Протезирование с опорой на имплантаты при полной адентии: терапевтические возможности оптимизации функциональных и эстетических результатов

Dental Tribune Russia №03 2016 - Протезирование с опорой на имплантаты при полной адентии: терапевтические возможности оптимизации функциональных и эстетических результатов

Номера страниц в выпуске:19-22
Для цитированияСкрыть список
DR. Massimo Pasi. Протезирование с опорой на имплантаты при полной адентии: терапевтические возможности оптимизации функциональных и эстетических результатов. Dental Tribune Russia. 2016; 03: 19-22
Полная адентия – серьезное стоматологическое заболевание, которым страдают почти 1/4 людей в возрасте 65 лет. Утрата зубов ведет к существенному снижению качества жизни с точки зрения способности не только адекватно питаться, но и нормально общаться с окружающими, не говоря уже об общем психологическом дискомфорте. Ортопедическая реабилитация позволяет таким пациентам вернуться к нормальной жизни. Зачастую задача реабилитации верхней челюсти решается путем установки полного съемного протеза, однако в случае нижней челюсти минимально приемлемым решением является покрывной протез с опорой на 2 имплантата.

Введение

Наиболее свежая информация о распространенности адентии среди итальянцев содержится в исследовании ISTAT 2005, результаты которого были опубликованы в 2008 г. [1]. Согласно этому опросу полной адентией страдают 22,6% населения Италии в возрасте от 65 до 69 лет, а после 80 лет этот показатель взлетает до 60%. Лишь у 52,2% пациентов с адентией утраченные зубы были замещены имплантатами; в определенной степени это связано с тем фактом, что адентия особенно распространена среди людей с более низким социальным статусом, у которых нет финансовых возможностей и/или культурно-психологической мотивации для замещения отсутствующих зубов. В большинстве случаев утрата зубов связана с плохим уходом и нерегулярным посещением стоматолога (в результате чего зубы разрушаются под воздействием кариеса, а также поражается пародонт) [2, 3], ятрогенным повреждением зубов (вследствие неадекватного стоматологического лечения) [4], системными заболеваниями, например диабетом и ослаблением иммунитета [5], и нездоровым образом жизни, т.е. неправильным питанием, употреблением наркотиков, курением и т.п. [6].
Ни одна ортопедическая конструкция не позволяет полностью восстановить жевательную функцию [7], но качество жизни пациента при наличии протезов в любом случае выше, чем без них [8–10].
Что касается реабилитации верхней челюсти, то довольно большая часть пациентов согласна на установку традиционного съемного протеза, однако в случае нижней челюсти протезы такой конструкции чрезвычайно неудобны и нефункциональны. Ввиду этого многие стоматологи считают, что минимально приемлемым решением является установка двух имплантатов для стабилизации съемного протеза нижней челюсти [11–16].
рис 9-1-5.jpgПредставляется, что наилучшим способом реабилитации при полной адентии действительно является установка протеза с опорой на имплантаты. Тем не менее такое лечение (особенно в случае верхней челюсти) зачастую невозможно вследствие недостаточного объема кости, которая, помимо прочего, обеспечивает слабую поддержку губ и щек, результатом чего становятся плохие фонетика и эстетика. Таким образом, установка имплантатов, как правило, подразумевает предварительную аугментацию кости, что существенно увеличивает длительность, стоимость и болезненность лечения (рис. 1–4).
Самым простым и эффективным методом реабилитации в этом контексте оказывается установка покрывных протезов с опорой на меньшее, чем обычно, число имплантатов. Что касается протеза верхней челюсти, то такой подход позволяет с определенной долей осмотрительности уменьшить перекрытие неба, благодаря чему повышается как общий комфорт пациента, так и его способность воспринимать вкус еды, а также снижается риск инфекций и воспалений слизистой оболочки неба [17, 18].
Как уже было сказано, минимально приемлемым способом лечения адентии нижней челюсти является установка покрывного протеза с опорой на 2 имплантата [11, 14]. 
В случае верхней челюсти оптимальные с точки зрения долговечности результаты достигаются при установке как минимум 4 имплантатов и балочного протеза [19, 20]. 
И наоборот, в случае нижней челюсти исследователи не сообщают о каких бы то ни было различиях при использовании 2 или 4 имплантатов для фиксации протеза, будь то балочного или же с шаровидными аттачментами [21].
Несмотря на то что съемный протез с опорой на имплантаты и до сего времени остается вполне приемлемым вариантом лечения при полной адентии нижней челюсти [22], еще 10 лет назад был предложен более прогрессивный метод, а именно установка меньшего числа имплантатов и несъемного протеза. Эффективность метода All-on-Four, описанного P.Maló и соавт. [23], за эти годы была многократно подтверждена клиницистами. Данная концепция подразумевает установку несъемного акрилового протеза с опорой на 4 имплантата, причем 
2 из них размещают как можно более дистально, а ортопедическую конструкцию фиксируют с помощью винтов практически сразу после хирургического этапа (не позднее чем через 48 ч после установки имплантатов). За 10 лет этот метод подтвердил свою безопасность и надежность [24–26]. В то же время при тяжелой атрофии верхней челюсти для поддержки тканей губ и щек зачастую приходится придавать десневой части протеза с вестибулярной стороны большой объем, что существенно затрудняет гигиену полости рта в случае несъемного протеза. С учетом того, что полной адентией, как правило, страдают пожилые люди, возможность надлежащей гигиены и, соответственно, позитивных долгосрочных результатов протезирования оказывается под большим вопросом [27]. Таким образом, применимость метода All-on-Four в каждом конкретном случае следует оценивать с точки зрения функциональности, эстетики и способности пациента поддерживать адекватную гигиену.

