Эстетическая реставрация эмали с использованием биомиметической техники послойного нанесения материалов. Часть I Сушил Койрала, Непал

Dental Tribune Russia №03-04 2017 - Эстетическая реставрация эмали с использованием биомиметической техники послойного нанесения материалов. Часть I Сушил Койрала, Непал

Номера страниц в выпуске:1-4
Для цитированияСкрыть список
Доктор Сушил Койрала (Sushil Koirala) . Эстетическая реставрация эмали с использованием биомиметической техники послойного нанесения материалов. Часть I Сушил Койрала, Непал. Dental Tribune Russia. 2017; 03-04: 1-4
Введение
Физическую привлекательность человека определяют прежде всего по его лицу [1]. Если мы классифицируем черты лица по степени их влияния на оценку привлекательности, рот окажется одним из первых пунктов этого перечня. Улыбка играет одну из важнейших ролей в коммуникации: она выражает дружелюбие, согласие и симпатию [2]. Улыбка является отражением хорошего настроения, удовольствия, веселья [3]. Впрочем, какова бы ни была эмоция, улыбка выполняет в обществе важную функцию и по целому ряду психологических причин заставляет и улыбающегося человека, и того, кто с ним взаимодействует, чувствовать себя лучше [4]. Лицо, десны (десневой комплекс), зубы (зубные ряды) и эмоция являются четырьмя главными составляющими улыбки, для которой требуется четкая координация этих компонентов, причем различные чувства вольно или невольно влияют на характер улыбки: совершенно очевидно, что каждая улыбка индивидуальна и отражает помимо прочего особенности личности [5].
2.pngГубы человека можно уподобить раме картины. Внутри этой рамы десны играют роль паспарту, а зубы – собственно изображения. Когда губы раздвигаются во время разговора или при улыбке, мы видим картину, которая может свидетельствовать о возрасте человека, быть гармоничной или дисгармоничной, красивой или не слишком привлекательной. Согласно исследованиям здоровые и ровные зубы положительно влияют на уверенность человека в себе и его психологическое благополучие [6]. При этом даже незначительные дефекты, легкая неровность, недостаточная яркость или несовершенство контуров фронтальных зубов могут негативно сказаться на общей эстетике улыбки. В этой статье рассматривается влияние твердых тканей полости рта, в частности эмали, на эстетику улыбки и описывается минимально инвазивный метод реставрации поврежденной эмали с максимальным сохранением естественных тканей зуба.
Зубная эмаль
Эмаль является одной из наиболее значимых структур зуба как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Это уникальное по своей композиции наноструктурное вещество, образующее внешнюю оболочку зуба [7]. Эмаль состоит из кристаллического фосфата кальция; 96% приходится на минеральные компоненты, еще 4% – на органические элементы и воду. Органическая составляющая эмали представляет собой продукты распада основного белка эмали, амелогенина [8]. Зрелая эмаль характеризуется отсутствием клеточной структуры и неспособностью к регенерации в отличие от других биологических минерализованных тканей, например кости и дентина [9].

