Атрофия верхней челюсти: реабилитация с помощью индивидуализированной титановой балки, изготовленной по методу CAD/CAM

Dental Tribune Russia №03 2016 - Атрофия верхней челюсти: реабилитация с помощью индивидуализированной титановой балки, изготовленной по методу CAD/CAM

Номера страниц в выпуске:25-26
Для цитированияСкрыть список
Ришар Марсела. Атрофия верхней челюсти: реабилитация с помощью индивидуализированной титановой балки, изготовленной по методу CAD/CAM. Dental Tribune Russia. 2016; 03: 25-26
Сегодня технология CAD/CAM играет все более важную роль в изготовлении ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. Цифровые методы дают существенные преимущества с точки зрения точности посадки супраструктуры. Реабилитация с помощью имплантатов и покрывного протеза в случае полной адентии верхней челюсти требует осторожного и продуманного подхода к лечению ввиду биомеханических и анатомических ограничений, связанных с тяжелой резорбцией кости. В настоящей статье рассматривается роль новых цифровых технологий в создании фрезерованных балок для реабилитации пациентов с подобными проблемами.

Клинический случай

В нашу клинику была направлена некурящая пациентка 75 лет, в течение 7 лет принимающая метотрексат в связи с ревматоидным полиартритом. Пациентка вот уже 30 лет страдала полной адентией верхней челюсти и носила частичный съемный протез нижней челюсти и полный съемный протез верхней челюсти. Стабильность последнего была весьма низкой вследствие сильной резорбции альвеолярного гребня. Пациентка была ориентирована главным образом на функциональные результаты и желала восстановить комфорт при пережевывании пищи.
Если нижняя челюсть подвергается воздействию центробежных сил, то на верхнюю челюсть действуют центростремительные силы; резорбция кости приводит к уменьшению объема верхней челюсти, результатом чего становится смещение челюстей относительно друг друга. Это смещение, которое должно было компенсироваться за счет покрывного протеза, следовало учесть при размещении имплантатов.

Предшествующая имплантации хирургическая процедура
рис 12-1-4.jpgСканер DentaScan (GE Healthcare) позволяет – в дополнение к ортопантомограмме – оценить остаточный объем кости, доступной для имплантации. В данном случае сканирование подтвердило атрофию верхней челюсти (рис. 1, 2). Ввиду этого установка имплантатов требовала предварительной реконструкции кости. Провели билатеральный синус-лифтинг с обеспечением латерального доступа. Пространство под дном пазух заполнили аллогенным остеопластическим материалом (maxgraft, botiss), который предварительно смешали со сгустком венозной крови, собранным в начале процедуры. Материал закрыли коллагеновой мембраной (Bio-Gide, Geistlich) и мембраной из богатого тромбоцитами фибрина. После этого в полном протезе пациентки сделали углубление и выстлали его мягкой зубопротезной пластмассой, которую периодически заменяли.

Планирование установки имплантатов
Установку имплантатов спланировали с помощью программы SimPlant (Dentsply). Рентгеновский шаблон, который является дубликатом протеза пациента, позволяет учесть размеры и направление осей имплантатов и абатментов при планировании имплантации. Он также помогает максимально полно использовать имеющийся объем кости (рис. 3, a–в).

Установка имплантатов
Чтобы проверить механическую прочность участков трансплантации, провели остеогенную стимуляцию костного матрикса с помощью зондов Osteotensor (Victory) по методу, описанному G.Scortecci и C.Misch. Стимуляция с помощью зондов Osteotensor проводится транспариетально и не требует отслойки лоскута. Эндооссальная стимуляция также активирует клетки. Этот простой и минимально инвазивный метод позволяет оценить качество кости на участках предполагаемой имплантации; он успешно применяется в ортопедической хирургии вот уже 10 лет. С учетом хорошей реакции кости на остеогенную стимуляцию установку имплантатов запланировали через 45 дней.
Через 6 мес после синус-лифтинга на верхней челюсти пациентки с помощью рентгеновского шаблона установили 6 имплантатов Axiom PX (Anthogyr). Выбранные в данном случае имплантаты с симметричной двухзаходной (самонарезающей) резьбой и шейкой в виде обратного конуса (рис. 4, a) позволили обеспечить превосходную первичную стабильность, поскольку их конструкция способствует уплотнению кости. Кроме того, нанесенный на поверхность имплантатов BCP (biphasic calcium phosphate – двухфазный фосфат кальция) отличается высокой остеокондуктивностью, что способствует формированию остеобластов на раннем этапе остеоинтеграции.

