Вопросы обезболивания в стоматологии

Dental Tribune Russia №01 2019 - Вопросы обезболивания в стоматологии

Номера страниц в выпуске:17-18
Для цитированияСкрыть список
Вопросы обезболивания в стоматологии. Dental Tribune Russia. 2019; 01: 17-18
Г.С.Аникин, И.В.Стожкова

В современных реалиях клинической практики одним из важнейших пунктов является управление болью. Лидирующая позиция в данном вопросе принадлежит нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), которые обоснованно являются одним из самых часто назначаемых классов лекарственных средств. В частности, в стоматологии лечение практически всех видов боли (исключением является нейропатическая боль при повреждении ветвей тройничного нерва) происходит с участием НПВП. При всем огромном разнообразии препаратов на российском рынке специалисту, особенно только начинающему свой путь в стоматологии, легко ошибиться при выборе и назначении конкретного средства.
«Золотым стандартом» при использовании НПВП в клинической практике является правило – назначение на минимальный срок и в минимально эффективной дозе. Дополнительно к этому существует ряд условий для препаратов, применяемых в стоматологии, а именно: должны достаточно быстро купировать интенсивную острую боль, при этом быть безопасны при назначении на длительный срок.
При рассмотрении всех вышеуказанных требований одним из препаратов выбора может быть нимесулид, который оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие, главным образом ингибируя циклооксигеназу 2-го типа. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта после приема внутрь, достигает своей максимальной концентрации в плазме крови через 2–3 ч. Связь с белками составляет 97,5%, а период полувыведения – от 3,2 до 6 ч. Препарат легко проникает через гистогематологические барьеры, а также в кислую среду очага воспаления (40%) и синовиальную жидкость (43%). Нимесулид метаболизируется в печени при участии изофермента цитохрома Р450 CYP2C9 с образованием активного метаболита гидроксинимесулида. Выведение из организма в основном производится почками (около 50% принятой дозы). У лиц пожилого возраста фармакокинетический профиль нимесулида не изменяется при назначении однократных, многократных и повторных доз.
Одним из важных пунктов, о которых не должен забывать практикующий стоматолог, является возможность межлекарственного взаимодействия НПВП (нимесулид в данном случае не исключение), особенно у пациентов пожилого возраста. Для выявления рисков межлекарственного взаимодействия важно выяснить, какие именно лекарственные препараты принимает пациент (стоит уточнять информацию при каждом последующем приеме). 
Наиболее встречающиеся взаимодействия: 
• с антикоагулянтами (варфарин, дабигатран, ривароксабан, апиксабан и др.);
• антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тикагрелор и др.);
• глюкокортикоидами (группы риска – пациенты с ревматическими заболеваниями, бронхиальной астмой тяжелого течения и т.д.). 
Взаимодействие с данными группами препаратов может повышать риск желудочно-кишечного кровотечения. Для всех пациентов этой группы общей рекомендацией является более частый контроль международного нормализованного отношения (в случае приема варфарина, появления мелены и/или гематурии при приеме прямых оральных антикоагулянтов и антиагрегантов). Не стоит забывать о том, что прием НПВП может снижать эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, тем самым приводя к гипертоническим кризам и обострению кардиальной патологии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В таких случаях основной рекомендацией является тщательный контроль артериального давления и функции почек.
Эффективность нимесулида у пациентов стоматологического профиля была доказана в ряде клинических исследований.
В 1993 г. в ходе сравнительного исследования оценивалась эффективность нимесулида и кетопрофена после удаления моляра. В исследование были включены 46 пациентов: 23 человека – группа нимесулида (100 мг 2 раза в день) и 23 – группа кетопрофена (100 мг 2 раза в день). Использование других НПВП, анальгетиков и стероидов, за исключением парацетамола запрещалось. При необходимости добавлялась антибактериальная терапия. Эффективность анальгетической терапии оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Уже на 2-й день лечения 16 человек в группе нимесулида и 10 – в группе кетопрофена не чувствовали ночную боль, боли при жевании. В результате нимесулид достоверно превзошел кетопрофен по скорости и выраженности наступления анальгетического эффекта. Кроме того, у пациентов, получивших нимесулид, быстрее разрешался отек и контрактура (к 6-му дню после операции). Количество нежелательных лекарственных реакций в группе кетопрофена составило 3, в группе нимесулида – 1. Все явления были связаны с желудочно-кишечным трактом [1].
В еще одном двойном слепом рандомизированном исследовании проводилась оценка эффекта нимесулида и ибупрофена в течение суток после экстракции 3-го моляра. В исследование были включены 86 человек (56 женщин и 30 мужчин в возрасте от 12 до 60 лет) по 43 в каждой из двух параллельных групп. Первой группе назначали нимесулид (300 мг в таблетированной форме) и плацебо ибупрофена однократно, 2-й группе ибупрофен (400 мг в таблетированной форме) и плацебо нимесулида однократно. Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 1 сут после экстракции. Критериями оценки были интенсивность боли и динамика снижения боли в течение 1 сут. Интенсивность боли оценивали по ВАШ. В качестве средства дополнительной аналгезии применялся ацетаминофен. По окончании исследования выяснилось, что эффект нимесулида наступает быстрее. Через 15 мин после приема снижение интенсивности боли отметили 52% пациентов, получивших нимесулид, и 33% пациентов, получивших ибупрофен (р=0,03). Обезболивающий эффект нимесулида в купировании зубной боли был достоверно более выражен по сравнению с ибупрофеном (81 и 72% соответственно, p=0,013), при этом дополнительная аналгезия понадобилась 38% пациентов в группе нимесулида и 31% – в группе ибупрофена, однако различия недостоверны. Таким образом, авторы делают вывод, что нимесулид эффективнее ибупрофена в течение первых суток у пациентов с зубной болью после экстракции 3-го моляра. Однократное назначение нимесулида обеспечивало стойкий анальгетический эффект в течение суток [2]. 
В ходе проспективного рандомизированного контролируемого исследования в парных группах авторы сравнивали эффект однократного приема трамадола и нимесулида в качестве предоперационной аналгезии перед экстракцией 3-го моляра. В исследование включены 94 пациента, из них 47 мужчин и 47 женщин (93,6% пациентов были в возрасте 15–25 лет), причем всех пациентов разделили на 2 равные группы (по 47 человек в каждой). Участники получили трамадол (100 мг однократно) или нимесулид (100 мг однократно) за 1 ч до планируемого вмешательства. В качестве дополнительной терапии применялся ацетаминофен в дозе 750 мг. В ходе исследования оценивались такие показатели, как анальгетический эффект по ВАШ и безопасность назначаемых препаратов. В результате оказалось, что различий в анальгетическом эффекте между нимесулидом и трамадолом среди двух групп нет. Однако к вспомогательному обезболиванию прибегли 68,1% пациентов, получивших нимесулид, и 83% пациентов, получивших трамадол, но различия оказались недостоверными (р=0,150). При этом у 14 пациентов, принимавших трамадол, были отмечены такие нежелательные лекарственные реакции, как тошнота и рвота. Таким образом, в данном исследовании показан равный эффект нимесулида и трамадола при преимущественной безопасности первого [3].
Особый интерес представляет исследование, оценивающее эффективность и безопасность нимесулида и мелоксикама у пациентов, подвергшихся экстракции 3-го моляра. В исследование включены 25 пациентов. Назначались 100 мг нимесулида или 7,5 мг мелоксикама через 1 ч после экстракции и далее каждые 12 ч в течение 2 сут. Оказалось, что пациенты, получавшие нимесулид, меньше нуждались в дополнительных назначениях НПВП в течение 2 сут и имели меньшую выраженность боли при оценке по ВАШ (р<0,05). В группе нимесулида также был менее выражен постоперационный отек (р<0,05). При этом в группе мелоксикама наблюдалось меньшее число случаев тризма. По итогам исследования, авторы оценивают нимесулид как эффективный и безопасный препарат для лечения болевого синдрома после экстракции 3-го моляра [4].
Стоит отметить еще одно тройное слепое проспективное рандомизированное исследование по сравнению эффекта совместного введения дексаметазона 8 мг и нимесулида 100 мг за 1 ч до экстракции 3-го моляра. Была проведена выборка 40 пациентов в возрасте от 18 до 40 лет. Пациенты были рандомизированы и разделены на две группы: дексаметазон + плацебо и дексаметазон + нимесулид. Критериями оценки были боль (по ВАШ), отек, тризм, общее количество принятых по необходимости анальгетиков и время до принятия по необходимости 1-й дозы анальгетика. Статистически значимые различия были обнаружены между группами по значениям болевого синдрома через 2, 4 и 12 ч после операции, а также по общему количеству принятых анальгетиков и времени, необходимого для первого приема по необходимости анальгетика (p<0,05), с результатами в пользу сочетания дексаметазона и нимесулида. Отек и тризм были одинаковыми в обеих группах лечения и после операции уменьшались со временем. Достоверно доказано, что совместное введение дексаметазона и нимесулида снижает интенсивность боли и необходимость в дополнительных приемах препаратов после экстракции 3-го моляра [5].
Таким образом, можно заключить, что нимесулид – один из эффективных и безопасных препаратов из группы НПВП. Он хорошо зарекомендовал себя в стоматологии. Нимесулид можно назначать детям, начиная с 12 лет. Взрослым следует назначать его за 1 ч до или сразу после завершения оперативного вмешательства – 100 мг не более 2 раз в день.

