Неделя вместе с конусно-лучевым компьютерным томографом X-Mind Trium 3D

Dental Tribune Russia №02 2018 - Неделя вместе с конусно-лучевым компьютерным томографом X-Mind Trium 3D

Номера страниц в выпуске:3-6
Для цитированияСкрыть список
Диари Абда, Великобритания. Неделя вместе с конусно-лучевым компьютерным томографом X-Mind Trium 3D . Dental Tribune Russia. 2018; 02: 3-6
4.jpgСегодня появляется все больше научных доказательств превосходства трехмерной съемки по сравнению с традиционной рентгенографией. Стремясь воспользоваться этой современной технологией, многие клиницисты либо направляют своих пациентов в томографические центры, либо прибегают к услугам мобильных служб, которые время от времени привозят томограф в клинику. Единственным преимуществом такого подхода является отсутствие необходимости вкладывать средства в приобретение аппарата для конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Покупка собственной томографической техники, наоборот, имеет множество преимуществ, включая, прежде всего, неограниченную возможность использования аппарата в любое время (до лечения и, при необходимости, во время и после него). Кроме того, в этом случае необходимо освоить всего одну компьютерную программу, а не сразу несколько (как в случае «сторонних» томографов). Все это значительно повышает эффективность работы стоматологов и эксплуатации устройства.
Помимо этого, пациенты очень ценят то, что им не нужно отправляться в другое место, чтобы сделать томограмму; устанавливая в своей клинике томографический аппарат, вы демонстрируете заботу об удобстве пациентов (не забывая при этом и о своем).
КЛКТ-аппарат X-Mind Trium компании «Acteon» появился в нашей клинике сравнительно недавно, и мы еще не полностью изучили его возможности. Ежедневно мы открываем для себя новые режимы его работы и способы использования трехмерной съемки на благо наших пациентов.
Знакомство со статьями экспертов по КЛКТ очень помогает понять, когда и как следует использовать такую технику, минимизируя облучение пациентов и совершенствуя диагностику и планирование лечения.
Мы обязаны соблюдать баланс между уровнем облучения пациентов и степенью ценности получаемой диагностической информации. Порой традиционные рентгенограммы просто не позволяют выявить необходимые для постановки диагноза признаки заболевания. Зачастую интерпретация рентгенограмм требует от стоматолога догадок и предположений, от верности которых зависят очень важные решения.
К каждому пациенту нужно подходить индивидуально: только в этом случае преимущества КЛКТ будут перевешивать потенциальные риски, связанные с использованием любого рентгенологического оборудования. Современные КЛКТ-аппараты позволяют выбирать ту или иную величину поля изображения (FoV), что позволяет минимизировать облучение пациента.
Аппарат X-Mind Trium имеет четыре разных FoV и ряд других настроек, позволяющих значительно снизить радиационную нагрузку: несмотря на это, индивидуальная оценка каждого клинического случая по-прежнему играет решающую роль, и только она дает возможность получить максимум информации с помощью трехмерной съемки при минимальном облучении пациента.
Во многих случаях съемка с небольшим FoV, достаточным для охвата одного или нескольких соседних зубов, создает радиационную нагрузку, сопоставимую с нагрузкой при получении целого ряда периапикальных рентгенограмм, но обладает несоизмеримо большей диагностической ценностью.
Чтобы показать, как наличие КЛКТ-аппарата может повлиять на работу небольшой семейной клиники, мы решили представить своего рода дневник, повествующий об одной неделе жизни нашего медицинского учреждения. Разумеется, этот опыт не универсален, потребности разных клиник отличаются, но есть и общий, объединяющий всех нас момент: к каждому пациенту следует подходить индивидуально, а трехмерное сканирование, несмотря на все его очевидные преимущества, не должно становиться рутинной практикой.
5.jpgВ тех же случаях, когда КЛКТ необходима, пациентам, как правило, нравится, что при обсуждении диагноза и лечения они могут увидеть и источник проблемы, и значимые анатомические структуры на очень наглядном и реалистичном трехмерном изображении, а не на традиционной рентгенограмме, которая для большинства неспециалистов имеет не больше смысла, чем полотно абстракциониста.
Итак, вот небольшая подборка клинических случаев, в течение одной недели потребовавших использования нашего КЛКТ-аппарата X-Mind Trium 3D. Возможно, в эти же дни КЛКТ проводилась и еще несколько раз, однако в силу ограниченности объема статьи нам пришлось отобрать лишь один или пару случаев за день.