Повреждение поверхности эмали влияет на эстетику улыбки
Являясь внешней оболочкой клинической коронки зуба, эмаль подвергается различным воздействиям, затрудняющим сохранение ее целостности и устойчивого равновесия процессов деминерализации и реминерализации; в результате неизбежно происходит утрата поверхностной структуры зуба (TSL). Этот процесс может быть сугубо физиологическим, т.е. обусловленным естественным старением [10], однако, будучи ускорен рядом эндогенных и экзогенных факторов, он становится патологическим. В зависимости от вызвавших утрату поверхностной структуры причин она классифицируется как стираемость, абразия, эрозия или абфракция [11–19]. Ниже описаны эти четыре типа TSL, а также их влияние на общее здоровье, функции зубов и эстетику улыбки. Стираемость (рис. 1) представляет собой утрату вещества зуба в результате механического износа, обусловленного трением зубов-антагонистов друг о друга при пережевывании пищи или вследствие парафункциональных привычек [20–23]. Чаще всего наблюдается стираемость окклюзионных поверхностей жевательных зубов и режущих краев зубов фронтальной группы. Абразией (рис. 2) называется механический износ зубов, вызванный иными причинами, нежели их контакт [24–26]. Причиной абразии является трение, которому зубы повергаются под воздействием внешних факторов – жесткой зубной щетки, абразивной пасты или чрезмерных горизонтальных перемещений зубной щетки при очищении зубов [27, 28]. 
3.jpgЭрозия (рис. 3) – это утрата вещества зуба в результате химических процессов, которые могут включать воздействие эндогенных или экзогенных кислот. На степень эрозии влияет качество слюны (ее текучесть, водородный показатель и состав). Чаще всего эрозии подвергаются небные/язычные поверхности зубов [27, 28].
Абфракция (рис. 4) представляет собой патологический процесс утраты поверхностной структуры зуба, обусловленный постоянным сжатием и деформацией зубов под воздействием жевательных нагрузок, что приводит к повреждению эмалевых призм. Чаще всего абфракция, или клиновидный дефект, возникает в пришеечной области зуба [29–32].
Помимо этих четырех причин, предрасполагающими к быстрому износу зубов факторами являются пороки развития (рис. 5), в частности несовершенный амелогенез и несовершенный дентиногенез [33–35]. В первом случае эмаль оказывается слишком тонкой и/или хрупкой, во втором – слабо связанной с дентином, что приводит к их легкому отделению друг от друга [36]. Утрата поверхностной структуры зуба влечет за собой изменение его анатомии и в отсутствие лечения способна приводить к целому ряду осложнений. При утрате минерализованного вещества зуба может повышаться риск гиперчувствительности зубов, воспаления пульпы и возникновения дисколоритов [37, 38]. Утрата высоты окклюзии (VOD) способна повлечь за собой дентоальвеолярную компенсацию или увеличение межокклюзионного расстояния в положении физиологического покоя [39].
Все это влияет на нейромышечную систему, эффективность жевательной функции и эстетику, поскольку с изменением горизонтальной окклюзионной плоскости смещается и линия улыбки [38–40].
Утрата клыкового ведения и клыковой защиты может приводить к увеличению горизонтальных нагрузок на окклюзионные поверхности жевательных зубов, что, в свою очередь, способно стать причиной утраты и повреждения реставраций [38]. Кроме того, нестабильность окклюзии снижает жевательную функцию и увеличивает частоту случаев прикусывания щек и языка [37, 41].
В целом же утрата поверхностной структуры зубов влияет не только на их анатомию и эффективность пережевывания пищи, но и на общее качество жизни [42].

Оптические характеристики фронтальных зубов
Как уже было сказано, с годами зубы претерпевают изменения, которые непосредственно сказываются на их внешнем виде и цвете. Так, в силу утолщения дентина и истончения эмали происходит изменение степени прозрачности и опаковости этих важных структур зуба.
Стоматолог должен хорошо разбираться в оптических свойствах дентина и эмали, поскольку они по-разному взаимодействуют с естественным светом в силу разного состава и степени минерализации. Эмаль в среднем пропускает 70,1% света, в то время как дентин – лишь 52,6% [43, 44]. Можно сказать, что дентин – это цвет, а эмаль – модификатор цвета [45–47].

Оптические свойства эмали
Работая с эмалью, клиницист должен помнить об ориентации эмалевых призм, из которых она по преимуществу состоит. В целом эмалевые призмы располагаются под прямым углом к поверхности зуба. В пришеечной области призмы утрачивают горизонтальность и приобретают апикальный наклон. Вблизи режущего края или верхушки бугорка эмалевые призмы постепенно меняют ориентацию, становясь наклонными, а у самого края – практически вертикальными [48]. При этом они начинают пропускать меньше света, в результате чего полупрозрачность эмали снижается [49]. Цвет зуба зависит от таких характеристик эмали, как степень отражения и пропускания света, а также толщина и текстура поверхности эмалевого слоя.
Кроме того, эмаль уменьшает насыщенность цвета расположенных ниже нее структур, что также влияет на оттенок зуба [50]. Таким образом, способность эмали к отражению и пропусканию света зависит от ее гистологических характеристик, а также текстуры, ориентации эмалевых призм и обеспечиваемой ими рефракции. Полупрозрачность эмали также обусловливается уровнем кальцификации; чем более пористой и менее минерализованной является эмаль, тем выше у нее индекс дисперсии [51, 52].

Оптические свойства дентина
Цвет зуба определяется в большей степени дентином, нежели эмалью [46, 53]. С точки зрения оптики дентин представляет собой структуру с низкой полупрозрачностью и значительными вариациями цвета и его насыщенности. Дентин отличается относительной опаковостью, поскольку в силу расположения дентинных канальцев он демонстрирует селективную дифракцию света, при которой одни лучи отражаются, а другие поглощаются [51]. С возрастом первичный дентин меняется, формируется вторичный и третичный дентин, отличающийся от первичного по структуре, составу и оптическим характеристикам [54]. У пожилых пациентов возрастное уменьшение диаметра дентинных канальцев приводит к прогрессирующему склерозу дентина и увеличению насыщенности его цвета.

Основные характеристики зубов
Визуальные характеристики зубов с годами меняются. В детском, подростковом, взрослом и преклонном возрасте они имеют ряд особенностей.
4.jpgЗубы ребенка
Примерно к 10 годам эмаль приобретает молочно-белый оттенок, причем ее поверхностные слои отличаются наибольшей опаковостью, а зубы зачастую выглядят так, как будто покрыты изморозью. Обычно эмаль демонстрирует заметную опалесценцию, поверхность характеризуется выраженной микро- и макроструктурой и очень слабым блеском; режущие края полностью покрыты эмалью (рис. 6).

Зубы подростка
Приблизительно к 20 годам эмаль теряет белизну и приобретает видимую полупрозрачность, что связано с постепенным истиранием поверхностных опаковых слоев детской эмали. Эмаль отличается выраженной микротекстурой и слабой глянцевостью, режущие края по-прежнему покрыты эмалью, в цвете которой, однако, начинают проявляться легкие голубоватые и оранжевые тона (рис. 7).

Зубы взрослого человека
Микро- и макротекстура эмали становится менее выраженной, поверхность приобретает яркий блеск. Также увеличивается полупрозрачность эмали и заметность голубых и оранжевых тонов; в области режущих краев обнажается дентин (рис. 8).
5.jpgЗубы пожилого человека
Полупрозрачность эмали еще больше усиливается, ее оттенок меняется в сторону голубовато-сиреневых и серых тонов; эмаль утрачивает микро- и в большой степени – макротекстуру. Поверхность эмали приобретает сильный блеск, а дентин становится темнее и прозрачнее, чем в зрелые годы. Обнаженный дентин со стороны режущего края выглядит как плоская полоса (рис. 9).

Стратегия реставрации
Понимание особенностей взаимодействия света со структурами зуба позволяет подходить к реставрации зубов более творчески, манипулируя светом при создании каждого слоя и добиваясь благодаря этому чрезвычайно натуралистичных результатов [55, 56].
Выработка верной стратегии лечения предполагает тщательный анализ имеющихся дефектов, выбор подходящих материалов и использование верных методов создания слоев реставрации, а также ее финишной обработки, характеризации и полировки.
Эстетическая реставрация эмали позволяет успешно устранять незначительную неровность зубного ряда, изменять яркость зубов и улучшать их цвет.
Как уже было сказано, утрата поверхностной структуры зуба сказывается на ровности зубного ряда, яркости цвета и правильности контуров зубов, что в целом негативно влияет на эстетику улыбки. Поскольку эмаль представляет собой тонкую внешнюю оболочку зуба, ее утрата, как правило, влечет за собой обнажение и утрату дентина. Ввиду этого реставрация эмали требует тщательного анализа степени утраты дентина с точки зрения глубины дефекта, а также цвета и типа дентинного вещества.

