Обзор биокерамической технологии в эндодонтии

Dental Tribune Russia №05 2015 - Обзор биокерамической технологии в эндодонтии

Номера страниц в выпуске:1-4
Для цитированияСкрыть список
Кен Кох, Деннис Брейв, Аллен Али Нассех, США. Обзор биокерамической технологии в эндодонтии. Dental Tribune Russia. 2015; 05: 1-4
С момента появления в эндодонтии биокерамика (БК) привлекает к себе значительное внимание. Чем больше клиницистов понимали ее преимущества, тем больше они начинали искать другие способы ее использования в стоматологии. Применение БК в стоматологии не только изменило хирургическую и консервативную эндодонтию, но и поменяло планирование лечения пациентов. Как результат использования БК появилась возможность сохранять большее количество зубов с надежным результатом, увеличивая долгосрочный прогноз. Возможность сохранения естественных зубов снова актуальна.
2r-1.jpg
Тем не менее, перед тем как мы оценим методики, следует спросить себя, что же такое БК. БК – это керамические материалы, которые разработаны специально для использования в медицине. Они включают в свой состав алюминий, цирконий, биоактивное стекло, стеклокерамику, покрытия и композиты, гидроксиапатит и резорбируемые фосфаты кальция.
Есть большое количество БК, применяемой в медицине. Алюминий и цирконий биоинертны и используются для протезирования. Биоактивное стекло и стеклокерамика применяются в стоматологии под большим количеством торговых марок. Кроме того, пористая керамика, например фосфат кальция, используется для заполнения костных дефектов. Даже такие простые силикаты кальция, как PRORoot MTA (Dentsply), применяются в качестве материала для ретроградного пломбирования.
Несмотря на то что БК используется не только в общей медицине, но и стоматологии, необходимо понимать ее особенные преимущества и причины популярности, особенно физические свойства. БК абсолютно биосовместима, нетоксична, не дает усадки и химически стабильна в живой среде. Следует дополнить, что особо важно для эндодонтии, БК не приводит к выраженному воспалительному ответу в случае выведения в периапикальные ткани при пломбировании корневого канала. Еще одно преимущество – это свойство материала формировать гидроксиапатит и создавать стойкую связь между дентином и пломбировочным материалом. Важный компонент улучшения – это гидрофильная природа материала. Тем не менее, чтобы полностью оценить преимущества, связанные с использованием БК, мы должны понимать реакции гидратации, которые происходят при контакте тканей и материала.

Силер EndoSequence BC, реакции при применении

2r-2.jpg
Силикаты кальция в порошке гидратируются с образованием гидратного геля силиката кальция и гидроксида кальция. Гидроксид кальция реагирует с фосфат-йонами, осаждаясь в гидроксиапатит и воду. Вода реагирует в свою очередь с силикатами кальция, осаждая дополнительно гелеподобный гидрат силиката кальция. Вода в этой реакции – это важный фактор контроля степени гидратации и установки времени: реакции гидратации (а, б) силикатов кальция могут быть представлены следующим образом:

2(3CaO¥SiO2) + 6H2O → 3CaO¥2SiO2¥ 3H2O+3Ca(OH)2 (a);
2(2CaO¥SiO2) + 4H2O →3CaO¥2SiO2¥ 3H2O + Ca(OH)2 (б).

Реакция преципитации (в) с образованием аппатита кальций-фосфата следующая:

7Ca(OH)2+ 3Ca(H2PO4)2 →Ca10(PO4)6(OH)2+ 12H2O (в).