День первый

Пациентка обратилась в нашу клинику для установки несъемной ортопедической конструкции с опорой на имплантаты с целью замещения всех зубов нижней челюсти, удаленных много месяцев назад в связи с подвижностью и наличием инфекций. На момент первичной консультации пациентка пользовалась хорошо подогнанным временным протезом нижней челюсти. От первоначальной идеи сканировать имеющийся протез с рентгеноконтрастными метками (гуттаперчей в 6–8 отверстиях, проделанных в протезе) отказались в пользу дублирования протеза с помощью специальной кюветы компании Lang и изготовления прозрачного акрилового рентгенографического шаблона (рис. 1 и 2).
С помощью аппарата X-Mind Trium 3D получили трехмерный скан, который послужил бесценным источником информации при планировании установки имплантатов: с его помощью тип и места расположения имплантатов подобрали в соответствии с плотностью кости.
Поставляемая вместе с аппаратом программа AIS включает библиотеку, охватывающую большинство имеющихся на рынке имплантатов, благодаря которой можно спланировать установку подходящего имплантата под правильным углом и подобрать соответствующие абатменты и коронки. Это позволяет максимизировать предсказуемость имплантации и повысить вероятность успешных результатов лечения.
Клиницисты, использующие разные системы имплантатов, могут легко изменять план лечения: для этого нужно щелкнуть по центру виртуальной модели имплантата, после чего во вновь открывшейся библиотеке можно будет выбрать другой тип имплантата, причем программа сохранит ранее заданные параметры его расположения и угла наклона. Кроме того, программа с легкостью определяет плотность кости вокруг имплантата. Эта информация появляется на экране в виде наглядной цветовой маркировки и числовых данных (зеленым цветом обозначается высокая и достаточная плотность, рис. 3 и 4, красным – чрезмерно низкая, рис. 5). Это позволяет оценить качество кости и принять верное решение еще до начала хирургической процедуры. Кроме того, такое изображение помогает продемонстрировать пациенту состояние кости в предполагаемой области установки имплантата.
6.jpg
По своему опыту можем сказать, что пациентам очень нравится такая возможность этой программы.

День второй

При планировании замещения отсутствующего моляра нижней челюсти коронкой с опорой на имплантат мы столкнулись с тем, что традиционная рентгенограмма не позволяла четко определить местоположение альвеолярного канала, и даже на трехмерном изображении оно оставалось не совсем ясным. Ввиду этого приняли решение использовать такую функцию программы AIS, как FlyMode, которая похожа на виртуальный эндоскоп и позволяет изучить нижнечелюстной канал изнутри, проследив весь его «путь» и точно установив местоположение нерва (рис. 6).
Это одна из уникальных функций данной программы, заметно облегчающих отслеживание расположения нижнечелюстного нерва.

День третий

Традиционно положение и наклон ретинированного клыка верхней челюсти определяли с помощью периапикальных рентгенограмм, сделанных под разными углами, и дополнительной окклюзионной рентгенограммы, позволяющей определить расположение зуба в вестибулярно-небной плоскости. Немалую роль в решении данной задачи играла и интуиция стоматолога.
Трехмерная съемка может стать в этом случае бесценным инструментом. Пациент отказался от ортодонтической экструзии левого клыка верхней челюсти и настаивал на удалении как прорезавшегося, так и ретинированного клыков и их замещении коронками с опорой на имплантаты. При планировании лечения получили трехмерную томограмму, которая позволила точно оценить положение зубов, важные анатомические структуры и качество кости. В результате этого зубы были успешно удалены; в рамках подготовки к последующей имплантации лунки заполнили костнопластическим материалом (рис. 7 и 8).

День четвертый

Клинический случай 1
Планируя замещение моляра нижней челюсти имплантатом, успешно локализовали альвеолярный канал.
На этом этапе планирования провели виртуальную «примерку» имплантатов нескольких размеров, чтобы обеспечить максимально хорошую остеоинтеграцию.
Программа AIS показала, что первый имплантат имел слишком большую длину и мог повредить нерв (рис. 9), поэтому выбрали имплантат другого размера, чтобы между ним и нервом оставалось достаточно места. Одновременно проверили плотность кости; последнюю программа окрасила в «положительный» зеленый цвет (рис. 10), значение которого было вполне понятно не только специалистам, но и пациенту.
Вышеупомянутый программный инструментарий способствует включению пациента в процесс планирования лечения, что весьма благоприятно сказывается на результатах.
6-10.jpg

Клинический случай 2
Пациент обратился за помощью в связи с поломкой мостовидного протеза: осмотр и зондирование показали, что второй левый моляр нижней челюсти, являвшийся дистальной опорой протеза, не подлежал восстановлению.
Чтобы спланировать лечение, провели трехмерное сканирование, которое помогло определить положение нижнечелюстного канала относительно предполагаемых мест установки имплантатов (рис. 11 и 12).
Кроме того, проверка плотности кости (рис. 13) показала, что для обеспечения надлежащей остеоинтеграции лучше выбрать имплантаты большего диаметра, нежели предполагалось изначально. Эта же проверка помогла принять решение о предварительной подготовке участка имплантации, чтобы обеспечить большую первичную стабильность имплантата, которая зависит от типа последнего и ряда других факторов, безусловно, известных специалистам.

