расположение и наклон. При установке имплантата на уровне кости альвеолярного гребня также можно индивидуализировать вестибулярный контур и расположение границы коронки. Все это позволяет моделировать абатменты таким образом, чтобы они обеспечивали оптимальную опору для керамики, особенно в случае реставраций с винтовой фиксацией. Индивидуальные абатменты изготавливают с применением технологии CAD/CAM, методом традиционного литья из золота по выплавляемой модели или путем комплектации титанового основания индивидуальной верхней частью (см. рис. 1).
Метод CAD/CAM позволяет изготовить из титана или оксида циркония индивидуальные абатменты для имплантатов, устанавливаемых на уровне альвеолярного гребня или десны. Такие абатменты подходят для фиксируемых на цемент или с помощью винтов одиночных коронок либо для фиксируемых на цемент мостовидных протезов. К преимуществам изготовления абатмента по методу CAD/CAM относится возможность использования высокотехнологичного керамического материала, который в свою очередь обладает целым рядом благоприятных свойств, особенно существенных в случае реабилитации эстетически значимой зоны. Так, белый абатмент из оксида циркония исключает просвечивание серого цвета металла сквозь десну при тонком биотипе последней. Тем не менее такой абатмент может быть изготовлен и из титана. Еще одним преимуществом индивидуальных абатментов является возможность выбора угла наклона и конструкции абатмента для создания необходимой основы под облицовочную керамику.
Традиционные литые золотые абатменты предназначены для винтовой фиксации или фиксации на цемент одиночных коронок и мостовидных протезов; они подходят для имплантатов, устанавливаемых на уровне альвеолярного гребня или десны. Их преимущество заключается в оптимальной ретенции мостовидных протезов с винтовой фиксацией. Среди недостатков следует назвать чувствительность метода изготовления к техническим погрешностям, большие временные затраты на создание золотых абатментов и их высокую стоимость. Гистологическое исследование in vivo на собаках показало, что золотые сплавы недостаточно хорошо интегрируются с мягкими тканями. Так, в рамках этого исследования было продемонстрировано апикальное смещение барьерного эпителия слизистой оболочки, а также уровня маргинальной кости [3].
К третьей группе индивидуализированных абатментов относятся абатменты с титановым основанием. Они состоят из двух частей. 
В случае поломки цельнокерамических абатментов клиницисты порой сталкиваются с проблемой извлечения керамических фрагментов из имплантата. Преимуществом абатмента с титановым основанием является отсутствие керамических элементов в области его соединения с имплантатом. К недостаткам следует отнести дефицит документально подтвержденных данных об эффективности таких абатментов.
В частности, пока ничего не известно о взаимодействии мягких тканей с областью соединения титанового основания и верхней части абатмента, особенно в случае установки имплантатов на уровне кости в эстетически значимой области. Таким образом, эти абатменты следует использовать с определенно осторожностью [4]. Тем не менее, в случае имплантата, установленного на уровне мягких тканей, и при расположении микрозазора между титаном и керамикой выше уровня кости, в принципе, должно возникать меньше проблем. Ниже подробно описана ортопедическая реабилитация с использованием имплантата, установленного на уровне мягких тканей (рис. 3–15).

Материал абатмента

Абатменты изготавливают из различных биоматериалов. Абатменты из полиметилметакриклата, титана и полиэфирэфиркетона показаны при установке временных реставраций – особенно в случае имплантатов на уровне кости – для формирования вестибулярного контура и периимплантной слизистой оболочки десневой ткани [5]. Материалами выбора для абатментов, предназначенных для установки окончательных реставраций, являются титан, золото, диоксид циркония и керамика на основе оксида алюминия.
На клинических и гистологических свойствах титана и циркония следует остановиться подробнее. Титан представляет собой предпочтительный биоматериал, взаимодействие которого с мягкими и твердыми тканями в условиях функциональных нагрузок давно изучено и хорошо задокументировано. Он обладает превосходной биологической совместимостью и коррозионной устойчивостью. Ввиду этого титан является материалом выбора при создании абатментов, предназначенных для установки в области жевательных зубов. К реставрациям в эстетически значимой зоне, однако, пациенты предъявляют все более высокие требования. Здесь важную роль играет толщина слизистой оболочки. Проведенное на животных исследование различных материалов в сочетании с разными биотипами десны показало, что титан вызывает наиболее заметное изменение цвета, в то время как диоксид циркония не просвечивает сквозь слизистую оболочку толщиной 2 и 3 мм [6].
Доступные клинические данные и систематические обзоры не демонстрируют различий между абатментами из диоксида циркония и титана с точки зрения эстетических, технических и биологических результатов [7–10]. C другой стороны, исследования in vitro показывают, что циркониевые абатменты подвергаются более высокому износу, нежели титановые [11]. Клиническая значимость этого факта пока не установлена.
При замещении фронтальных зубов имплантатами, устанавливаемыми на уровне кости альвеолярного гребня, в нашей клинике с 2009 г. широко используются изготавливаемые по методу CAD/CAM циркониевые абатменты Straumann 
CARES; случаев их поломки до настоящего времени не наблюдалось. Правильное моделирование циркониевого абатмента, а также качество и точность его соединения с имплантатом играют решающую роль в долгосрочном успехе лечения. Согласно исследованию in vivo, с гистологической точки зрения различия между состоянием слизистой оболочки десны, контактирующей с циркониевым и титановым абатментом, отсутствуют [12]. Другое исследование показало, что заживление мягких тканей вокруг циркониевого абатмента происходит быстрее, нежели при их контакте с титаном [13].
Согласно систематическому обзору [14], посвященному оценке гистологических исследований циркониевых абатментов, этот материал пригоден для изготовления абатментов в не меньшей степени, нежели титан. Кроме того, на ранних этапах на диоксиде циркония скапливается меньший объем бактериального налета, чем на титане, что является преимуществом данного материала.