Ортопедический этап
рис 12-5-8.jpgЧерез 4 мес после имплантации начали подготовку к установке ортопедической конструкции (рис. 4, б). Провели перкуссию имплантатов, получили контрольную рентгенограмму. Установили прямые абатменты Multi-unit и окончательно зафиксировали их с крутящим моментом 25 Нсм. Затем с помощью полиэфирного оттискного материала (Impregum, 3M ESPE) и индивидуальной оттискной ложки, изготовленной в лаборатории, получили оттиск. При наличии нескольких имплантатов предпочтительно делать оттиск с соединенными слепочными трансферами, но в данном случае эту технику невозможно было применить ввиду неполного размыкания челюстей пациентки.
После этого в лаборатории изготовили рабочую модель с аналогами имплантатов, абатментами и силиконовой десневой маской (рис. 5, a, б), которую затем проверили с помощью шаблона из нерасширяющегося гипса, чтобы обеспечить абсолютную точность (рис. 6). Этот этап необходим для подтверждения идеальной точности модели. Затем соотношение челюстей перенесли в артикулятор путем перебазирования протеза пациентки на конические колпачки абатментов (также можно использовать восковой оттиск на жестком базисе – технику, которую некоторые стоматологии считают более точной). Межзрачковую линию зарегистрировали с помощью инклинометра (Amann-Girrbach). После этого изготовили модель для примерки на термоформируемом жестком базисе, чтобы проверить соотношение челюстей и окклюзию. При создании данной модели рис 12-9-10.jpgрис 12-11.jpgучли и эстетические пожелания пациентки.
В лаборатории изготовили модель основы протеза (рис. 7), а именно балки, фиксируемые к абатментам. После проверки рабочую и гипсовую модели поместили в аппарат Simeda (Anthogyr). Этот цифровой центр сканирует рабочую модель и моделирует подлежащие изготовлению компоненты (рис. 8, a, б). После проверки виртуальных трехмерных моделей в лаборатории (рис. 9, a, б) балку фрезеровали из титанового блока с помощью 5-координатного фрезерного станка CNC (рис. 10). Титан, который весит в 4 раза меньше полудрагоценных сплавов, является самым легким из применяемых в стоматологии металлов. Он отличается превосходной биологической совместимостью и хорошими механическими характеристиками. Этот металл чрезвычайно легко вступает в реакцию с кислородом: при контакте с воздухом на его поверхности мгновенно образуются защитная пленка, пассивирующий слой, который делает титан крайне устойчивым к коррозии и химическим воздействиям. В контексте имплантологии титан обладает дополнительными преимуществами: одним из важнейших аспектов является прочность используемых материалов, а вес протеза верхней челюсти представляет собой ключевой фактор успеха.
Через несколько дней провели примерку балки и убедились в ее точности и пассивной рис 12-11-13.jpgпосадке (рис. 11, a–г). Погрешность составила менее 10 мкм. После этого балку отправили технику, который изготовил каркас с помощью силиконового ключа.
Ортопедическая конструкция состояла из двух частей:
• фрезерованной балки с винтовым креплением к абатментам;
• съемного телескопического протеза с системой фрикционной ретенции, устанавливаемого на балке (рис. 12, a, б).
Поскольку 7 имплантатов были равномерно распределены по всей дуге альвеолярного гребня, необходимости в небной перемычке не было, что способствовало повышению комфорта пациентки. Ретенция протеза была улучшена за счет использования 4 аттачментов Ceka (Alphadent); рис. 13.
Съемный протез на фрезерованной балке можно считать оптимальным вариантом ортопедической реабилитации пациентов с атрофией верхней челюсти и/или бруксизмом, поскольку такая конструкция эффективно компенсирует утрату тканей, обеспечивает хорошие эстетические результаты и отличается превосходной стабильностью и ретенцией. Ввиду этого некоторые стоматологи относят данную конструкцию к категории съемных мостовидных протезов. Такой протез обладает достаточной эластичностью, чтобы выдерживать высокие механические нагрузки без особого риска поломки.

Обсуждение

Изготовление субструктуры для протеза с опорой на имплантаты традиционным методом литья остается технически сложной задачей. Обеспечить пассивную посадку балки тем сложнее, чем больше в ней элементов и чем больше ее длина. Несмотря на совершенствование технологии литья, в случае балок большой протяженности зачастую возникает необходимость в первичной или вторичной пайке для обеспечения совершенно пассивной посадки. Точная и пассивная посадка балки является обязательным условием долгосрочной стабильности имплантатов и самого протеза. Благодаря своей высокой точности технология CAD/CAM позволяет существенно усовершенствовать процесс изготовления балки и супраструктуры. Ортопедическая конструкция моделируется на основе данных объемного сканирования.
Программа CAD позволяет моделировать протез с учетом особенностей материала (например, циркония, титана, кобальт-хрома, IPS e.max, Ivoclar Vivadent и полиметилметакрилата).
Субтрактивный метод изготовления (фрезерование) не приводит к изменению структуры материала и обеспечивает оптимальную плотность и однородность балки. Кроме того, числовое программное управление процессом изготовления является залогом воспроизводимости результатов и безукоризненно точной пассивной посадки таких субструктур.

Вывод

Современные лабораторные сканеры позволяют перевести физические модели в цифровой формат. По сравнению с обычными методами технология CAD/CAM отличается беспрецедентным качеством, точностью и воспроизводимостью результатов. Это, безусловно, наиболее подходящая технология для изготовления ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. Она также обеспечивает идеальную пассивную посадку субструктуры и заметно облегчает работу техника.
Пассивная посадка является обязательным условием и залогом долгосрочной стабильности протезов 
с опорой на имплантаты. Кроме того, современные фрезеровальные центры способны обрабатывать такие биосовместимые материалы, как титан и цирконий.
Таким образом, технология CAD/CAM, уже широко применяемая лабораториями, существенно повышает качество реабилитации и вскоре может и должна стать неотъемлемым элементом рабочих процессов любой клиники.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

От редакции
Статья была впервые опубликована в журнале CAD/CAM №2, 2015.
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 88
Предыдущая статьяПрограмма Exocad DentalCAD нового поколения
Следующая статьяПрименение препарата Холисал® гель в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта