(Не)эстетическая стоматология Готовы ли вы уменьшить свою зависимость от керамических реставраций?

Dental Tribune Russia №04 2015 - (Не)эстетическая стоматология Готовы ли вы уменьшить свою зависимость от керамических реставраций?

Номера страниц в выпуске:1-2
Для цитированияСкрыть список
Майкл Зак, Канада. (Не)эстетическая стоматология Готовы ли вы уменьшить свою зависимость от керамических реставраций?. Dental Tribune Russia. 2015; 04: 1-2
Хотя тема чрезмерного использования керамики порой и проскальзывает в профессиональных изданиях, большинство материалов, публикуемых в стоматологических журналах, демонстрирует нам впечатляющие результаты эстетической реставрации зубов, которые, по мнению автора, вполне неплохо смотрелись и до этих обширных вмешательств. Бессмысленно отрицать, что улыбка может быть некрасивой, и в подобных случаях эстетическая стоматология действительно приносит ощутимую пользу пациентам. К сожалению, легкой добычей клиник эстетической стоматологии очень часто становятся люди с нарушенным восприятием собственной внешности вообще и состояния зубов в частности.
2r.jpg
Это психологическое расстройство, чаще всего поражающее привлекательных молодых женщин, можно было бы назвать «улыбкорексией». На страницах любого журнала Американской академии эстетической стоматологии без труда можно найти пару-тройку таких пациенток, оснастивших свои зубы немыслимым количеством виниров, которые всякий непредвзятый стоматолог счел бы попросту ненужными. Проблема в том, что слишком многие клиницисты целиком посвятили себя эстетической стоматологии, которая зачастую трактует применение керамики как панацею.
Увы, множество высококлассных эстетических стоматологов пользуются своей репутацией как «лицензией на убийство» зубов. Если стоматология хочет сохранить свое достоинство и уважение общества, ей пора пересмотреть свои взгляды. Лицемерное восхваление консервативного подхода ничего не изменит; стоматологи должны отказаться от керамических виниров в пользу композитных материалов для реставрации поврежденных режущих краев и ортодонтического лечения для выравнивания зубного ряда.
Такой подход к терапии вовсе не означает отсутствие прибыли. Применять его можно гораздо шире, нежели только в самых простых клинических случаях: на деле междисциплинарный поход позволяет решать чрезвычайно сложные терапевтические задачи. При этом сотрудничество нескольких специалистов является оптимальным методом, однако хорошо подготовленный терапевт вполне в состоянии оказать не располагающим средствами пациентам помощь сопоставимого качества – и за гораздо меньшие деньги.

«Пора пересмотреть свои взгляды…»

Большой взрыв: комбинированная быстрая ортодонтия

2r-1.jpg
Перейдем к делу: если терапевт мечтает вывести свою клинику в лидеры рынка за счет новых возможностей, ему следует обратить внимание на современные брекеты для ускоренной коррекции окклюзии (STO). Именно «ускоренной», поскольку люди ненавидят брекеты, а более эстетичные элайнеры зачастую действуют слишком медленно или не позволяют стоматологу надлежащим образом контролировать перемещение зубов.
Сегодня многие стоматологи пропагандируют STO, но автор разработал свою собственную систему еще до того, как услышал об ускоренной коррекции окклюзии от других, поэтому придерживается несколько иного мнения по данному вопросу. Откровенно говоря, исправить окклюзию в неосложненном клиническом случае очень просто, и научиться этому можно даже на краткосрочных курсах под руководством таких отличных преподавателей, как доктора Swain, Barr или De Paul. Автор, однако, предпочел бы не присоединяться к этим именитым «законодателям моды» в ортодонтии, а изложить собственное представление о проблеме, по возможности не искаженное корпоративной солидарностью.
При всей популярности курсов STO существует опасность неверной трактовки и применения принципов быстрой коррекции окклюзии стоматологами-терапевтами, не имеющими базового ортодонтического образования. Хотя было бы прекрасно, если стоматологи переключились, наконец, с виниров на ортодонтию, опасения специалистов в части качества ортодонтической помощи, оказываемой терапевтами, до какой-то степени обоснованы.

«Разумеется, не все, кто занимается эстетической стоматологией, являются ярыми сторонниками виниров…»

Общение с ортодонтами и чтение профильных журналов не оставляют сомнений в негативном отношении этих специалистов к терапевтам, устанавливающим брекеты. С другой стороны, единожды столкнувшись с настоящим саботажем ортодонтов и их пренебрежительным отношением, особого желания направлять к ним пациентов не испытываешь. На Интернет-форумах терапевты порой жалуются на сходные проблемы, связанные почему-то именно с ортодонтами.
В одной недавней статье ортодонтия была названа «гуманитарной наукой»; действительно, трудно утверждать, что ортодонты знают, как исправить окклюзию, ведь даже между собой они не могут договориться практически ни по одному вопросу. Ортодонтические школы сражаются друг с другом столь же ожесточенно, как сторонники «нейромышечной стоматологии» с адептами классических методов определения центрального соотношения челюстей.
Один из ярких примеров – применение аппарата Гербста для смещения височно-нижнечелюстного сустава вперед с целью коррекции недоразвитой нижней челюсти. Это все равно что ходить на цыпочках, чтобы казаться выше. Несмотря на распространенность этой методики, многие ортодонты никогда не применили бы ее при лечении собственных детей или внуков. Говорить о том, что делать окончательные выводы пока рано, в данном случае не приходится: методу уже более 100 лет. Челюсти так и не растут, а пациенты старательно выпячивают подбородок, просто чтобы избавиться, наконец, от неудобного аппарата.
Что касается ортогнатической хирургии, то к ней в одних случаях прибегают слишком редко, а в других – слишком часто. Применение временных ортодонтических опор (TAD) дает некоторые преимущества, и в то время как стоматолог-хирург может счесть их установку досадной помехой своей основной деятельности, терапевт без особого труда справляется с этой задачей. Многие ортодонты (прямо как школьники) трепещут при мысли об уколах; для установки TAD пациента направляют к хирургу, а его услуги стоят дорого.

«…Рынок благоволит стоматологам, готовым не только повышать, но и расширять свою квалификацию»…»

Предубеждение – склонность или предпочтения, препятствующие непредвзятой оценке; ангажированность

