Создание эндодонтического доступа – путь к долговременному успеху

Dental Tribune Russia №02 2017 - Создание эндодонтического доступа – путь к долговременному успеху

Номера страниц в выпуске:1,2-5
Для цитированияСкрыть список
Л.Стивен Бьюкенен. Создание эндодонтического доступа – путь к долговременному успеху. Dental Tribune Russia. 2017; 02: 1,2-5
Ошибки имеют тенденцию накапливаться в ходе лечения; одна рождает другую, и они множатся как снежный ком. Вот почему погрешность при создании эндодонтического доступа в самом начале процедуры страшнее, чем, скажем, плохая припасовка гуттаперчевого штифта на заключительном этапе. Упустите один канал – и все ваши усилия пойдут прахом вне зависимости от того, насколько качественно будут отпрепарированы и обтурированы другие каналы. Допустите возникновение перфорации – и перспектива удаления этого зуба и его замещения имплантатом вдруг покажется вам очень привлекательной. Препарируйте огромные полости доступа – и ждите массу пациентов с переломом корня в ближайшие 5 лет. Попробуйте схитрить и приступить к препарированию каналов, не сформировав прямой, гладкий доступ к устью каждого канала, – и вы проклянете себя за это решение, когда будете подолгу пытаться ввести в канал очередной инструмент, ирригационную иглу, гуттаперчевый или бумажный штифт либо плаггер.
Не столько замечания преподавателей и коллег, сколько сами зубы и их корневые каналы приучили меня – порой довольно жестокими методами – не жалеть времени на создание идеального эндодонтического доступа. Так почему же даже сейчас, после 35 лет клинической практики, я должен каждый раз строго напоминать себе о необходимости сделать то-то и то-то, прежде чем можно будет без опасений переходить к следующему этапу?

Дзен и искусство создания эндодонтического доступа

В своей книге «Дзен и искусство ухода за мотоциклом» [1] Роберт Пирсиг пишет о том, какое раздражение он испытал, когда сорвал резьбу на болте, пытаясь снять боковую крышку мотора, чтобы заняться его ремонтом. Приступить к ремонту, не решив проблему с болтом, было невозможно. Он знал, что на ремонт ему придется потратить несколько дней, и поразился тому, какую ярость почувствовал, столкнувшись со столь незначительным препятствием.
Чем больше он размышлял об этом, тем больше его озадачивала его странная инстинктивная реакция; наконец он понял, что причиной гнева было то, что он явно недооценил эту часть ремонтных работ и, снимая крышку, уже думал о более сложных операциях – разборке корпуса цилиндра, его переточке, замене поршня и сборке мотора. Осознав, что все эти важные процедуры просто не удастся провести, если не снять крышку, он заставил себя воспринимать эту операцию как отдельную и очень существенную задачу, решение которой принесет особое удовлетворение, если он сможет демонтировать крышку в ближайшие несколько часов.
Точно так же дело обстоит и в эндодонтии. Тому, кто осознает, какое колоссальное значение имеет создание эндодонтического доступа для всего дальнейшего хода лечения, не придет в голову «схалтурить» на этом важном этапе. Аристотель был прав: совершенство – это привычка, а не черта характера. Итак, как же выглядят правильные привычки безупречного эндодонтиста в XXI веке?

«Готовиться наудачу – готовить неудачу»

В книге «Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям» [2] Атул Гаванде говорит о значимости планирования не только всей процедуры в целом, но каждого ее этапа. Только продумывая все до мелочей, можно раз за разом добиваться идеальных результатов. Позволяют ли исходные рентгенограммы точно оценить степень сложности морфологии корневых каналов? Достаточно ли для работы света, есть ли под рукой микроскоп или мощная лупа? Правильные ли инструменты выбраны для препарирования? Известно ли расположение устьев каналов? Отмечено ли расстояние от окклюзионной поверхности до крыши пульпарной камеры на хвостовике бора? Знаю ли я, что делать с кальцифицированными каналами, которые невозможно локализовать? Продолжать можно до бесконечности.
Другими словами, на насмешливый вопрос знаменитого символа журнала «MAD» Альфреда Е.Ньюмана: «И что мне теперь, беспокоиться из-за этого?!» эндодонтист отвечает: «Да, и еще как!» Но, если в план обеспечения эндодонтического доступа включены все эти критические элементы, дальнейшее лечение корневых каналов становится все проще и проще по мере приближения к завершению процедуры.