Информация об авторах

Аникин Г.С. – канд. мед. наук, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Стожкова И.В. – клин. ординатор, ФГБОУ ДПО РМАНПО
Список исп. литературыСкрыть список
1. Pierleoni P, Tonelli P, Scaricabarozzi I. A double-blind comparison of nimesulide and ketoprofen in dental surgery. Drugs 1993; 46 (Suppl. 1): 168–70.
2. Bocanegra M, Seijas A, González Yibirín M. Effectiveness and tolerability of once-daily nimesulide versus ibuprofen in pain management after surgical extraction of an impacted third molar: A 24-hour, double-blind, randomized, double-dummy, parallel-group study. Curr Ther Res Clin Exp 2005; 66 (3): 172–80.
3. da Costa Araújo FA, de Santana Santos T, de Morais HH et al. Comparative analysis of preemptive analgesic effect of tramadol chlorhydrate and nimesulide following third molar surgery.
J Craniomaxillofac Surg 2012; 40 (8): e346–9.
4. Avelar RL, Primo BT, Vogt BF et al. Effect of partially selective cyclooxygenase-2 inhibitor in the removal of third molars. J Craniofac Surg 2012; 23 (2): e108–12.
5. Barbalho JC, Vasconcellos RJ, de Morais HH. Effects of co-administered dexamethasone and nimesulide on pain, swelling, and trismus following third molar surgery: a randomized, triple-blind, controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Surg 2017; 46 (2): 236–42.
Количество просмотров: 100
Предыдущая статьяИсследование зубного налета людей Средневековья показывает, как изменилась микрофлора полости рта
Следующая статьяУдаление отломков инструментов с помощью лазера Nd:YAG

Поделиться ссылкой на выделенное