2r-2.jpg
Разумеется, автор предвзят и выступает за «расширение полномочий» терапевтов, но он также признает необходимость четко понимать пределы своих возможностей и в особо сложных случаях направлять пациентов к специалистам. При этом, конечно, не стоит безоговорочно принимать любое «авторитетное» мнение специалистов, считающих своим долгом указывать, что терапевт вправе делать, а чего он делать не должен. Тем, кто не согласен с изложенными здесь идеями, стоит подумать, насколько обоснованы и оправданы их собственные профессиональные взгляды. Нет смысла возводить неприступные стены между областями стоматологии: почему, в конце концов, тот же ортодонт не может освоить методы реставрации или научиться удалять зубы?
Будучи чрезвычайно воодушевлен перспективами STO, автор тем не менее считает, что двухдневных курсов подготовки явно недостаточно. Это все равно что пройти двухдневные курсы самообороны и решить, что теперь можно участвовать в боях без правил. Проблема не в получаемых на этих курсах знаниях, а в том, что задачи, которые терапевту затем придется решать, как правило, гораздо сложнее рассматриваемых на занятиях случаев. Чтобы успешно заниматься ортодонтией, просто необходимо пройти полный курс у такого специалиста, как, например, доктор Richard Litt, и нужно быть очень самонадеянным, чтобы отказаться от цикла лекций доктора Frank Spear или доктора John Kois по стоматологической реабилитации.
Ортодонтическое лечение взрослых подразумевает восстановление всей полости рта, и стираемость зубов играет слишком важную роль в изменении окклюзии, чтобы ею можно было пренебречь. Ортодонтам весьма сложно устранить эту проблему, и это отличная возможность для терапевтов, готовых вложить силы и средства в освоение новых навыков.
Вот пример в корне неправильного подхода к ортодонтическому лечению взрослого пациента с признаками сильной стираемости зубов: вместо того, чтобы прибегнуть к реставрации, ортодонт переместил зубы так, как будто они имели исходный размер, следовательно, последующая попытка увеличить длину клинических коронок резцов привела к образованию открытого прикуса жевательных зубов. Гораздо проще было бы сначала восстановить зубы с помощью композита и лишь затем начать ортодонтическое лечение.
Вернемся к чрезмерной любви эстетической стоматологии к винирам. Их устанавливают для того, чтобы сделать зубы ровнее, так как «брекеты придется носить несколько лет», избавить пациента от морщин и головной боли, сделать улыбку белоснежной; наконец, заменить старые виниры. Мнение о длительности ортодонтического лечения – миф, который надо развеять как можно скорее, чтобы прекратить это варварское издевательство над зубами. Эстетической стоматологии необходима «перезагрузка системы», а ортодонты должны повернуться лицом к терапевтам, которые готовы предложить своим пациентам что-то иное помимо виниров. Умный ортодонт, подружившийся с терапевтами, нередко обнаруживает, что число пациентов увеличилось. Разумеется, не все, кто занимается эстетической стоматологией, ярые сторонники виниров, и не все ортодонты рассказывают своим пациентам, что установка брекетов у терапевта приводит к резорбции корня.
Чтобы побороть одержимость винирами, необходима своего рода детоксикация, которая нелегко дается тем, кто долгие годы посещал курсы эстетической стоматологии. Стоит попробовать просто исключить керамические виниры из своего арсенала доступных средств. Превосходных результатов можно добиться и за счет консервативной реставрации с использованием композитов в сочетании с ортодонтическим лечением.
Всякий, кто выбирает какое-то одно направление развития и повышения квалификации, рано или поздно набирается предубеждений, меняющих сознание. Идеи, которыми живет стоматология, столь же радикально отличаются друг от друга, сколь обычно разнятся религиозные верования и политические убеждения непримиримых противников. Навязываемые нам концепции могут быть очень убедительными, но любому стоматологу стоит постараться выработать собственную философию, где на первом месте будут стоять интересы пациента.
Возьмем «среднего» пациента: стоматолог наверняка предложит ему быструю, недорогую, обратимую и консервативную терапию. На то, чтобы заставить людей считать, будто виниры совершеннее зубов, были потрачены миллионы долларов, но это весьма сомнительная идея. Керамика никогда не была и не будет лучше естественной эмали. Конечно, это отличный материал, прекрасно выполняющий свои функции при использовании по назначению, просто сегодня он слишком часто применяется для увеличения доходов стоматологов.
Чтобы изменить этот подход, автор рекомендует пройти курс по STO, полную программу подготовки в области ортодонтии (желательно, у одного из практикующих ортодонтов, читающих лекции студентам старших курсов), программу по реабилитации всей полости рта (или как минимум лечению зубов с признаками возрастной стираемости) и какой-нибудь практический курс по применению композитных материалов.
По опыту автора, изощряться при установке композитных реставраций не стоит: мало кто из пациентов будет рассматривать свои зубы под микроскопом. Что действительно раздражает пациентов, так это реставрации, которые выходят из строя или меняют цвет. Именно поэтому в своей клинической практике автор применяет материал Clearfil AP-X PLT. Нанесение композита от руки – оптимальный способ восстановления естественной формы зуба: если показано ортодонтическое лечение, не стоит пытаться решить все проблемы только за счет реставраций.
Композит Clearfil XL обладает определенным эффектом хамелеона, что делает этот материал пригодным для реставрации зубов практически любого оттенка. Если необходим более светлый оттенок, можно применить технику редуцирования (Cut-back) и изменить окончательный вид реставрации с помощью другого материала, например, 3M Supreme (3M ESPE).
Согласно клиническим исследованиям, данный материал отличается повышенной прочностью; автор лично восстанавливал с его помощью сильно поврежденные зубы, и эти реставрации оставались состоятельными даже спустя 5 лет. Данный композит не слишком хорошо поддается полировке, поэтому в качестве верхнего слоя реставрации можно применять покрывной лак G-Coat, что особенно эффективно при лечении курильщиков. Приятно сообщать пациентам, что в случае повреждения реставрации в первый год действует 50% скидка – вне зависимости от того, как реставрация была повреждена.
Что касается ортодонтического лечения, то перед установкой брекетов следует, как было сказано ранее, устранить все последствия стираемости зубов. Поскольку ортодонтическое лечение подразумевает возможность перемещения зубов в трех направлениях, нужно лишь восстановить их естественные размеры. Окончательная коррекция окклюзии произойдет благодаря брекетам.
Еще одной проблемой, перед которой порой пасуют стоматологи, становится изменение высоты окклюзии (VDO). Если у пациента нет жалоб на проблемы с мышцами и головные боли, шинирование для проверки изменения прикуса может и не понадобиться. Зачастую вполне достаточно простого анализа изменения окклюзии в результате восстановления эмалевого слоя с помощью композитных материалов и применения возможностей ортодонтии. Представитель практически любой стоматологической школы сочтет положительным результатом терапии уменьшение глубины перекрестного прикуса и повышение подвижности нижней челюсти.
Подготовка в сфере эстетической стоматологии действительно помогает стоматологу определить, насколько должны быть видны резцы при разомкнутых губах и какие пропорции зубов будут правильными при более широкой зубной дуге. Форма последней после ортодонтического лечения обычно практически идеальна; общая картина напоминает о методе фиксации керамических «лепестков» на вестибулярные поверхности зубов – название этой техники улетучилось из памяти автора, который не склонен посещать курсы, навязывающие применение виниров.
На Конгрессе UCLA по эстетической стоматологии доктор Jimmy Eubank рассказал о пациентке-подростке, которая изуродовала свои зубы массивными винирами. Доктор Eubank буквально заставил ее пройти повторное лечение, но естественные зубы было уже не вернуть. Стоматологи регулярно сталкиваются с презентациями товаров, умело замаскированными под учебные курсы. Истина же в том, что наша профессия сложна, и ни одни двухдневные курсы не позволят получить всю необходимую информацию. Нет такого гуру, который рассказал бы все, что нужно знать.
На недавних занятиях под руководством доктора Gerald Chiche в Учебном клубе Сиэтла автору пришлось установить на пластмассовые зубы несколько виниров. Запах плавящейся пластмассы навевал воспоминания о годах учебы и вызывал смешанные чувства. Еще раз рассмотрев аддитивные методы эстетической стоматологии и принцип минимального препарирования при установке керамических реставраций, приходится констатировать тот факт, что фиксация к эмали, а не к дентину по-прежнему представляется более плодотворной идеей.
Опыт применения концепции STO в сочетании с восстановлением зубов с признаками возрастной стираемости показывает, что, однажды отказавшись от установки керамических виниров в пользу описанных методов терапии, стоматологи затем вновь включают керамику в свой арсенал реставрационных средств, но уже с большим пониманием истинных нужд пациентов. Общество становится мудрее, и рынок благоволит стоматологам, готовым не только повышать, но и расширять свою квалификацию.
Как сказал бы британский стоматолог доктор Martin Kelleher, автор лекции о «винирическом заболевании», прежде чем совершить необратимые действия, подумайте, стали бы вы советовать такую терапию собственной дочери.
В заключение стоит добавить, что ради своих пациентов мы просто обязаны учиться у лучших представителей нашей профессии, а освоение дополнительной новой специализации может стать лучшей инвестицией в будущее.
2r-0.jpg
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 443
Предыдущая статьяНовости: Вакцина против ВПЧ может защитить от рака глотки
Следующая статьяКоронки из дисиликата лития, изготавливаемые по методу CAD/CAM, с опорой на имплантаты