Рентгенограммы

Не располагая рентгенограммами, не стоит и мечтать добиться успешных результатов эндодонтического вмешательства; не будет преувеличением сказать, что наличие идеальных рентгенограмм во многом предопределяет исход лечения. Рентгенологическое обследование обязательно должно включать получение изображения в орторадиальной проекции, позволяющего четко увидеть мезиальные и дистальные контакты. Это может быть периапикальный снимок или же прикусная рентгенограмма. Также нельзя обойтись без эксцентричной рентгенограммы, дающей возможность проанализировать анатомию зуба в вестибулярно-язычной проекции.
Исходя из личного опыта, могу сказать, что мезиальные эксцентричные рентгенограммы фронтальных зубов и премоляров получить проще, нежели дистальные снимки, а информации об анатомии корневых каналов они дают ровно столько же. Иначе обстоит дело в случае моляров. Здесь гораздо предпочтительнее иметь в своем распоряжении дистальную эксцентричную рентгенограмму, поскольку при мезиальной съемке происходит наложение изображений корней, тогда как дистальная эксцентричная рентгенограмма позволяет рассмотреть апикальную часть корня.
Но, разумеется, самые большие возможности эндодонтисту предоставляет конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Если бы, допустим, мне нужно было выбрать что-то одно – микроскоп или томограф, я предпочел бы последний. Только КЛКТ позволяет увидеть зуб в поперечной, вестибулярно-язычной проекции, которая дает максимум информации о «тайной жизни корней» и анатомии корневых каналов во всей ее сложности. Одно из величайших удовольствий, доступных эндодонтисту, у которого есть аппаратура для КЛКТ, – это возможность точно знать еще до начала препарирования доступа, что мезиально-щечный корень моляра верхней челюсти имеет всего один канал. Впрочем, КЛКТ может и безмерно огорчать, когда показывает наличие двух или трех каналов там, где эндодонтист рассчитывал увидеть лишь один.
Если первым подарком, который КЛКТ сделала эндодонтии, стала возможность обнаружить все корневые каналы, то второй дар заключается в возможности препарировать полость минимального размера, поскольку она больше не является главным и единственным «окном» в пульпарную камеру и устья каналов. По сути, теперь для всеобъемлющей оценки анатомии корней нужна только томограмма, и понятие «полость доступа» перестает быть многозначным, сохраняя лишь сугубо физический аспект; будучи по-прежнему необходима для введения инструментов, она перестает быть средством изучения морфологических особенностей системы корневых каналов. В конечном счете, эндодонтическое лечение наверняка начнут проводить с помощью изготовленных по данным КЛКТ шаблонов, препарируя в окклюзионной поверхности моляров лишь 3–4 отверстия диаметром 1 мм, а не полость шириной 2–4 мм, как сегодня [3].

Определение формы

Итак, какие же цели мы преследуем при создании эндодонтического доступа? Форма и размер идеальной полости доступа должны быть такими, чтобы обеспечить баланс между сохранением здоровых тканей зубов и удобством проведения лечения. Иными словами, мы обязаны постараться удалить как можно меньший объем структуры зуба и при этом получить беспрепятственный доступ к каналам. Таким образом, задача весьма проста: нам нужна удобная полость, иначе мы не сможем осуществить лечение, и при этом нам необходимо сохранить структурную целостность зуба. Отсюда вытекают три правила:
рис 3-1-2.jpg1. Прочность резцов и премоляров определяется сохранностью их структур по мезиально-дистальной оси зуба. При лечении резцов обычно препарируют полость треугольной формы, что связано с расположением мезиального и дистального рогов пульпы у этих зубов. Это выглядит логичным, если не принимать во внимание последствия для структур зуба – абсолютно ненужное ослабление клинической коронки там, где небольшого поднутрения, препарированного с помощью бора Mueller №2 или ультразвукового наконечника Buc-1 (Spartan), было бы вполне достаточно. Пульпарные камеры премоляров вытянуты, по счастью, в вестибулярно-язычном направлении, поэтому эндодонтический доступ щелевидной формы также рекомендуют располагать вдоль этой оси, что позволяет избежать ослабления зуба.
При лечении фронтальных зубов обеспечить удобный доступ сложнее, поскольку – по эстетическим рис 3-3-4.jpgсоображениям – полость не должна затрагивать режущий край. Этим обусловливается необходимость более глубокого препарирования зуба ниже границы пришеечной области для обеспечения прямого доступа к каналам. Самая опасная ошибка заключается в неадекватном препарировании дентинного треугольника, удалить который с минимальным ослаблением структуры зуба можно, если размер доступа в мезиально-дистальном направлении составляет от 1 до 1,5 мм (рис. 1).
2. При лечении жевательных зубов, премоляров и моляров важно помнить, что центр их окклюзионной поверхности смещен относительно корневой системы в направлении неопорных бугорков. Поскольку пульпарная камера расположена по центру коронки на уровне эмалево-цементной границы, а не по центру окклюзионной поверхности, препарировать полость следует вблизи опорных бугорков, на расстоянии 1–2 мм от неопорных (рис. 2).
3. Сохранение структурной целостности моляров обеспечивается при интактности дистальной половины окклюзионной поверхности. Дистальные каналы моляров верхней и нижней челюсти настолько сильно наклонены в мезиальном направлении, что их ориентирами являются верхушки бугорков MB и ML, а расположение дистально-щечных каналов верхнечелюстных моляров определяется по верхушкам небных бугорков. Максимальное удобство работы достигается в том случае, если мезиальная стенка полости препарируется параллельно мезиальной поверхности зуба (рис. 3).