Клинический случай
рис 9-6-10.jpgрис 9-11-14.jpgВ нашу клинику была направлена пациентка 56 рис 9-27-31.jpgлет без системных заболеваний в анамнезе. Последние 30 лет пациента выкуривала более 20 сигарет в день. Вот уже несколько месяцев она испытывала боль в височно-нижнечелюстном суставе и жаловалась на подвижность зубов, сопровождающуюся зубной болью и галитозом. Уровень гигиены полости рта был плохим; пациентка практически не пользовалась зубной щеткой, опасаясь еще сильнее сместить зубы, поскольку за месяц до посещения стоматолога уже пережила спонтанную утрату 3 моляров (рис. 5–8).
Профессия пациентки подразумевала тесное общение с людьми; требовалось решение, позволяющее заместить утраченные зубы быстро и без обширного хирургического вмешательства, которое вызывало у пациентки большие опасения и могло увеличить продолжительность лечения. С учетом существенной атрофии верхней челюсти, утраты высоты окклюзии и слабой поддержки губ пациентке предложили заместить зубы верхней рис 9-15-26.jpgчелюсти покрывным протезом, установив временный съемный протез на период, необходимый для остеоинтеграции имплантатов, а в случае нижней челюсти прибегнуть к методу All-on-Four с одномоментной нагрузкой имплантатов несъемным протезом. В рамках того же посещения провели тщательную профессиональную чистку зубов для улучшения состояния десен и проинструктировали пациентку касательно правильной гигиены полости рта. С помощью врача пациентка отказалась от курения и скорректировала свое питание, сократив объемы потребляемой пищи, а также сладких и кислотосодержащих напитков.
Зубы верхней челюсти удалили, сразу же установили имплантаты и временный полный протез. Через несколько дней запланировали установку имплантатов и протеза на нижней челюсти. Удалив зубы, еще раз проверили состояние кости альвеолярного гребня, точно определили положение подбородочных отверстий и максимально дистально установили 2 имплантата Camlog Screw Line Promote Plus® с дистальным наклоном 30° (рис. 9–13). Проверив их расположение с помощью устройства Vario SR Aligning, установили 2 других имплантата, а также постоянные абатменты Vario (рис. 14, 15). Ушив хирургическую рану с помощью рассасывающейся нити, установили слепочные колпачки из полимера (рис. 16, 17) и получили оттиск из полиэфирного материала; окклюзионные ключи были получены заранее. В тот же день изготовили временный протез с металлическим каркасом протяженностью до второго премоляра; за счет этого обеспечили защиту дистальных имплантатов (рис. 18, 19).
Через 4 мес после установки имплантатов на рис 9-32-33.jpgрис 9-34-35.jpgверхней челюсти (рис. 20, 21) методом сканирования получили цифровой оттиск для фрезерования балки, а затем сделали и традиционный оттиск, чтобы обеспечить хорошую адаптацию съемного протеза к слизистой оболочке десны (рис. 22–26). На балке установили 4 винтовых аттачмента OT Equator®, которые позволили надежно фиксировать протез без перекрытия неба.
Через 7 мес после установки имплантатов на нижней челюсти с рис 9-36.jpgпомощью лицевой дуги получили окончательный оттиск. В лаборатории изготовили балку и акриловый протез с десневой частью, позволяющей поддерживать хорошую гигиену полости рта (рис. 27–29). Временный протез сняли и установили постоянную ортопедическую конструкцию протяженностью до первого моляра (рис. 30, 31). Адекватная поддержка мягких тканей губ и щек позволила гармонизировать черты пациентки, помогла ей избавиться от хейлита, которым она страдала до лечения, и даже способствовала уменьшению мимических морщин (рис. 32–35). Ортопантомограмма, сделанная через полгода после лечения, подтвердила стабильность имплантатов (рис. 36).