Для клинических целей, например, в эндодонтии преимущества осажденного силера очевидны. Вдобавок к значительной экономии времени, удобству одна из значительных особенностей любых смешиваемых цементов или силеров – это негомогенность и ненасыщенность результативной смеси. Данная проблема может нивелировать все преимущества материала. Помня об этом, был разработан новый БК-силер, который твердеет только во влажной среде, создающейся при помощи дентинных трубочек.
Однако что делает БК такой идеально подходящей для эндодонтического лечения? С точки зрения эндодонтистов, преимущества следующие – высокий pH (12,8) в первые 24 ч после пломбирования, обеспечивающий сильный антибактериальный эффект; гидрофильность; повышенная биосовместимость; отсутствие усадки и резорбции; отличное заполнение корневого канала; простота использования (частицы настолько малы, что они могут быть использованы в шприце).
Применение БК-силера (силер Endo Sequence BC, Brasseler) позволяет нам в первый раз воспользоваться преимуществами БК, не ограничиваясь только ретроградным пломбированием. Это возможно только потому, что были проведены новые исследования в области нанотехнологий; размер частиц БК настолько мал (меньше 2 мк), что позволяет использовать канюлю размером 0.012 (рис. 1).
Этот материал был специально разработан как нетоксичный кальций-силикатный цемент, который легко использовать в качестве силера в эндодонтии. В дополнение к своим прекрасным физическим свойствам назначение силера BC – повышать комфорт и улучшать способ внесения, одновременно и используя преимущества его биоактивных характеристик (влага дентинных канальцев ускоряет реакцию).
2r-2b.jpg
Дентин содержит около 20% (от объема) воды, и эта вода, что запускает отверждение материала, в итоге приводит к формированию гидроксиапатита. Таким образом, если в корневом канале осталась влага, это не повлияет на качество пломбирования в случае использования БК. Это очень большой шаг вперед по сравнению с предыдущими силерами. Более того, ее гидрофильность, малый размер частиц и химическая связь со стенками канала обеспечивают прекрасный результат. Однако есть и другой аспект – это собственно форма препарированного корневого канала.
На самом деле все начинается с файла, а точнее – со специфического препарирования, а именно – создания непрерывной конусности канала. При применении технологии EndoSequence мы создаем конусность 0.04 или 0.06. Постоянное конусное препарирование дает нам предсказуемые, повторяемые формы. Переменное конусное препарирование не рекомендуется из-за недостаточной предсказуемости формы и неточного прилегания мастер-штифта. В настоящее время разные варианты конусного препарирования сочетаются с чрезмерно дорогими и более затратными по времени термопластическими техниками.
В будущем появятся калиброванные лазером бумажные пины и гуттаперча, так возникнет система, в которой все элементы друг к другу подходят.
Эта концепция позволит использовать ротационные инструменты в действительно консервативном направлении и даст возможность использовать технологию гидравлической конденсации. Более того, в сочетании с системой EndоSequence получаем синхронизированную гидравлическую технику конденсации. Это имеет колоссальное значение, как показывает недавнее исследование, опубликованное в «Journal of Endodontics». Цель данного исследования – определить и сравнить сопротивление перелому корня, обтурированного разными системами. Исследователи (Ghoneim и соавт.) обработали 40 однокорневых премоляров, используя EndoSequence-файлы 0.06. После чего зубы были обтурированы, используя разные методики. Первая группа – БК-силер iRoot SP (IRoot SP – это силер BC в Европе) вместе с ActiV GP-штифтами (Brasseler), в то время как 2-я группа была обтурирована БК-силером с обычной гуттаперчей. В 3-й группе использовались ActiV GP-силер и ActiV GP-штифты, а в 4-й – ActiV G-силер с обычными гуттаперчивыми штифтами. Все 4 группы были обтурированы с применением методики одного штифта; 10 зубов были оставлены без препарирования и обтурации для негативного контроля.
Следом за препарированием и обтурацией все зубы были зафиксированы в акриловых формах, после чего были подвергнуты нагрузке на излом, составлявшей 0,5 мм/мин до перелома образца. Затем вся информация была статистически обработана и проанализирована с использованием дисперсионной модели и Turkey posthoc-теста.
Получили удивительные результаты. Максимальная сопротивляемость перелому была отмечена в группах негативного контроля и 1-й группе практически без статистической разницы между ними. Минимальные значения были получены в 4-й группе. Вывод данного исследования состоит в том, что применение БК-силера (например, силер BC) – многообещающая техника с точки зрения укрепления корня и увеличения сопротивляемости перелому у эндодонтически леченных зубов. Это очень важная находка для длительного сохранения зубов, подвергшихся эндодонтической терапии.
В этом исследовании БК-силер показал лучшие результаты при использовании с ActiV GP-штифтами. Связь, образующаяся между БК-силером и керамическими частицами в ActiV GP-штифтах, аналогична той, которая представлена в новых костных материалах, покрытых БК (BC cones). Техника получения настоящей связи между стенкой корневого канала и мастер-штифтом известна как синхронизированная гидравлическая конденсация.

Синхронизированная гидравлическая конденсация

2r-3.jpg
Данная методика проста. Просто снимите со шприца EndoSequence BC Sealer защитный колпачок. После чего установите внутриканальную насадку по вашему выбору. Последняя обладает гибкостью, что дает лучший доступ к корневому каналу. Частицы настолько малого размера (менее 2 мк), что капиллярный наконечник может быть использован для внесения силера (0.012).
Согласно процедуре вставьте кончик шприца в канал не глубже, чем коронарная треть. Медленно выдавите небольшое количество материала в корневой канал. Затем снимите со шприца наконечник и покройте мастер-штифт тонким слоем материала. После чего погрузите мастер-штифт в корневой канал на всю рабочую длину. Таким образом, «откалиброванный» мастер-штифт будет нести на себе достаточное количество материала для полной обтурации верхушки.
Точное соответствие EndoSequence гуттаперчевого мастер-штифта создает прекрасную гидравлику, по этой причине рекомендуется использовать небольшое количество силера. Более того, как и в других обтурационных техниках, важно медленно погружать мастер-штифт на всю рабочую длину. Система EndoSequence доступна с гуттаперчевыми штифтами, покрытыми БК. Таким образом, с помощью этой техники достигается химическая связь к стенкам канала из-за образования гидроксиапатита как результата реакции в БК, а также получаем химическую связь между керамическими частицами силера и керамическими частицами в штифте, покрытом БК.
Таким образом, полученный способ эндодонтического лечения проще, быстрее и лучше. Доктор Адам Ллойд, заведующий кафедрой эндодонтии в университете Теннесси, поделился результатами исследования, недавно проведенного в стенах его университета.

Материалы и методы

2r-4.jpg
Шестнадцать свежеудаленных моляров установили в индивидуальные подставки, затем провели диагностическую конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) до обработки корневых каналов. Далее были проведены обработка по методике Crown-Down (35/0,04), ультразвуковая ирригация с помощью 6% гипохлорита натрия, затем повторное сканирование КЛКТ. Обтурацию провели техникой вертикальной конденсации, апикальную треть обтурировали гуттаперчевым мастер-штифтом и EndoSequence BC Sealer, 2/3 которого затем удалили, оставшуюся часть канала заполнили размягченной гуттаперчей. После обтурации корневого канала была произведена третья КЛКТ.
Провели сканирование образцов (Actis 150/130, Varian Medical System) при 180° вращении вокруг вертикальной оси с шагом в 0,9° с размером пикселей около 24 мкм. После чего все изображения во всех трех проекциях были «сшиты» между собой (с точностью в 92%) с применением VG Studio Max 2.1 (Volume Graphics GmbH) и обработаны для создания «зон интереса» для каждого из результатов.

Результаты

2r-5.jpg
Пространство, заполненное силером, составляло 97±2,8%, что гораздо выше, чем в других исследованиях по заполнению пространства корневого канала материалами, где 75% образцов были заполнены на 95% и более (рис. 2, а, б).
С точки зрения автора как эндодонтиста, преимущества БК следующие: улучшенная биосовместимость, повышенная прочность корня после обтурации, высокий pH (12,8) во время пломбирования, т.е. высокий антибактериальный эффект, а также гидрофильность и простота в использовании. Кроме того, БК не дает усадки, наблюдается даже эффект небольшого расширения (0,002%), и не рассасывается после полной полимеризации.
Клинические случаи (рис. 3, а–5, в) показывают все преимущества данной методики.