Прочь из бездны

рис 3-5.jpgСозданию эндодонтического доступа по Шильдеру меня обучали мои педагоги в Тихоокеанском университете и аспирантуре доктор Michael Scianamblo и доктор Cliff Ruddle. Я понимал обоснованность препарирования широкой полости и заметного расширения устьев каналов для предсказуемого лечения всей корневой системы, и мне нравился этот метод – ровно до тех пор, пока жизнь не свела меня с доктором Carl Reider, известным ортопедом из Южной Калифорнии.
Как-то я спросил его, чего бы он хотел от эндодонтистов, к которым направляет своих пациентов, и доктор Reider ответил: «Чтобы они умели удалять пульпу, не препарируя зуб». Наша дальнейшая беседа помогла мне осознать колоссальную значимость долгосрочного (желательно – пожизненного) сохранения естественных зубов, которое, разумеется, невозможно без сохранения максимального объема их структуры. Это заставило меня искать инструменты и методы, которые позволяли бы решить данную задачу без ущерба для качества эндодонтического лечения, за счет формирования малых, но удобных для работы полостей.
Все это в конечном счете вдохновило меня на создание машинных файлов GT и GTX с ограниченными максимальными диаметрами – MFD (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties), разработку алмазных боров GuidedAccess LAX (с увеличенным линейным углом) для SybronEndo, а также изобретение методов обтурации с использованием гибких устройств для конденсации гуттаперчи, например электрически нагреваемых плаггеров для аппарата System-B Continuous Wave (SybronEndo) и обтураторов GT/GTX (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties).

«Комиссия по дырочкам, коллегия по щелочкам…»

рис 3-6.jpgПервые робкие голоса в защиту структурной целостности зубов как гарантии их рис 3-7-8.jpgдолговременного сохранения прозвучали еще в 1980-е годы, но лишь в последние 10 лет, с приходом нового поколения стоматологов и эндодонтистов, эти отдельные голоса слились в общий хор, который я в шутку называю «Комиссией по дырочкам» (Itty Bitty Access Committee – IBAC).
Как часто случается, первым этого «слона в гостиной» увидел человек, не имеющий отношения к нашей специальности, – стоматолог общей практики доктор David Clark. Он заставил моего приятеля доктора John Khademi задуматься над тем, какие возможности открывает перед нами более консервативный, щадящий подход к созданию эндодонтического доступа [4]. Один за другим молодые эндодонтисты вступали в соревнование, кто сможет провести идеальное лечение, сохранив максимальный объем структуры зуба. Эти энтузиасты и стали первыми членами клуба IBAC.
рис 3-9-10.jpgКлинические случаи, представленные на рис. 4–10 и в основном рис 3-11.jpgявляющиеся результатами работы участников этого клуба, одновременно радуют и пугают меня. Что же они творят?! Миниатюрные, узенькие полости, почти нетронутые крыши пульпарных камер, использование в эндодонтических целях полостей, уже препарированных ранее для установки реставраций!..
Оправившись от первого шока, пережитого при знакомстве с этими невероятными достижениями, я понял, что судьба эндодонтии отныне находится в надежных и талантливых руках и что те процедуры (например, с использованием КЛКТ), которые я разрабатывал для хирургической эндодонтии, найдут применение и в консервативном лечении (рис. 11, 12).
рис 3-12.jpgТеперь нас ждет блестящее будущее.

От редакции. Статья впервые опубликована в журнале Clinical Masters, Vol. 1, 1/2015. Список литературы можно получить в издательстве.


Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 132
Предыдущая статьяДля простых и сложных случаев
Следующая статьяЗамещение опорного зуба мостовидного протеза с комбинированной опорой