Взламывая код сломанного зуба

Dental Tribune Russia №02 2019 - Взламывая код сломанного зуба

Номера страниц в выпуске:14
Для цитированияСкрыть список
Оус Алани. Взламывая код сломанного зуба. Dental Tribune Russia. 2019; 02: 14
Сегодня стоматологу как никогда ранее необходимо владеть навыками лечения корневых каналов. На фоне социальных и культурных перемен в обществе заметно изменилась и реакция пациентов на сообщение о проблемах, требующих эндодонтического вмешательства или удаления зуба. Мне еще довелось иметь дело с пациентками, которым нужны были новые полные протезы вместо тех, что некогда стали их «свадебным подарком». Да-да, накануне свадьбы невесте удаляли все зубы и заменяли их полными протезами, чтобы избежать проблем и расходов в супружеской жизни.
Как же все изменилось! Теперь пациенты отказываются от удаления и пытаются настаивать на своем даже в тех случаях, когда спасти зуб не представляется возможным. Но в глубине души они и сами знают, что, например, зуб с полностью разрушенной клинической коронкой, да еще и периапикальным поражением, лучше удалить, и на лице их читается лишь робкая надежда, сквозь которую уже проступает покорность судьбе и страх перед процедурой. Что может быть хуже наличия четких показаний к удалению? Отсутствие таких однозначных показаний, например, при трещине зуба.

«Поставить диагноз в этом случае сложно – клиническая картина заметно различается от пациента к пациенту»

Поставить диагноз в этом случае сложно – клиническая картина заметно различается от пациента к пациенту. Разумеется, мы знаем, что парафункциональные привычки повышают риск образования трещин и в перспективе перелома зуба. Однако для того чтобы на зубе появилась трещина, вовсе не обязательно страдать бруксизмом: достаточно однократного контакта с чем-нибудь неожиданно твердым, например, косточкой внутри маслины. Вероятность катастрофического исхода увеличивается в случае ослабленных зубов с обширными реставрациями. Жертвами чаще становятся люди средних лет и женщины; заметно преобладают повреждения жевательных зубов. Перспективы варьируются от простого восстановления поврежденного бугра до эндодонтического лечения и удаления зуба. Любопытно, что, согласно литературе, зубы с более крутым углом наклона бугров демонстрируют, по-видимому, большую подверженность переломам. Вероятно, эта морфологическая особенность может приводить к «расклиниванию» зубов с высокими буграми и глубокими фиссурами. Зачастую переломам оказываются подвержены первые моляры – зубы, расположенные достаточно близко к жевательной мышце и височно-нижнечелюстному суставу. Для защиты девитализированных зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, широко применяют перекрытие бугров. В таких случаях высокая вероятность образования трещин может объясняться как общим ослаблением структуры зуба, так и утратой проприоцептивной обратной связи, которую раньше обеспечивала пульпа.
Трещина зуба – это всегда незабываемо. Боль приходит утром вторника (обычно где-то в 7.30), когда ничего не подозревающий будущий пациент, как обычно, сонно жует свой ореховый батончик, потягивая кофе. В какой-то момент всю нижнюю челюсть буквально простреливает навылет, и отнюдь не из-за того, что человек хватил чего-то слишком холодного или непривычно горячего: боль возникает при поглощении самых привычных блюд. И вот теперь вы смотрите на пациента, на его зуб и снова на пациента, надеясь, что реакция на перкуссию позволит подтвердить ориентировочный диагноз – апикальный периодонтит. Но пациент не издает ни звука, не слышно даже малейшего «Ой!» «Хм... Давайте-ка сделаем рентген». Вы вооружаетесь самой мощной лупой и изучаете рентгенограмму; вы одалживаете у коллеги лупу помощнее и увеличиваете контрастность снимка, чтобы найти хоть что-нибудь достойное внимания. Но там ничего. Пациент возражает: «Ну да, сейчас-то не болит, но когда болит, это нечто... Вы точно ничего не видите?» Вы снова усаживаете пациента в кресло и придирчиво разглядываете амальгамовую пломбу – такую же, как десятки других состоятельных амальгамовых реставраций, которые вам довелось видеть за долгие годы работы. Но, поскольку вы уже настороже, глаз цепляется за нечто необычное: грани на буграх, волосяные линии, стираемость реставраций... «Ба, да у вас же трещина зуба!» Пациент приподнимает голову и пристально смотрит на вас: «Но вы же можете все исправить?» Дело в том, что такой диагноз вводит пациентов в заблуждение: зуб выглядит «нормально», да и ведет себя «нормально», за исключением эпизодических приступов боли – так почему же его нельзя «починить», склеить, как фарфоровую вазу?Screenshot_32.png
Диагностическая головоломка решена. Теперь вы знаете, в чем проблема, знает об этом и пациент, уже успевший, правда, засомневаться в вашей компетентности. Сейчас надо решить, как лечить зуб, если вообще лечить. Даже если ваш диагноз верен, трещина не обязательно будет расширяться, и пациент может избежать лечения, если не будет тревожить зуб. Но как же ореховые батончики?
Одни пациенты стойко принимают удары судьбы, другие – нет: люди делятся на два типа, и это не зависит от диагноза, который вы им сообщаете. Некоторые предпочитают действовать: «Раз уж зуб треснул, и вы не можете его восстановить, давайте его удалим – у меня еще останется шесть зубов сверху, так что ничего страшного». Другие не спешат прибегать к радикальным мерам: «Знаете, давайте все оставим, как есть, а если у меня возникнут проблемы, я приду снова». Такого пациента стоит предупредить о том, что трещина может катастрофически расшириться, а зуб – просто сломаться, причем в самый неподходящий момент. В качестве альтернативы, эффективность которой на сегодня представляется весьма сомнительной, можно попробовать снизить риск усиления симптоматики, т.е. зафиксировать трещину. Чему нас учили? Использовать медное или ортодонтическое назубное кольцо, найти которое в обычной стоматологической клинике бывает непросто. Можно установить коронку, рискуя вызвать пульпит: представляю, какой это будет урок смирения для стоматолога – рассверливать коронку буквально через пару дней после ее установки. Так или иначе, что бы вы ни делали, зуб может оказаться не подлежащим восстановлению.
...Однажды помощница нашего стоматолога пожаловалась на внезапную зубную боль. Страдание исказило ее лицо, выражение которого четко указывало на проблему с первым моляром верхней челюсти. Одной рукой бедняжка держала отсос, другой прикрывала щеку. Все мы ей очень сочувствовали. Эндодонтист заподозрил наличие трещины (рис. 1). Разумеется, по умолчанию предполагалось, что состояние ее полости рта безукоризненно, а зуб не подвергался лечению. Симптомы усилились, и ассистентка стоматолога обратилась ко второму эндодонтисту, работавшему в нашей клинике. Она уже была согласна на удаление зуба, но мы так хотели спасти его, что прибегли к экстирпации пульпы! Зуб был «успешно» девитализирован, однако симптомы не исчезли. Может быть, это что-то необычное?