Вывод и клинические рекомендации
Выбор абатмента при установке имплантатов в эстетически значимой области

Абатменты располагаются в переходной зоне, контактируя с имплантатом и окружающими периимплантными тканями. Ввиду этого выбор абатмента является решающим фактором, особенно при установке реставраций в области фронтальных зубов.
Для единичных реставраций показаны циркониевые абатменты, которые могут быть как стандартными, так и индивидуализированными – в зависимости от расположения имплантата. В случае мостовидных протезов, фиксируемых на цемент, рекомендуется использовать циркониевые абатменты, а для мостовидных протезов с винтовой фиксацией – абатменты из золота и титана.

Выбор абатмента при установке имплантатов в области жевательных зубов

Выбор типа абатментов обусловливается главным образом расположением имплантатов и количеством замещаемых зубов. Стандартные абатменты и абатменты Straumann Variobase показаны при идеальном расположении имплантатов в области жевательных зубов. В противном случае рекомендуется использовать стандартные наклонные абатменты, титановые абатменты, изготовленные по методу CAD/CAM, и литые золотые абатменты. При установке реставраций на несколько единиц показаны стандартные титановые или индивидуализированные золотые абатменты.

Клинический случай

Замещение одного жевательного зуба с помощью цельнокерамической коронки с винтовой фиксацией и абатмента Straumann Variobase.

Некурящая здоровая пациентка 43 лет была направлена для замещения зуба 46. Супракрестально установили имплантат Straumann Soft Tissue Level Regular Neck c покрытием Straumann SLActive (рис. 3). Через 8 нед по методу открытой ложки получили оттиск и зарегистрировали окклюзию. Периапикальная рентгенограмма, сделанная для контроля положения слепочного трансфера, представлена на рис. 4. Изготовили гипсовые модели, установили их в артикулятор. Затем установили маркер и отцентровали положение модели в сканере (рис. 5).
Зарегистрировали окклюзию с маркером (рис. 6). Проверили цифровую модель и вручную внесли в нее изменения с учетом расположения зубов-антагонистов (рис. 7 и 8). Для фиксации коронки выбрали абатмент Straumann Variobase (рис. 9). Доставленную в лабораторию заготовку коронки из дисиликата лития IPS e.max CAD (рис. 10) скорректировали с помощью алмазного бора и подвергли спеканию.
Выполнили характеризацию и финишную обработку коронки, вручную нанесли дополнительный слой облицовочной керамики (IPS e.max. Ceram), красители и глазурь (IPS e.max Ceram Essences и FLUO). Подвергли коронку нескольким циклам обжига, затем зафиксировали ее на абатменте Straumann Variobase с помощью адгезивного цемента (Multilink Hybrid Abutment Cement). Излишки цемента удалили, коронку отполировали (рис. 11 и 12). После примерки коронку с абатментом зафиксировали на имплантате с вращающим моментом 35 Нсм (рис. 13 и 14). Сделали контрольную рентгенограмму (рис. 15). Скорректировали окклюзию, пациентке дали инструкции по уходу за коронкой.
110.jpg


IPS e.max CAD, IPS e.max. Ceram, Essences и FLUO являются зарегистрированными товарными знаками компании Ivoclar Vivadent, Шан, Лихтенштейн.

От редакции: список литературы можно получить в издательстве.

Информация об авторе

33.jpgДоктор Юлия-Габриела Виттнебен (Julia-Gabriela Wittneben) DMD, DR MED DENT, MMSc Switzerland, является старшим преподавателем кафедры реконструктивной стоматологии и геронтологии стоматологического факультета Бернского университета (Швейцария). Она также преподает на кафедре терапевтической стоматологии и биоматериалов Гарвардской стоматологической школы в Бостоне (США). Связаться с ней можно по электронной 
почте julia.wittneben@zmk.unibe.ch.

В описанном междисциплинарном лечении принимали участие: профессор, доктор стоматологических наук Daniel Buser (хирург); доктор стоматологических наук Julia-Gabriela Wittneben, MMSc (ортопед); Thomas Furter, дипломированный техник.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 279
Предыдущая статьяУверенное препарирование корневых каналов: система одиночных реципрокных файлов WaveOne GOLD
Следующая статьяВарианты облицовки несъемных реставраций с опорой на имплантаты

Поделиться ссылкой на выделенное