Вывод

Полная и частичная адентия является серьезной медицинской проблемой. Зачастую она возникает по вине самих пациентов, и это должно побудить стоматологов к тому, чтобы заниматься просвещением с самого раннего возраста, рассказывая школьникам младших классов – и, разумеется, их родителям – о здоровом образе жизни, должном уровне личной гигиены, правильном питании, необходимости занятий спортом и важности регулярного посещения стоматолога. Если же пациент все-таки лишается зубов, прямая обязанность стоматолога – помочь ему повысить качество жизни, восстановив жевательную функцию (чтобы обеспечить возможность нормального питания) и эстетику полости рта (чтобы устранить психологический дискомфорт). Многие пациенты легко соглашаются на установку полного съемного протеза в случае адентии верхней челюсти; если же речь идет о замещении зубов нижней челюсти, такое решение совершенно неуместно, поскольку не дает возможности эффективно пережевывать пищу. Кроме того, такой протез – в силу неадекватной поддержки со стороны мягких тканей и движений языка и губ – зачастую отличается нестабильностью и вызывает не только раздражение десен, но и сильную неуверенность при общении с людьми. Таким образом, пациентов, страдающих адентией нижней челюсти, необходимо информировать о том, что эстетику, комфорт и функциональность можно восстановить с помощью установки двух имплантатов для стабилизации ортопедической конструкции.
В этом контексте огромным шагом вперед стало внедрение метода All-on-Four, который отличается минимальной инвазивностью, быстротой и относительной дешевизной. Данное решение, однако, применимо не во всех случаях, поскольку требует, чтобы пациент был физически в состоянии поддерживать приемлемый уровень гигиены, и не всегда является оптимальным с точки зрения функциональности и эстетики. Таким образом, наиболее адекватным методом ортопедической реабилитации, особенно при адентии верхней челюсти, может являться установка покрывного протеза с опорой на четыре имплантата; такой подход обычно не требует аугментации кости, на которую пациенты соглашаются с трудом как из-за инвазивности процедуры, так и из-за длительности лечения.

