Язвенно-некротический стоматит у взрослых и детей: диагностика, лечение и профилактика

Dental Tribune Russia №03-04 2017 - Язвенно-некротический стоматит у взрослых и детей: диагностика, лечение и профилактика

Номера страниц в выпуске:6-8
Для цитированияСкрыть список
И.К.Луцкая, Республика Беларусь. Язвенно-некротический стоматит у взрослых и детей: диагностика, лечение и профилактика. Dental Tribune Russia. 2017; 03-04: 6-8
Язвенно-некротический стоматит Венсана относится к группе поражений слизистой оболочки полости рта (СОПР), которые обычно диагностирует и лечит врач-стоматолог самостоятельно. Встречается чаще у молодых людей на фоне снижения защитных сил организма, стресса, курения, плохой гигиены полости рта; проявляет тенденцию к сезонности (осенний или весенний период года).
Язвенный процесс может развиться у ослабленных детей на фоне общих заболеваний, в том числе инфекционных, а также патологии крови, желудочно-кишечного тракта, гиповитаминоза витамина С [1, 2].
Для диагностики широко используются современные методы исследования [3, 4].
Этиологическим фактором является фузоспириллярный симбиоз. Сапрофитные в норме формы фузиформной палочки и спирохеты Венсана приобретают патогенные свойства под влиянием банального воспалительного процесса и нарушения местного иммунитета. Будучи анаэробами, они размножаются в глубоких слоях эпителия и соединительной ткани, вызывая в них язвенно-некротические изменения. 
В тяжелых случаях поражаются костные и мышечные структуры [1, 5].
В зависимости от тяжести течения возможны жалобы на боль, вплоть до невозможности приема пищи. Характерен обильный налет на языке, вязкая слюна, неприятный запах изо рта. В большинстве случаев происходит повышение температуры тела до 37–38°С. Могут увеличиваться регионарные лимфоузлы, плотные и болезненные при пальпации.
12.jpg
У детей заболевание нередко начинается с десны в области прорезывающегося зуба (молочного или постоянного), чаще это бывают моляры. У подростков нередкой локализацией является область зуба мудрости, что связано с травмированием мягких тканей, образующих капюшон при затрудненном прорезывании, положении вне дуги, отсутствии достаточного места на альвеолярном отростке, прикусывании слизистой (рис. 1). Другие участки полости рта могут подвергаться механическому травмированию острыми краями зуба, пломбы, протеза (рис. 2). Химическое раздражение сильнодействующими препаратами, термической ожог во время приема пищи служат причиной развития язвы и некроза.
12-1.jpg
Язва может появиться на любом участке слизистой оболочки при наличии повреждающего воздействия. В зависимости от локализации она может иметь различную форму и глубину, однако характерным признаком является наличие рыхлого некротического налета, который легко удаляется с обнажением кровоточащей поверхности. Язвы всегда резко болезненны. Неприятный запах изо рта, увеличение подбородочных и подчелюстных лимфоузлов, небольшое повышение температуры тела (до 38°С) дополняют клиническую картину.
При локализации на щеках, губах язва имеет кратерообразный вид. Края неровные, гиперемированные, без выраженного уплотнения. Дно покрыто некротическим налетом грязно-серого или желтого цвета. Вокруг язвы образуются мелкие элементы изъязвления, проявляя тенденцию к слиянию. В результате очаг поражения как бы расползается по поверхности (рис. 3).
12-2.jpg
Располагаясь на десне, язва имеет вид полуовала, опять-таки с неровными краями. Воспалительный процесс проявляется вначале катаральными явлениями. Десневой край становится отечным, гиперемированным (рис. 4). Характерна незначительная болезненность, интенсивность которой быстро нарастает. На 2–3-й день десневые сосочки некротизируются, изъязвляются и покрываются толстым слоем серо-грязного налета (рис. 5). Обильный налет легко снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Выражена болезненность изъязвленных участков. Одной из стенок язвы при глубоких поражениях являются костные структуры альвеолы. Язвенно-некротический гингивит имеет склонность к быстрому распространению вдоль зубного ряда. Межзубные сосочки при этом некротизируются, образуя грязно-серую пленку. Десневой край после устранения некротического налета выглядит будто срезанным (рис. 6).
12-3.jpg
Вследствие значительных болей рефлекторно усиливается слюноотделение, а затрудненное глотание приводит к тому, что у части детей слюна вытекает изо рта, мацерируются комиссуры губ. Слюна становится густой, тягучей, может окрашиваться кровью. В тяжелых случаях бывают выражены общие явления: дети становятся беспокойными, теряют аппетит, плохо спят.
Продолжительность острого периода без лечения может колебаться от 10 до 15 дней. Оптимальное лечение сокращает срок улучшения состояния до 4–5 дней. Боли уменьшаются, поверхность СОПР очищается от налета, начинается процесс эпителизации. Заживление десны может повлечь за собой рубцевание с обнажением корня зуба, причем у детей младшего возраста стоматит отличается затяжным течением. Нерациональное лечение или отсутствие такового способствует переходу острого течения язвенно-некротического стоматита в хронический и возникновению рецидивов. Последний наблюдается преимущественно при язвенных гингивитах. Плохая гигиена полости рта способствует развитию острого и хронического язвенно-некротического гингивита (рис. 7).
Нами наблюдались взрослые пациенты с язвенно-некротическим гингивитом токсико-аллергической природы (пары бензина) на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта. Пациенты молодого возраста – водители грузового транспорта – в анамнезе называли привычку отсасывать ртом бензин через трубку (при заправке автомобильного бака из канистры). Нарушений самочувствия не отмечалось. Неприятный резкий запах изо рта, болезненность десен при еде были основными причинами обращения к стоматологу. При осмотре определялся выраженный налет на языке, который легко снимался без повреждения слизистой. Десна – отечна, гиперемирована, межзубные сосочки укорочены на большей части зубного ряда. Изъязвленная десна и значительная часть коронок зубов покрыты серовато-желтым налетом. Выраженная болезненность затрудняет удаление некротических масс. После обезболивания они без труда снимаются, обнажая кровоточащую неравномерную, словно изрытую поверхность.
При вовлечении в воспалительный процесс мышечных волокон может развиться тризм. Повреждение кости вызывает оголение корней, остеомиелит.
Нами курировалась пациентка с язвенно-некротическим поражением альвеолярного отростка верхней челюсти на фоне резкого снижения резистентности организма. Одинокая женщина в течение нескольких дней без еды и какого-либо лечения находилась в домашних условиях. 
В клинику она доставлена машиной «скорой помощи» с диагнозом «распадающаяся опухоль». Больная резко ослаблена, понижены частота пульса и артериальное давление, открывание рта ограничено, неприятный гнилостный запах изо рта. При осмотре – обильный некротический налет, покрывающий область верхней челюсти слева, не позволяет провести более детальную визуальную оценку. Премоляры и моляры на участке поражения подвижны. Под проводниковой анестезией удалены некротические массы, после чего обнажились костные структуры альвеол и твердого неба. Высокая подвижность зубов и секвестрация кости потребовали хирургического вмешательства с последующим консервативным лечением.
При локализации язвенно-некротического процесса на миндалинах развивается так называемая ангина Плаута–Венсана, которая может протекать в язвенной либо дифтероидной форме. При первом варианте в горле, на миндалинах появляются язвы, покрытые желтоватым налетом. Другой вариант характеризуется ложнопленочным образованием на миндалине, напоминающим дифтерию.
Ангина может протекать на фоне язвенно-некротического стоматита или предшествовать ему. В большинстве случаев наблюдается самостоятельное проявление заболевания с односторонним поражением миндалин. Ангина возникает у детей с пониженной резистентностью организма, предшествующими заболеваниями. Способствует развитию патологии неудовлетворительная гигиена полости рта. На воспаленной отечной миндалине образуется налет желтоватого оттенка, после удаления которого обнажается язвенная поверхность. Температура тела поднимается до субфебрильной. В тяжелых случаях присоединяется банальная микрофлора, усиливаются болевые ощущения, ухудшается общее состояние.
13.jpgДифференциальная диагностика язвенно-некротического стоматита базируется на характерных особенностях клинической картины и подтверждении бактериологическими исследованиями (рис. 8).
В поверхностном слое язвы встречается смешанная флора. В соскобе со дна язвы при язвенно-некротическом стоматите обнаруживаются анаэробные микроорганизмы: фузиформная палочка и спирохета Венсана. Но следует помнить, что наличие симбиоза анаэробов не исключает сочетанные поражения, например, при дифтерии будет обнаруживаться специфический возбудитель.
Картина крови характеризуется умеренным лейкоцитозом, незначительным сдвигом формулы влево, некоторым увеличением числа лимфоцитов и снижением процента эозинофилов.
Особую важность представляет необходимость отдифференцировать язвенно-некротический стоматит Венсана от проявлений заболеваний белой крови, которые характеризуются образованием язвенных поражений с тенденцией распространения вглубь и выраженной кровоточивостью (рис. 9). Любые активные вмешательства со стороны врача-стоматолога могут в этом случае повлечь за собой серьезные осложнения.
Гиперкератозы (в том числе эрозивно-язвенная форма) отличаются от некротических налетов плотным прикреплением элементов поражения (рис. 10, 11).
14.jpgЯзвенно-некротический стоматит следует отличать от высыпаний при сифилисе. Твердый шанкр представляет собой эрозию или язву округлых очертаний с ровными краями и гладким блестящим дном (рис. 12).
В его основании прощупывается инфильтрат. Характерно отсутствие болезненности в области поражения. Трудности в распознании шанкра возникают при локализации его в дистальном отделе полости рта, особенно в случаях сочетания шанкра с обострением тонзиллита. На слизистой оболочке полости рта часто наблюдаются атипичные шанкры, сходные с травматическими повреждениями, трофическими и декубитальными язвами. Сифилитические папулы чаще располагаются на твердом и мягком небе, миндалинах, языке. Они характеризуются плотными, слегка возвышающимися, округлыми элементами с гладкой поверхностью. Папулы могут эрозироваться и (реже) изъязвляться.