День пятый

В данном случае лечение проводил другой стоматолог, рассчитывавший добиться хорошей остеоинтеграции двух имплантатов, установка которых сопровождалась костной пластикой.
По словам коллеги, на момент установки имплантаты демонстрировали хорошую первичную стабильность и были «погружены» в кость с несколькими фенестрациями со стороны вестибулярной компактной пластинки, которые были заполнены костнопластическим материалом. Таким образом, все указывало на успех операции.
Когда пациент сообщил, что несколько витков резьбы видны выше уровня мягкой ткани, стоматолог прибег к дополнительной костной пластике, чтобы «закрепить» имплантаты.
При планировании лечения была проведена КЛКТ, и скан (рис. 14) четко показал, что имплантация может быть весьма затруднительна. Кроме того, на новом трехмерном изображении мы увидели, что кончик установленного слева имплантата, возможно, уперся в корень соседнего зуба, что ухудшало долгосрочный прогноз (рис. 15). Другой срез (рис. 16) позволил определить, что эффективная костная пластика в области данного имплантата была более чем проблематична, и для достижения успеха в данном клиническом случае необходимо было очень тщательно спланировать дальнейшие действия.
Несмотря на неудовлетворительность промежуточного результата, пациент отметил высокую ценность трехмерного изображения, которая позволила ему понять суть проблемы, а стоматологам – исключить любую работу наугад и направить свои усилия на исправление ситуации и достижение необходимых конечных результатов.
11-16.jpg

Вывод

С подобными и другими клиническими случаями стоматологи сталкиваются буквально ежедневно: пациенты обращаются к нам, рассчитывая получить максимально качественную помощь на наилучших (медицинских, временных, финансовых) условиях.
Трехмерная съемка прочно вошла в нашу практику; чтобы сделать лечение более безопасным и предсказуемым, мы должны осваивать новые технологии и привлекать пациентов к обсуждению, наглядно демонстрируя им имеющиеся проблемы и пути их решения, а также препятствия (анатомические, структурные и т.п.) на пути к достижению желаемых результатов и прочие факторы, способные повлиять на ход лечения, как все мы надеемся, к лучшему. Что до нашей клиники, то мы предполагаем использовать КЛКТ и при других показаниях, например в эндодонтии, поскольку уже несколько раз убедились в том, что трехмерное сканирование существенно облегчает лечение корневых каналов в особо сложных случаях. Сегодня мы сожалеем лишь об одном – что не приобрели аппарат X-Mind Trium 3D раньше.

Контактная информация

Доктор Диари Абда (Diyari Abdah) DDS DDS MSc ImpDent, работает в частной клинике г. Кембридж (Великобритания) и специализируется на эстетической стоматологии и имплантологии. Будучи страстно увлечен исследованиями и инновациями, особенно в сфере установки имплантатов и трехмерной съемки, он занимается всеми аспектами имплантологии и костной пластики; вот уже более 15 лет он проводит по всему миру лекции, семинары и образовательные программы по имплантологии для врачей общей практики. Он является автором множества статей, а также приглашенным преподавателем медицинского факультета Уорикского университета (Великобритания), где успешно учит будущих стоматологов тому, как предотвращать и устранять проблемы при установке имплантатов. В настоящее время доктор D.Abdah входит в редакционный совет нескольких стоматологических журналов. Он является автором книги, дважды становившейся бестселлером, и документального фильма, за который доктор D.Abdah удостоился номинации на премию «Эмми».
Связаться с ним можно по электронной почте: www.dentalCBCTtraining.com


Список исп. литературыСкрыть список
Ludlow JB, Laster WS, See M et al. Accuracy of measurements of mandibular anatomy in cone-beam computed images. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103: 534–42.
Farman GA, Scarfe WC. The basics of maxillofacial cone beam computed tomography. Semin Orthod 2009; 15: 2–13.
Holroyd JR, Gulson AD. The radiation protection implicatios of the use of cone beam computed tomography (CBCT) in Dentistry – What you need to know. SEDENTEXCT 2009.
Harris D, Horner K, Grondahl K et al. E.A.O Guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A consensus workshop organised by the European Association for Osseointegration at the Medical University of Warsaw. Clin Oral Implants Res 2012; 23: 1243–53.
Hultin M, Svensson KG, Trulsson M. Clinical advantages of computer-guided implant placement: A systematic review. Clin Oral Implants Res 2012; 23 (Suppl 6): 124–35.
Количество просмотров: 119
Предыдущая статья«Машины никогда не смогут заменить человека…»
Следующая статьяСочетая приятное с полезным: улучшение результатов ортодонтического лечения за счет эффективной гигиены полости рта

Поделиться ссылкой на выделенное