«Пациенты должны прекратить без нужды стискивать зубы днем и найти способы борьбы с парафункциональными привычками в ночное время»

Женщина нервничала и скрежетала бы зубами от злости, если бы могла. Мы размышляли, но никакого нового диагноза так и не поставили. Мы сменили медикаментозное средство – без толку. Терапевт удалил твердое вещество зуба, через которое проходила трещина, и установил композитную реставрацию – без толку. Зуб исключили из окклюзии после того, как один из стоматологов заметил на периапикальном снимке признаки расширения периодонтальной щели. Два первоклассных эндодонтиста провели лечение, выявив в процессе второй мезиально-дистальный канал. При любых других обстоятельствах результаты можно было бы назвать блестящими, но, увы, боль так и не прошла (рис. 2). Мы решили не сдаваться и идти до конца, но конусно-лучевая компьютерная томография тоже не показала ничего такого, что позволило бы нам поставить тот или иной окончательный диагноз (рис. 3). Возможно, проблема в верхнечелюстной пазухе? Рентгенограмма позволяла лишь подозревать нечто подобное, но не с уверенностью говорить об этом. 
Screenshot_33.pngВ конце 2-й недели мытарств наша помощница вошла в кабинет стоматолога-хирурга, уселась в кресло и решительно сказала: «Удаляйте!». Увы, мы проиграли.
С кривой улыбкой страдалица опустила удаленный зуб в окрашивающий раствор: мы увидели большую трещину в области фуркации, у основания небного корня (рис. 4). Облегчение можно было прочесть не только на лице пациентки, но и на наших лицах – причина боли была найдена, пусть и ценой утраты зуба. Победу над нами со всеми нашими благими намерениями, знаниями и опытом одержали отнюдь не старые и хорошо знакомые враги, бактерии: нас победило банальное механическое повреждение зуба.
Разглядывая расширяющуюся трещину, я задался вопросом: как стоматология в принципе должна решать эту проблему, с которой сталкивается множество пациентов? Увидим ли мы появление новых специалистов, «трещинологов»? Пожалуй, первое, что нужно сделать, – это повысить осведомленность стоматологов и пациентов, которые должны прекратить без нужды стискивать зубы днем и найти способы борьбы с парафункциональными привычками в ночное время. 
И здесь мы вплотную подходим к такому важному вопросу, как психологическое здоровье наших пациентов. Сегодня люди все чаще живут в состоянии постоянного стресса на грани депрессии, что является известным фактором риска. Парадоксально, но многие антидепрессанты способны усиливать бруксизм, так что фармацевтическую индустрию в какой-то степени можно считать ответственной за создание порочного замкнутого круга, когда пациенты, у которых и так имеется эта парафункциональная привычка, начинают принимать успокоительные препараты и в результате еще сильнее повреждают зубы.
Взломать код сломанного зуба – сложная задача для любого стоматолога. И, чтобы нам поменьше приходилось сталкиваться с ней, стоит прислушаться к словам моего преподавателя, который был мудрее магистра Йоды, а выражаться любил так же: «Совету последуй ты, юный народ, губы сомкни, зубы – наоборот».
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 90
Предыдущая статьяЛечение заядлых курильщиков: имплантация с немедленной нагрузкой
Следующая статьяНестероидные противовоспалительные препараты в комплексном лечении заболеваний челюстно-лицевой области

Поделиться ссылкой на выделенное