Выбор реставрационных материалов в соответствии 
с их оптическими характеристиками
Дентин и эмаль имеют сложный состав и отличаются индивидуальными особенностями. Первый определяет основной цвет зуба и его оттенок, который мы, однако, не воспринимаем в исходном виде, поскольку эмаль меняет насыщенность этого цвета в зависимости от своей толщины, текстуры поверхности и степени ее гладкости. По сути эмаль не влияет на тон (цвет), но придает ему большую или меньшую насыщенность [56, 57].
Таким образом, за счет выбора той или иной толщины слоя материала, имитирующего эмаль, можно менять яркость реставрации, придавая ей естественный вид. В тех случаях, когда утрачены и эмаль, и дентин, правильный выбор цвета композитных материалов играет решающую роль в успехе реставрации. Это связано с тем, что эмаль пропускает 70,1% света, т.е. является полупрозрачной, тогда как для дентина этот показатель составляет всего 52,5%, что делает его более опаковым [58]. Поэтому, чтобы придать реставрации естественный вид, для воссоздания эмали необходимо использовать материалы, отличающиеся большей полупрозрачностью, а для формирования композитного слоя, имитирующего дентин, более опаковые материалы.
На мировом рынке представлено множество композитных материалов; сегодня производители выпускают композиты самых разных оттенков и степеней полупрозрачности, позволяющие имитировать все эстетические и оптические свойства естественных зубов. Такие материалы, как правило, группируются изготовителями в специальные системы.
Вне зависимости от того, какую классификацию применяют производители, все материалы для прямой эстетической реставрации можно разделить на четыре вида [59], исходя из их оптических свойств (табл. 1).

Определение стиля улыбки и текстуры поверхности
Биомиметический подход к реставрации предполагает учет психологии пациента в соответствии с концепцией Smile Design Wheel [60]. Стиль улыбки и характер поверхности реставраций следует выбирать с учетом мнения пациента, его личности и пожеланий. Тем не менее для правильного выбора стиля необходимо хорошо понимать, что такое личностная составляющая концепции Smile Design Wheel.
Определяя характер (темперамент) пациента, я использую концепцию DISC, предложенную американским психиатром доктором У.Марстоном в книге «Эмоции обыкновенных людей», изданной в 1928 г. [61]. Марстон создал теорию, согласно которой личность и поступки людей определяются четырьмя внутренними стимулами. Он описал четыре поведенческие тенденции, из первых букв которых и составил аббревиатуру DISC: господство (dominance, D), побуждение (influence, I), устойчивость (steadiness, S) и уступчивость (compliance, C). На основе концепции DISC я разработал классификацию улыбок (табл. 2, 3).
реставрация.jpg
черты личности.jpg
Чтобы создавать естественно выглядящие реставрации, клиницист должен знать, какие характеристики свойственны эмали пациентов разного возраста. В целом с годами выраженность текстуры снижается [62]. Тем не менее к текстурированию поверхности следует подходить индивидуально, с учетом потребностей и пожеланий каждого конкретного пациента. При этом необходимо определить три характеристики поверхности эмали:
1. Фактуру, или степень гладкости/ шероховатости. Фактура может быть двух категорий.
2. Макротекстуру (вертикальные и/или горизонтальные выступы и углубления либо гребни и желобки, различимые на поверхности зуба) и микротекстуру (мелкие неровности, связанные с формированием и кальцификацией эмалевой матрицы в процессе развития зуба, ямки, вертикальные черты и перикиматы).
3. Степень блеска, или глянцевитости эмали (рис. 10, 11). С ней напрямую связан уровень отражения света, и для создания естественно выглядящих реставраций она важна не менее, чем правильный цвет или верные контуры [63]. Следует отметить, что глянцевитость эмали не столько связана с возрастом, сколько обусловлена  генетическими и врожденными особенностями.
6.jpgБиомиметическое послойное нанесение материалов (NLT)
Естественные зубы имеют сложную структуру; воспроизвести их облик трудно, поскольку для этого необходимо имитировать оптическое взаимодействие эмали и дентина. Ввиду этого при использовании NLT важно тщательно изучить реставрируемый зуб с точки зрения цвета, опаковости, полупрозрачности, текстуры, блеска и наличия характерных особенностей. Метод NLT подразумевает нанесение слоя или слоев прозрачных либо полупрозрачных материалов, имитирующих эмаль, поверх опаковых, имитирующих дентин материалов насыщенных тонов; правильный выбор толщины этих слоев позволяет воспроизвести оптические характеристики естественного зуба. Подход к реставрации эмали в каждом конкретном случае обусловливается типом дефектов зуба и ожиданиями пациента. В зависимости от клинической ситуации стоматологу следует выбрать одну из описанных ниже техник NLT. Данный метод основан на новой классификации оттенков слоев [64] и предполагает одну из четырех последовательностей нанесения материалов.

