Изолирование рабочего поля как важный этап эстетического реставрирования зубов

Dental Tribune Russia №05-06 2016 - Изолирование рабочего поля как важный этап эстетического реставрирования зубов

Номера страниц в выпуске:1,2-4
Для цитированияСкрыть список
И.К.Луцкая . Изолирование рабочего поля как важный этап эстетического реставрирования зубов. Dental Tribune Russia. 2016; 05-06: 1,2-4
Современные стоматологические материалы, благодаря своим положительным качествам, способны обеспечить высокую прочность и эстетичность изготовляемым реставрациям, однако обязательным условием достижения нужного результата является строгое соблюдение техники использования фотоотверждаемых композитов. Инструкция по применению предусматривает описание каждого этапа работы, одним из которых является ограничение рабочего поля в соответствии с требованием обеспечить чистоту и сухость области реставрирования. Для этих целей стоматологическая установка укомплектована системой «слюноотсос – пылесос». Дополнительно используются устройства и аксессуары. Наиболее простыми и доступными средствами являются коттоновые валики. Более надежно защищают зубы от слюны и других загрязнений специальные приспособления.
Коффердам (нем. kofferdam) или раббердам (англ. rubber dam) – салфетка из латекса, предназначенная для изолирования одного или нескольких обрабатываемых зубов от остальной полости рта во время лечения. Чаще всего представляет собой пластину размером 15×15 см, изготовленную из сока гевеи бразильской (каучукового дерева), и выпускается различной толщины 
(5 размеров) и цвета (синий, зеленый, бежевый).
Резиновая пленка удерживается на зубах при помощи зажимов – кламмеров, которые закрепляются специальными щипцами (рис. 1). Коффердам позволяет предупредить проглатывание или аспирацию пациентом мелких инструментов, защищает слизистую оболочку от повреждения жидкостями или дезинфицирующими средствами. Сохраняя рабочее поле сухим и чистым, коффердам позволяет облегчить работу врача и ассистента, а также обеспечивает хороший обзор, исключает необходимость использовать коттоновые валики. Применение коффердама создает комфорт для пациента: отсутствует ощущение пересушенной слизистой оболочки полости рта, неудобство от пальцев врача. Уменьшается риск рвотного рефлекса.
В клиниках применяется также бескламмерный коффердам, который отвечает требованиям изолирования рабочего поля благодаря трехмерной геометрии, соответствующей полости рта (рис. 2). Для фиксации применяются зажимы (металлические и пластмассовые), клинья, резиновые кольца, отрезки корда (рис. 3).
рис 3-1-12.jpg
В целях ограничения операционного поля используют рамки (металлические или пластиковые). Большинство рамок имеют U-образную форму, так что нижняя часть находится на подбородке, а открытая в области носа. Бывают рамки квадратной, овальной формы.
В зависимости от выполняемого объема работы в латексной пластинке проделывают от 1 (при эндодонтическом лечении одного зуба) до нескольких (при шинировании) отверстий при помощи специального устройства (дырокола), имеющего 6 отверстий различного диаметра от 1 до 2 мм.
Коффердам может сразу устанавливаться на зуб, или же сначала выполняется фиксация латекса на клампе, а потом – на зубе.
Противопоказаниями к применению коффердама являются объективные или субъективные причины. Наиболее часто – это категорический отказ пациента в силу неприятия данного ограничителя: помеха для глотания, затрудненное носовое дыхание, страх перед необычной процедурой или материальные соображения. В этих случаях врачом применяются другие способы обеспечения чистоты и сухости рабочего поля: минидамы, коттоновые и ватные валики, ретракционные нити, матрицы. Обязательным является использование слюноотсоса.
При использовании коффердама его устанавливают на конкретном этапе работы – после оценки цвета зуба и выбора соответствующих шприцев композита. Оттенки не должны определяться на фоне интенсивно окрашенной латексной салфетки, поскольку в таких условиях появляются оптические иллюзии, усложняющие объективный выбор фотополимера. А именно, образование цветной тени от коффердама, так называемый рефлекс, придаст аналогичный оттенок зубу (рис. 4). В свою очередь явление цветового контраста будет способствовать восприятию контрастного цвета (синий – оранжевый, зеленый – красный), при этом черный коффердам усилит белизну зуба (рис. 5). Оптимальными условиями для определения оттенков являются серый фон или обычная цветовая среда ротовой полости.
Этап планирования реставрации также предшествует установке коффердама, поскольку требует визуальной оценки естественных размеров, формы, рельефа зубов. Еще раньше осуществляется механическое очищение поверхностей зубов, подлежащих восстановлению, при помощи бесфтористых паст (гелей), наносимых на щеточки или помещаемых в чашечки.
Применение коффердама требует овладения специальными навыками, которые лучше осваивать на модели в процессе выполнения конкретной работы. При отсутствии умений могут допускаться ошибки (рис. 6). В качестве примера обучения можно использовать препарирование и пломбирование кариозной полости. Коффердам устанавливается на модели и укрепляется кламмером. Производится препарирование зуба. Адгезивная подготовка осуществляется с применением матрицы, предупреждающей вытекание ингредиентов за пределы оперативного поля (рис. 7). Контурная матрица обеспечивает качественное воссоздание контактного пункта (рис. 8). Моделирование бугров и рельефа поверхности соответствует анатомическим особенностям моляра (рис. 9). После фотоотверждения, при помощи боров, головок осуществляется обработка поверхности до появления естественного блеска, коффердам снимается.