Язвенно-некротический стоматит дифференцируют с гранулематозом Вегенера, для которого характерен некроз, периваскулярный гранулематоз и периваскулит. Вначале поражаются дыхательные пути (синуситы, отиты, риниты), слизистая неба, языка. Могут быть генерализованные висцеральные высыпания, лихорадка, боли в мышцах, суставах, гломерулонефрит. Кожные проявления: папулонекроз, язвы, пиодермии. Патогномоничными являются экзофитные гингивиты с костной резорбцией. Микроскопия выглядит следующим образом: воспалительная и гранулематозная инфильтрация тканей с наличием гигантских клеток, эозинофилов. Этиология: аутоиммунные реакции, саркоидозы, туберкулез, микоз.
15.jpg
Прогноз лечения стоматита Венсана благоприятный. Существуют различные схемы консервативного воздействия, включающие общие и местные мероприятия. Учитывая выясненность этиологии и возможность обратного развития клинических проявлений, большинство врачей отдают предпочтение местному лечению.
16.jpgВ первую очередь назначают обильное орошение или полоскание полости рта антисептическим раствором, например, 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата (последний входит в состав препарата Элюдрил). По показаниям проводят аппликационное (при ограниченном очаге) или инъекционное (при обширном поражении тканей) обезболивание.
Осуществляют удаление некротического налета при помощи шпателя или ватных тампонов, пропитанных антисептиком. С целью облегчения отхождения некротических масс используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).
Учитывая анаэробный характер микрофлоры, назначают оксигенотерапию. Обнаженную язвенную поверхность обрабатывают растворами, выделяющими атомарный кислород: перманганат калия в концентрации 1:5000, 2% раствор перекиси водорода.
После устранения налета местно применяются препараты, ускоряющие регенерацию и эпителизацию (масляные растворы витаминов А и Е, Каротолин, масло шиповника или облепихи, метилурациловая мазь, солкосерил).
Не показано применение кортикостероидов, прижигающих или раздражающих средств.
Общее лечение при легкой форме ограничивается назначением поливитаминов и рекомендациями по рациональному (полноценному) питанию. Можно назначить экстракт элеутерококка в микродозах: в острой стадии – по 2–3 капли в 1/4 стакана воды за 20 мин до еды утром и в обед, через неделю дозу можно увеличить в 2 раза (до 1 мес).
В тяжелых случаях и при системных проявлениях инфекции назначают антибактериальные средства. Прием метронидазола (препараты Клион, Метрогил, Трихопол) по 400–500 мг 2 раза в день в течение до 6 сут приводит, как правило, к быстрому заживлению язвы. Из других антибактериальных средств применяют: 
• феноксиметилпенициллин (Клиацил, Оспен) внутрь по 0,5 г 4 раза в день;
• или бензилпенициллин внутримышечно по 1 млн ЕД 4–6 раз в день;
• или эритромицин внутрь по 0,5 г 
4 раза в день ± метронидазол (Клион, Метрогил, Трихопол) внутрь по 0,5 г 3 раза в день.
Следует предупредить пациента, что при преждевременном прекращении лечения заболевание нередко рецидивирует.
Рациональный уход за полостью рта, частые обильные антисептические полоскания, пища, исключающая травмирование слизистой оболочки, – обязательны.
Если в острой стадии лечение не проводилось, процесс может приобретать затяжной характер, который гораздо сложнее ликвидировать. На месте разрушенных межзубных сосочков появляется грануляционная ткань, которая должна удаляться хирургическим путем с последующей консервативной терапией.
Полная санация, тщательная обработка патологических карманов, рациональная индивидуальная гигиена играют важную роль в профилактике рецидивов язвенно-некротического стоматита Венсана.

Информация об авторе

Ирина Константиновна Луцкая – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Борк К., Бургдорф В., Хеде Н. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Клиника, диагностика, лечение. Атлас и руководство. Пер. с нем. М.: Медицинская литература, 2011.
2. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Под ред. Е.В.Боровского. М.: Медицина, 2001.
3. Масленникова А.В., Балалаева И.В., Гладкова Н.Д. и др. Прогнозирование степени тяжести мукозита слизистой оболочки полости рта методом оптической когерентной томографии. Вопр. онкологии. 2009; 3: 572–9.
4. Фомина Ю.В., Урутина М.Н., Гладкова Н.Д. и др. Оптическая когерентная томография в оценке состояния слизистой оболочки полости рта. Стоматология. 2004; 3: 10–5.
5. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта. 2-е изд. М.: Медицинская литература, 2014.
Количество просмотров: 257
Предыдущая статьяЭстетическая реставрация эмали с использованием биомиметической техники послойного нанесения материалов. Часть I Сушил Койрала, Непал
Следующая статьяОценка посадки съемных протезов с использованием увеличительных инструментов

Поделиться ссылкой на выделенное