Реставрация NLT в один слой
Реставрация создается с помощью материалов одной группы. Данная процедура не предполагает использование опаковых или специальных оттеночных материалов, однако стоматолог может применить сразу несколько имитирующих эмаль композитов разных оттенков, нанеся их слоями разной толщины (рис. 12).
8.jpg

Реставрация NLT в два слоя
Данная техника применяется в тех случаях, когда повреждены и эмаль, и дентин, при этом используются материалы двух групп, но без опаковых и оттеночных композитов. После выбора подходящих по цвету и степени полупрозрачности материалов важно определить толщину слоев, имитирующих дентин и эмаль. Чтобы добиться большей визуальной насыщенности цвета и опаковости слоя, следует увеличить его толщину [45]. Решающую роль в успехе биомиметической реставрации эмали играют навыки стоматолога [65]. Следует отметить, что использовать имитирующие эмаль композиты большой полупрозрачности следует с особой осторожностью; при увеличении толщины слоя такого материала яркость цвета снижается, а его насыщенность возрастает, в результате чего реставрация может приобрести тусклый сероватый оттенок. В то же время увеличение толщины композитов, имитирующих дентин (и относящихся к группе опаковых материалов), повышает как яркость, так и насыщенность цвета (рис. 13).
9.jpg Реставрация NLT в три слоя
Данный метод применяется в тех случаях, когда требуется значительно изменить цвет зуба, например при реставрации девитализированных зубов с дисколоритами. При этом используют композиты из группы опаковых материалов, но без оттеночных композитов; поверх опакового слоя нужно нанести слой имитирующего дентин материала правильного оттенка, а затем – слой полупрозрачного композита, имитирующего эмаль (рис. 14).

Усложненная реставрация NLT в несколько слоев
В контексте NLT любая реставрация, требующая применения оттеночных материалов – в виде отдельного слоя или включений в имитирующие дентин и эмаль слои, считается усложненной вариацией одной из описанных техник.
Применение оттеночного композита (позволяющего имитировать опалесценцию, оранжевый или желтый тон, дисколорит, трещину в эмали, меловое пятно и т.п.) требует детального анализа и регистрации характеристик зуба до начала работы. Данные материалы чаще всего используются при восстановлении режущих краев, где сильнее заметны полупрозрачность и опалесценция эмали (рис. 15–18) [67].
Качество полировки поверхности оказывает существенное влияние на восприятие цвета композитных материалов; более гладкие поверхности обладают меньшим свечением [68]. Соответственно, чем сильнее отполирована реставрация, тем больше света она пропускает и тем менее яркой кажется [45]. И наоборот, менее тщательно отполированные поверхности (матовые или с более выраженной микротекстурой) отражают больше света и кажутся более яркими [68].
11.jpg Вывод
Сегодня эстетическая стоматология является одной из наиболее бурно развивающихся сфер стоматологической помощи. Ее рост во многом обусловлен повышением осведомленности и благосостояния пациентов, а также их стремлением к обладанию красивой и здоровой улыбкой. За последние годы совершенствование улыбки стало одним из самых частых пожеланий пациентов стоматологических клиник.



















От редакции. Со списком литературы можно ознакомиться в редакции.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 183
Предыдущая статьяНовости
Следующая статьяЯзвенно-некротический стоматит у взрослых и детей: диагностика, лечение и профилактика

Поделиться ссылкой на выделенное