Большой объем работы, как правило, требует длительного и надежного изолирования от слюны заинтересованной области зубного ряда. Обучение технике применения и демонстрацию преимуществ коффердама приводим на следующем примере – формировании сложной адгезивной конструкции, опять-таки на учебной модели. Наличие латексной салфетки с отверстиями для зубов, качественно укрепленной зажимами, хорошо контурирующими шейки моляра и премоляра, обеспечивает хороший доступ и удобство исполнения этапов создания эстетического мостовидного протеза (см. рис. 1). Более того, гарантируется отсутствие контакта композиционного материала (гидрофобного) и увлажненной десны. Препарирование зубов осуществляется в соответствии с требованиями адгезивной ленты. Стекловолокно ГрандТЕК (Voco), фотокомпозит Грандио (Voco) обеспечивают прочность и высокую эстетику адгезионного мостовидного протеза (рис. 10, 11).
Клинический случай иллюстрирует пример, связанный с категорическим отказом пациента от коффердама, что значительно затруднило изготовление аналогичной конструкции. В такой ситуации существенно увеличивается объем работы ассистента и снижается удобство для врача. Сухость оперативного поля обеспечивалась ретрактором щек, слюноотсосом, коттоновыми валиками (рис. 12). На отдельных этапах слизистая десны изолировалась при помощи отрезка стерильной пластинкой оболочки стекловолоконной ленты ГрандТЕК (рис. 13).
рис 3-13-15.jpg
Небольшой объем работы на центральных зубах может быть выполнен под защитой коттоновых валиков и целлулоидной матрицы с постоянно действующим слюноотсосом (рис. 14).
Еще один клинический пример демонстрирует моделирование сложных реставраций на передних зубах, требующее тщательной эстетической проработки, и, следовательно, продолжительного промежутка времени. Реставрирование затрудняется отказом пациентки от хирургической коррекции десневого края, «нависающего» над пришеечными отделами резцов. Стоматолог использует коффердам, а кламмер устанавливает таким образом, чтобы он отдавливал десну у шейки зуба, обеспечивая хороший доступ к данной области (рис. 15). На других участках коффердам фиксируется при помощи отрезков корда. Препарирование зубов производится алмазными борами средней, затем мелкой зернистости под водно-воздушным охлаждением. Подготовленные поверхности просушиваются, обрабатываются адгезивом. Этапы моделирования осуществляются с использованием опаковых оттенков фотополимера, которыми вначале восстанавливается дентинная основа 21 зуба (рис. 16). Эмалевыми слоями воспроизводится индивидуальный рельеф. Аналогичным образом моделируется 11 зуб, а затем латеральные резцы.
рис 3-16-21.jpg
Реставрирование клыков и премоляров производится также с применением коффердама, укрепленного кламмером в области заинтересованного зуба и отрезков корда на различных участках зубной дуги (рис. 17, 18). При помощи алмазных боров мелкой рис 3-22.jpgзернистости, головок, дисков производится контурирование и полирование поверхности реставраций. Снимаются кламмеры, удаляется коффердам (рис. 19). После завершения моделирования и отверждения материала при необходимости можно продолжить и завершить обработку и полирование реставраций. После снятия коффердама зубы покрываются фторлаком.
Адекватное использование коффердама обеспечивает комфортную ситуацию при необходимости эстетического реставрирования зубов у детей. Выбирается способ укрепления, минимально влияющий на возможность проглотить слюну: фиксация салфетки, закрепленной на рамке, ограничивается фронтальными зубами (рис. 20, 21). Лечение ребенка осуществляется в положении лежа без особых проблем. Эстетическая реставрация моделируется послойно: опаковые, затем эмалевые оттенки. Завершается работа полированием реставраций (рис. 22). После снятия коффердама обрабатывается придесневая область. Зуб покрывается фторпрепаратом.

Заключение

Одним из важнейших условий, позволяющих обеспечить высокую эффективность эстетического реставрирования зубов, является поддержание сухости и чистоты оперативной области. Наиболее надежным способом считается использование коффердама, который способен изолировать заинтересованные зубы от ротовой среды, в том числе от попадания слюны. Использование такого приспособления специалистом высокой квалификации сокращает длительность изготовления реставрации, создавая комфортные условия для врача-стоматолога, ассистента и самого пациента.
Следует, однако, соблюдать условия свето-цветовой среды, необходимые для выполнения других этапов работы с фотополимерами. 
В частности, не следует определять оттенки зуба на фоне коффердама, интенсивный цвет которого способен создавать такие визуальные иллюзии, как рефлекс (цветовая тень) или контраст восприятия.
Если клиническая ситуация исключает установку латексной салфетки, применяются иные методы ограничения рабочего поля, например, коттоновые валики, ретрактор щек, матричные системы. Работа слюноотсоса – обязательное условие обеспечения чистоты и сухости оперативной области.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 221
Предыдущая статьяСемь ошибок маркетинга… и как их избежать
Следующая статьяПерфорация с использованием нового MTA Repair HP: отчет о клиническом случае

Поделиться ссылкой на выделенное