Dental Tribune Russia №04 2018 - Минимально инвазивный подход к препарированию полости доступа в эндодонтии: когда, как и зачем?

Введение

Бактерии и продукты их жизнедеятельности являются главными этиологическими факторами инфекционных заболеваний пульпы и тканей периапикальной области [1]. Цель современной эндодонтии состоит в том, чтобы снизить бактериальную нагрузку до того уровня, при котором возможно заживление [2]. Достичь этой цели возможно за счет адекватного препарирования системы корневых каналов, ее тщательного очищения и последующей полной обтурации с применением разогретой гуттаперчи [3]. Перечисленные процедуры позволяют устранить необратимый пульпит и поражения периапикальных/прилегающих тканей, вызванные эндодонтическими причинами. Тем не менее даже безупречное выполнение всех манипуляций не гарантирует кратко- или долгосрочный успех лечения.
Одной из главных причин необходимости удаления эндодонтически леченных зубов являются переломы последних, связанные с ослаблением их структуры после лечения корневых каналов. Препарируя полость таким образом, чтобы не только обеспечить адекватный доступ к устьям каналов, но и сохранить максимально возможный объем твердых тканей, эндодонтист может повысить вероятность успешных результатов лечения и продлить срок службы зуба.
Чтобы эндодонтическое лечение было успешным, стоматологу необходимо тщательно препарировать, очистить и обтурировать всю систему корневых каналов. Для этого ему необходимо обладать определенными знаниями и навыками, включая применение новейших технологий. В последние годы идет интенсивное обсуждение методов минимально инвазивного препарирования полости доступа и недостатков, присущих такому подходу. В статье рассматриваются ситуации, в которых этот подход может быть целесообразен, и объясняется, как и зачем препарировать полость доступа таким образом.

Когда?

Минимально инвазивное препарирование полости доступа обосновано лишь в том случае, если при этом выполняются все перечисленные условия:
• Прямая визуализация всего дна пульпарной камеры и оценка ее анатомии.
• Локализация устьев всех корневых каналов.
• Полное удаление всех кальцификатов в области дна пульпарной камеры.
• Препарирование перешейков в случае премоляров с двумя корнями.
• Препарирование мезиальных перешейков в случае моляров нижней челюсти.
• Адекватное очищение пульпарной камеры без удаления рогов пульпы и с сохранением большей части крыши пульпарной камеры.
Исходя из этого, можно говорить о том, что минимально инвазивное препарирование полости доступа показано в следующих клинических случаях.

Необратимый пульпит или некроз в связи с образованием кариозной полости V класса

Поскольку кариозное поражение в этом случае не затрагивает окклюзионную поверхность, щадящее препарирование полости доступа позволяет сохранить здоровые ткани и структуру зуба. Это касается и зубов с кариозными поражениями на проксимальных поверхностях. 
В таких случаях после удаления кариозного поражения можно чуть расширить полость в направлении окклюзионной поверхности, чтобы провести эндодонтическое лечение, обеспечив доступ с мезиальной или дистальной стороны зуба.

Необратимый пульпит или некроз при наличии коронок и мостовидных протезов

Если заболевание пульпы было вызвано препарированием зуба под коронку, при этом кариозные поражения отсутствуют, а сама реставрация состоятельна, щадящее препарирование полости доступа показано еще и по эстетическим соображениям.

Пульпит или некроз, вызванный заболеванием пародонта, при отсутствии или минимальном размере кариозных поражений окклюзионной поверхности

Хронический пародонтит тяжелой степени способен вызывать заболевания пульпы без нарушения структурной целостности и прочности твердых тканей зуба. Их объем в подобных случаях можно сохранить за счет щадящего препарирования полости доступа. Это же касается необратимого пульпита или некроза, вызванного травмой или критически высокой окклюзионной нагрузкой.

Как?