Список исп. литературыСкрыть список
1. ISTAT. Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari. 9.12.2008.
2. Muller F, Naharro M, Carlsson GE. What are the prevalence and incidence of tooth loss in the adult and elderly population in Europe? Clin Oral Implants Res 2007; 18 (Suppl. 3): 2–14.
3. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 4th Ed. Blackwell Munksgaard, Oxford, UK 2003.
4. Zoellner A, Hevermann M, Weber HP, Gaengher P. Secondary caries in crowned teeth: correlation clinical and radiographic findings. J Prosthet Dent 2002; 88: 314–9.
5. Tramini P, Montal S, Valcarcel J. Tooth loss and associated factors in long-term institutionalised elderly patients. Gerodontology 2007; 24 (4):196–203.
6. Millar WJ, Locker D. Smoking and oral health status. J Can Dent Assoc 2007; 73 (2): 155.
7. Allen PF, McMillan AS. A longitudinal study of quality of life outcomes in older adults requesting implant prostheses and removable complete dentures. Clin Oral Implants Res 2003; 14 (2): 173–9.
8. Koshino H, Hirai T, Ishijima T et al. Quality of life and masticatory function in denture wearers. J Oral Rehabil 2006; 33 (5): 323–9.
9. Ellis JS, Pelekis ND, Thomason JM. Conventional rehabilitation of edentulous patients: the impact on oral health-related quality of life and patient satisfaction. J Prosthodont 2007; 16 (1): 37–42.
10. Shigli K, Hebbal M. Assessment of changes in oral health-related quality of life among patients with complete denture before and 1 month post-insertion using Geriatric Oral Health Assessment Index. Gerodontology 2009 Jul 2.
11. Feine JS, Carlsson GE, Awad MA et al. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Montreal, Quebec, May 24–25, 2002. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17 (4): 601–2.
12. Hutton B, Feine J, Morais J. Is there an association between edentulism and nutritional state? J Can Dent Assoc 2002; 68 (3): 182–7.
13. Hobkirk JA, Abdel-Latif HH, Howlett J et al. Prosthetic treatment time and satisfaction of edentulous patients treated with conventional or implant-stabilized complete mandibular dentures: a case-control study (part 2). Int J Prosthodont 2009; 22 (1): 13–9.
14. Thomason JM, Feine J, Exley C et al. Mandibular two implant-supported overdentures as the first choice standard of care for edentulous patients – the York Consensus Statement. Br Dent J 2009; 207 (4): 185–6.
15. Emami E, Heydecke G, Rompre PH et al. Impact of implant support for mandibular dentures on satisfaction, oral and general health-related quality of life: a meta-analysis of randomized-controlled trials. Clin Oral Implants Res 2009; 20 (6): 533–44.
16. Thomason JM. The use of mandibular implant-retained overdentures improves patient satisfaction and quality of life. J Evid Based Dent Pract 2010; 10 (1): 61–3.
17. Simons AM , Campbell Z. The implant-supported overdenture prosthesis for the edentulous maxilla. J Oral Implantol 1993; 19 (1): 39–42.
18. Zou D, Wu Y, Huang W et al. A 3-year prospective clinical study of telescopic crown, bar, and locator attachments for removable four implant-supported maxillary overdentures. Int J Prosthodont 2013; 26 (6): 566–73.
19. Calvert G , Lamont T. Four implant bar-connected implants sufficient to support a maxillary overdenture. Evid Based Dent Pract 2013; 14 (2): 49–50.
20. Raghoebar GM, Meijer HJ, Slot W et al. A systematic review of implant-supported overdentures in the edentulous maxilla, compared to the mandible: How many implants? Eur J Oral Implantol 2014; 7 (2): 191–201.
21. Kuoppala R, Näpänkangas R, Raustia A. Quality of Life of Patients Treated With Implant-Supported Mandibular Overdentures Evaluated With the Oral Health Impact Profile (OHIP-14): a Survey of 58 Patients. J Oral Maxillofac Res 2013 (1); 4 (2): e4.
22. Pan YH, Lin TM, Liang CH. Comparison of patient's satisfaction with implant-supported mandibular overdentures and complete dentures. Biomed J 2014; 37 (3): 156–62.
23. Maló P , Rangert B, Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5 (Suppl. 1): 2–9.
24. Agliardi E, Clericò M, Ciancio P, Massironi D. Immediate loading of full-arch fixed prostheses supported by axial and tilted implants for the treatment of edentulous atrophic mandibles. Quintessence Int 2010; 41 (4): 285–93.
25. Babbush CA, Kutsko GT, Brokloff J.The all-on-four immediate function treatment concept with NobelActive implants: a retrospective study. J Oral Implantol 2011; 37 (4): 431–45.
26. Patzelt SB, Bahat O, Reynolds MA, Strub JR. The All-on-Four Treatment Concept: A Systematic Review. Clin Implant Dent Relat Res 2013 Apr 5; epub.
27. AA. VV. Ministero della Salute – Dipartimento della sanità pubblica e dell’innovazione. Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia. Gennaio 2014.
В избранное 0
Количество просмотров: 36
Предыдущая статьяПрофилактика в стоматологии: современные тренды и лидеры
Следующая статьяПрименение препарата Ксефокам при болях после эндодонтического лечения