Необходимость использования конусно-лучевой компьютерной томографии при установке имплантатов в области жевательных зубов нижней челюсти

Dental Tribune Russia №03 2018 - Необходимость использования конусно-лучевой компьютерной томографии при установке имплантатов в области жевательных зубов нижней челюсти

Номера страниц в выпуске:18-20
Для цитированияСкрыть список
Сухаил Р.. Необходимость использования конусно-лучевой компьютерной томографии при установке имплантатов в области жевательных зубов нижней челюсти. Dental Tribune Russia. 2018; 03: 18-20
Поднижнечелюстная ямка (submandibular fossa – SF) является важной анатомической структурой нижней челюсти, где к ней прилегает поднижнечелюстная железа. При установке имплантатов и иных хирургических вмешательствах чрезвычайно важно учитывать расположение SF и стараться всеми силами избежать перфорации этого участка. Форма SF варьирует, например, она может иметь значительную глубину либо, наоборот, представлять собой широкий плоский участок кости без выраженного углубления. В очень редких случаях челюстно-подъязычная линия не выявляется ни при бимануальной пальпации, ни рентгенологически; традиционная двухмерная рентгенография не всегда позволяет видеть SF в такой ее вариации. Однако современная методика получения изображений, каковой является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), дает возможность точной трехмерной оценки анатомии SF, а также позволяет установить величину углубления.
В настоящей статье рассматривается клинический случай повторной установки имплантата здоровому некурящему пациенту 65 лет, у которого SF удалось успешно обойти благодаря предварительному проведению КЛКТ. Для обеспечения первичной стабильности требовалось установить имплантат, длина которого должна была превышать длину первого несостоятельного имплантата. Возможность надежной и безопасной фиксации нового имплантата между SF и нижним альвеолярным нервом была обеспечена благодаря грамотному планированию на основе результатов КЛКТ. Пациент не испытывал никакого дискомфорта в области имплантации; спустя 14 мес после завершения лечения было сделано заключение о его успешности.
Более того, данный клинический случай демонстрирует важность и клиническую значимость получения трехмерного изображения, которое на этапе планирования терапии позволило поставить верный окончательный диагноз, несмотря на вводящую в заблуждение первичную жалобу пациента.
Подчелюстная ямка, или SF, представляет собой углубление на внутренней стороне тела нижней челюсти ниже челюстно-подъязычной борозды. Здесь к нижней челюсти прилегает поднижнечелюстная железа [1]. Операции на нижней челюсти с язычным поднутрением сопряжены с повышенным риском перфорации язычной кортикальной пластинки, особенно при установке эндооссальных имплантатов. Поперечные томографические срезы (кросс-секции) позволяют оценить анатомию нижней челюсти во всех подробностях и дают важную информацию о глубине SF, необходимую для предварительной оценки дистального отдела нижней челюсти перед установкой имплантатов и другими хирургическими операциями [2, 3]. На рентгенограммах SF выглядят как неясные рентгенопрозрачные области овальной формы с обеих сторон челюсти. Широко применяемые в стоматологии периапикальные рентгенограммы и ортопантомограммы представляют собой плоские (двухмерные) изображения объемных (трехмерных) структур [4, 5]. В большинстве случаев причинами того, что SF плохо различима, являются: наложение анатомических структур друг на друга [5–8], рисунок губчатой кости [9], истончение нижней челюсти, а также расположение ниже челюстно-подъязычной борозды [5–7].
Сегодня стоматологи имеют возможность использовать такую передовую технологию, как КЛКТ. Она позволяет провести точную трехмерную оценку костных структур челюстно-лицевой области, локализовать SF на сагиттальных, аксиальных и поперечных срезах и получить подробную информацию о важных анатомических особенностях челюстной кости [5, 7, 8, 10]. Значимость определения точной локализации SF, особенно при установке имплантатов и проведении других хирургических вмешательств в области моляров нижней челюсти, хорошо освещена в литературе [2, 3]. Определение положения и глубины SF необходимо во избежание перфораций, кровоизлияний или асфиксии вследствие попадания крови в дыхательные пути [11]. Кроме того, точная рентгенологическая визуализация SF позволяет стоматологу установить имплантат между SF и нижним альвеолярным нервом [2, 3, 5–7, 9, 10].

Клинический случай

В настоящей статье описаны неожиданные подробности, всплывавшие на протяжении всего процесса лечения из-за недоступности изображений КЛКТ на первичном этапе диагностики и непригодности ортопантомограмм для постановки диагноза в данном клиническом случае.
Изначально проблема заключалась в ослаблении мостовидного протеза, опиравшегося на имплантаты в области зубов 45 и 47. Сначала пациент отказался от проведения рентгенографии; в результате этого стоматологи пришли к выводу о необходимости удаления имплантата. В конечном счете для реализации этого плана потребовалось получить периапикальные снимки, ортопантомограмму и изображения КЛКТ [5, 7, 10].
Основная жалоба некурящего и не принимающего лекарства пациента 65 лет без серьезных заболеваний в анамнезе заключалась в том, что «протез разболтался, и его нужно заново посадить на цемент». 
В ходе оказания неотложной стоматологической помощи он поинтересовался стоимостью повторной фиксации на цемент мостовидного протеза на 3 единицы. Пациент принес с собой ортопантомограмму 6-месячной давности (рис. 1, a) и отказался делать новые рентгенограммы ради такой простой процедуры. По его словам, имплантаты были установлены 5 лет назад без рассечения мягких тканей; операцию провел стоматолог, который теперь вышел на пенсию и оборвал контакты. Анализ рентгенограммы и клинический осмотр позволили предположить, что подвижность мостовидного протеза была обусловлена ослаблением винтового крепления абатмента (рис. 2). Соответственно, план лечения предполагал удаление мостовидного протеза, затяжку винта абатмента с необходимым крутящим моментом и повторную фиксацию протеза на цемент (план A).
Пациент дал положительный ответ на предложенную ему процедуру и подписал согласие с планом лечения. Мостовидный протез был прочно соединен с имплантатом в области зуба 45 и свободно сидел на дистальном имплантате. Оказалось, что этот протез необходимо разрезать и изготовить новый мостовидный протез (план B). Винтовые отверстия на обоих имплантатах были вскрыты (рис. 3). Несмотря на то что канал не вел к винту абатмента, подвижность мостовидного протеза увеличилась. Чтобы оценить статус дистального имплантата, выполнили ортопантомографию (рис. 1, б). Очаг разрежения вокруг имплантата свидетельствовал о несостоятельности последнего; было принято решение пожертвовать коронкой на переднем имплантате, чтобы обеспечить безопасный доступ к абатменту. На этом этапе (план C) решили действовать следующим образом: удалить дистальный имплантат, провести повторную имплантацию, установить новую временную коронку на имплантате в области зуба 45 и через 2 мес изготовить новый мостовидный протез на 2 единицы вместо старого на 3. Это решение было связано с тем обстоятельством, что мезиально-дистальная протяженность мостовидного протеза составляла всего 18, а не 21 мм.
33.jpg
Длина удаленного имплантата составляла 8 мм; такова же, согласно ортопантомограмме, была и высота кости (рис. 4). Поскольку имевшаяся диагностическая информация не позволяла определить необходимый диаметр и угол наклона нового имплантата, который предстояло установить взамен старого, у пациента было получено информированное согласие на КЛКТ (план D); сведения об этом внесли в подписанный пациентом план лечения. Лишь тогда была сделана рентгенограмма области жевательных зубов нижней челюсти. Изображения КЛКТ (Planmeca ProMax 3D s, Planmeca Oy, Хельсинки, Финляндия; см. таблицу) и измерения высоты кости и угла наклона будущего имплантата, сделанные с помощью программы Planmeca (Romexis 2.5.1.R) на наиболее репрезентативном трансверзальном срезе, подтвердили возможность установки имплантата длиной 13 мм (853213 – диаметр 3,2 мм, длина 13 мм, Implant Direct Legacy3, Implant Direct, Калифорния, США) с лингвальным наклоном 35° во избежание перфорации SF (рис. 5).
34.jpg

Последовательность терапии

Вот как проходило лечение:
• 31.03.2014 – постановка диагноза и планирование лечения;
• 02.04.2014 – телефонный звонок пациенту с целью контроля качества (QC), вызов остался неотвеченным – возможно, он был разочарован многочисленными изменениями плана лечения;
• 06.04.2014 – установка имплантата Direct 3,2×13 мм (рис. 6);
• 5.04.2014 – звонок QC с положительным результатом;
• 14.06.2014 – раскрытие имплантата, получение оттиска с помощью открытой ложки;
• 17.06.2014 – звонок QC с положительным результатом;
• 21.06.2014 – фиксация металлокерамического мостовидного протеза на 2 единицы на цемент Temp Bond (рис. 7);
• 10.08.2015 – контрольный осмотр через год после лечения, зафиксированы положительные результаты (рис. 8).

Анализ изображений

1. Аксиальный срез КЛКТ, по которому измеряли угол наклона, необходимый для предотвращения перфорации SF, и определяли максимальную длину (13 мм) и диаметр имплантата (3,2 мм); рис. 9.
2. Трансверзальный срез КЛКТ, по которому определяли размер отверстий, соответствующий толщине язычной (1,9 мм) и вестибулярной (2,5 мм) компактных пластинок (рис. 10).
3. Трехмерная модель, построенная на основании КЛКТ, вид с язычной поверхности нижней челюсти, демонстрирующая большую глубину SF (рис. 11).
4. Осевой срез КЛКТ, показывающий глубину постэкстракционной лунки 8 мм (рис. 12).
На ортопантомограмме, где нижние альвеолярные нервы слева и справа хорошо видны под рентгеноконтрастной челюстно-подъязычной бороздой, левая и правая SF выглядят как рентгенопрозрачные области, а вид нижнего альвеолярного нерва создает иллюзию наличия достаточного пространства для установки имплантата стандартного размера.

Обсуждение

В отсутствие КЛКТ альтернативным решением могла бы быть сочтена установка имплантата большего диаметра на ту же глубину. Однако окклюзионные изображения КЛКТ (см. рис. 10) показали, что более широкий имплантат перфорировал бы язычную компактную пластинку [12]. Фиксацию имплантата осуществили без отслоения лоскута, чтобы улучшить послеоперационное заживление [13]. Обычно установка одного имплантата не требует проведения КЛКТ [14], но данный случай наглядно демонстрирует необходимость получения трехмерных изображений в определенных ситуациях, например при глубокой SF (см. рис. 11).
При небольшой ширине альвеолярного гребня рекомендуется проводить отслоение надкостницы для наблюдения за борами в тот момент, когда они достигают заданной глубины. Однако такая процедура показана лишь в том случае, когда единственным диагностическим снимком является ортопантомограмма, поскольку отслоение надкостницы ведет к более выраженной утрате костной ткани на этапе заживления [13].
В данном случае отслоение надкостницы не проводили (см. рис. 6), и у пациента не было послеоперационной боли или отечности.
35.jpg
КЛКТ – это современный метод диагностики, позволяющий проводить всестороннюю оценку челюстно-лицевых структур (в сагиттальной, аксиальной и трансверзальной проекциях). Преимуществами КЛКТ являются отсутствие наложения анатомических структур на срезах, возможность создания трехмерной модели, а также низкая – по сравнению с КТ – доза облучения [15–17]. При помощи КЛКТ можно точно оценить расположение, размер, форму и возможные аномалии SF [2, 3, 18–22], что не всегда позволяют имеющие определенные ограничения периапикальные снимки и ортопантомограммы. 
Jacobs и соавт. сообщают, что в ходе эксперимента SF была выявлена на 94% ортопантомограмм, но лишь в 49% случаев она была четко видна [23–25]. Таким образом, можно не без оснований утверждать, что отсутствие визуализации SF на обычной рентгенограмме вовсе не доказывает ее отсутствия.
В данном клиническом случае мы имели возможность оценить состояние нижней челюсти пациента с помощью КЛКТ, что позволило выявить большую глубину и недоразвитость SF. Кроме того, без наличия трехмерных изображений сама хирургическая процедура была бы невозможна. Перед любым хирургическим вмешательством в области жевательных зубов нижней челюсти необходимо тщательно изучить снимки [2, 8]. КЛКТ помогает выявить аномалии SF, которые легко не заметить на традиционных рентгенограммах [2, 5, 7, 10]. В данном случае диагностика аномалии стала осуществимой благодаря именно КЛКТ. Кроме того, возможность точного измерения SF и создания пространственных реконструкций, появившаяся только вместе с компьютерной томографией, открывает новые горизонты в исследовании анатомических структур. Ряд авторов отмечают, насколько использование томограмм повысило качество имплантации. КЛКТ позволяет точно визуализировать область адентии, оценить ее и спланировать, а затем и контролируемо осуществить установку имплантата [6, 10, 21, 26].
Разумеется, следует понимать, что, хотя технология КЛКТ стремительно совершенствуется, преимущества обследования пациента с помощью нее должны перевешивать связанные с ней возможные риски [4, 5, 27, 28].
Изучив 100 случаев оценки нижней челюсти пациентов, нуждавшихся в установке имплантатов, с помощью спиральной компьютерной томографии F.Parnia и соавт. определили глубину SF как функцию язычного поднутрения с максимальной величиной 6,6 мм [2]. Язычные поднутрения разделили на 3 группы в зависимости от глубины. Язычные поднутрения глубиной 2 мм и более наблюдались в 80% случаев, в 20% имелись плоские углубления менее 2 мм (тип 1), а в 52% – углубления от 2 до 3 мм (тип 2). Примерно в 28% случаев глубина была существенной, более 3 мм (тип 3). Наблюдавшееся распределение не демонстрировало зависимости от пола и возраста пациентов (p>0,05). Kobayashi и соавт. установили, что погрешность измерения варьировала от 0, до 1,11 мм (0–6,9%) в случае компьютерной томографии и от 0,01 до 0,65 мм (0,1–5,2%) в случае КЛКТ с ошибкой измерения 2,2 и 1,4%, соответственно (p=0,0001) [29]. Исходя из этих результатов авторы исследования приходят к выводу, что КЛКТ позволяет точно оценивать размеры. Lascala и соавт. отмечают, что, хотя изображения КЛКТ искажают расстояния между разными структурами черепа в сторону их уменьшения, эти различия существенны только в области основания черепа, что делает КЛКТ подходящим инструментом для измерения других структур, в частности относящихся к лицевой области [30].
Согласно H.Chan и соавт., частота перфорации язычной компактной пластики при установке имплантатов варьирует от 1,2 до 2,2%, причем с наибольшей вероятностью перфорация происходит в случае U-образного альвеолярного гребня [3].
36.jpg

Вывод

Плоские (двухмерные) рентгенограммы не позволяют получить важную диагностическую информацию, что ограничивает их использование. В определенных ситуациях, например для правильного выбора имплантата при глубокой SF, необходима трехмерная визуализация анатомических структур. Особую ценность имеют изображения, получаемые с помощью КЛКТ. По сравнению с ортопантомограммами они дают возможность гораздо лучше визуализировать структуры для более точной постановки диагноза и определения наиболее подходящего плана лечения.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

От редакции: список литературы можно получить в издательстве.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 39
Предыдущая статьяТекучий светоотверждаемый
Следующая статьяИсследование показывает, что комбинированное использование электронных и обычных сигарет повышает риск развития рака полости рта

Поделиться ссылкой на выделенное