Щадящее препарирование полости доступа оправдано лишь в том случае, когда стоматолог обладает необходимыми навыками и располагает современным инструментарием, т.е. операционным микроскопом, ультразвуковыми наконечниками, никелево-титановыми машинными файлами и приспособлениями для адекватной медикаментозной обработки системы корневых каналов. Лишь при большом увеличении и наличии хорошего источника света сквозь узкое отверстие полости доступа можно надлежащим образом визуализировать дно пульпарной камеры, устья всех каналов, основные каналы, их ответвления и любые препятствия, например, кальцификаты. Следовательно, использование микроскопа при препарировании столь малых полостей доступа является обязательным.
Щадящее препарирование полости доступа осуществляют с помощью боров малого диаметра (0,8–1,0 мм) с длинным хвостовиком, которые обеспечивают лучший обзор. Пульпарную камеру вскрывают и промывают с помощью гипохлорита натрия, чтобы удалить стружку. Затем К-файлом малого диаметра (0,08 мм) зондируют устья корневых каналов. Кальцификаты удаляют с помощью ультразвуковых наконечников. Если на этом этапе не удается локализовать те или иные каналы, тогда это можно сделать с помощью ультразвуковых наконечников в процессе обработки дна пульпарной камеры.
Одним из важных этапов традиционного препарирования полости доступа является полное удаление крыши пульпарной камеры (что помогает избежать бактериального загрязнения, связанного с присутствием остатков пульпы). При щадящем препарировании, однако, такого чрезмерного удаления тканей можно избежать за счет тщательного, полного очищения крыши пульпарной камеры с помощью эндодонтических ультразвуковых наконечников. Рекомендуется использовать малые ультразвуковые наконечники с небольшим круглым алмазным кончиком или же ультразвуковые наконечники, предназначенные для хирургического лечения периапикальных тканей. Такие инструменты позволяют удалить ткани в области рога пульпы и остатки крыши пульпарной камеры, сохранив при этом максимальный объем структуры зуба (рис. 1, 2).

Раньше было чрезвычайно важно вводить файлы в корневые каналы строго перпендикулярно окклюзионной поверхности зуба. Для этого приходилось создавать широкие полости доступа, жертвуя большими объемами твердых тканей. При минимально инвазивном препарировании полостей доступа инструменты можно вводить перпендикулярно коронковой трети канала, как показано на рис. 1, б. Кроме того, современные предварительно изгибаемые машинные файлы, материал которых сохраняет чрезвычайную эластичность даже в мартенситной фазе (фазе покоя), можно вводить в труднодоступные каналы без риска сломать инструмент. Лишь после полной визуализации дна пульпарной камеры и устьев можно переходить к препарированию, очищению и обтурации системы корневых каналов. Современные протоколы медикаментозной обработки с активацией ирригантов обеспечивают более тщательное очищение каналов. Среди этих полезных методов стоит отметить ирригацию с ультразвуковой и звуковой активацией растворов, нагреванием раствора в канале, лазерной активацией и отрицательным давлением.

Зачем?

Зачем осложнять себе жизнь? В спорах о преимуществах и недостатках минимально инвазивного подхода к препарированию полости доступа этот вопрос звучит едва ли не чаще других. Ответ прост: в такой процедуре нет 
ничего экстраординарного. При наличии соответствующих навыков и инструментов, а также соблюдении всех рассмотренных выше условий стоматолог может избежать ятрогенных проблем, обеспечив сохранение твердых тканей зуба, а значит структурную стабильность последнего и, следовательно, кратко- и долгосрочный успех эндодонтического лечения. На рис. 3–13 показаны щадящее препарирование полости доступа и применение этого метода в клинической практике.

Вывод

Кратко- и долгосрочный успех лечения может быть достигнут в том случае, если ограниченная по размеру полость доступа позволяет удалить кариозное поражение, полностью визуализировать дно пульпарной камеры, локализовать все устья каналов, препарировать и очистить перешейки и удалить любые кальцификаты. По сравнению с традиционным щадящее препарирование полости доступа дает возможность сохранить гораздо больший объем твердых тканей зуба.
Безусловно, чтобы препарировать такие полости, стоматолог должен обладать большим клиническим опытом. Не менее важно и наличие современных инструментов, в частности операционного микроскопа, ультразвуковых наконечников, машинных файлов и приспособлений для эффективной медикаментозной обработки каналов. Крайне желательно, чтобы как можно больше эндодонтистов, обладающих такими навыками и подобным инструментарием, взяли этот метод на вооружение, чтобы повысить процент долгосрочных успешных результатов лечения.

От редакции: список литературы можно получить в издательстве.