Повторное эндодонтическое лечение зубов, обтурированных с помощью БК

Такие зубы подвергаются повторной терапии, однако врач 
2r-6.jpg
столкнется со всеми сложностями, как если бы работал с каналами, обтурированными с применением стеклоиономерных цементов (СИЦ). Лечение может быть успешным, если БК будет использована как силер, т.е. в сочетании с какими-либо штифтами, а не в качестве одной пасты. При применении калиброванных гуттаперчевых штифтов количество герметика будет минимальным, что облегчит повторное лечение.
Главный принцип повторной терапии при помощи БК – это применение ультразвука с обильной ирригацией водой, особенно в коронарной трети канала. Дойдя до изгиба, добавьте растворитель (хлороформ или ксилол) и возьмите EndoSequence-файл (размер 30 или 35/0,04), используя повышенные обороты (1000 об/мин). Обработайте канал на всю рабочую длину, используя растворитель при необходимости. В последних 2–3 мм канала можно применять ручные инструменты, а затем извлечь гуттаперчу с помощью ротационного инструмента.
На рис. 6, а, б представлены случаи повторного эндодонтического лечения.

Применение БК для закрытия перфораций корня

В литературе и практике известен успех минерал троксид агрегата (МТА) для закрытия перфораций и ретроградного пломбирования. 
У МТА есть некоторые ограничения. Форма выпуска предполагает замешивание, при ретроградном пломбировании его сложно вносить, а из-за крупного размера частиц внесение с помощью тонкой канюли невозможно. Однако он имеет и свои преимущества, например, высокий pH (12,5), что действительно обладает выраженным антибактериальным эффектом. В настоящее время возможно использование БК медицинского качества для восстановления.
Новый материал EndoSequence Root Repair поставляется в двух формах: в шприце или в виде пасты (рис. 7). Это колоссальная помощь не только в вопросах правильного смешивания, но и простоты использования. Теперь на рынке есть эндодонтический материал, который легко и просто вносить. Это ключевая разработка и важное улучшение, что позволяет стоматологам общей практики, не только эндодонтистам, воспользоваться преимуществами его свойств.
2r-7.jpg
EndoSequence Root Repain был специально создан как белый, уже смешанный, цемент, готовый как для закрытия перфораций, так и апикальных ретроградных пломбирований. Как БК-цемент его преимущества – это высокий pH (более 12,5), значительная сопротивляемость вымыванию, отсутствие усадки, прекрасная биосовместимость и восхитительные физические свойства. Его прочность на сжатие достигает 50–70 МПа, что аналогично ProRoot MTA (Dentsply) и BioAggregate (Diadent). Отличительное преимущество – это размер частиц, позволяющий вносить материал с помощью шприца и канюли, вместо того чтобы замешивать вручную и вносить ручными инструментами.
В «The Clinicians Report» (ноябрь, 2011 г.) опубликовали исследование, посвященное EndoSequence 
Root Repair, где описали следующие преимущества:
• Лучшие манипуляционные качества по сравнению с аналогичными продуктами.
• Хороший инструмент внесения (шприц).
• Рентгеноконтрастность.
• Множество вариантов применения в разных клинических случаях.
• Не требуется предварительного замешивания.
В заключении указано, что 95% из 19 врачей внедрили бы EndoSequence Root Repair в свою практику, они отметили, что материал хороший и его стоит попробовать.
Другое исследование опубликовали в «Journal of Endodontics», где команда исследователей изучала антибактериальную эффективность EndoSequence Root Repair в отношении Enterococcus faecalis. Цель – определить, имеет ли данный материал в обеих своих формах антибактериальный эффект в отношении E. faecalis. Как стандарт они сравнили данный материал с MTA. Результат исследования заключался в том, что независимо от формы выпуска EndoSequence Root Repair и белый ProRoot MTA имели одинаковую эффективность против E. faecalis.
2r-8.jpg
Это исследование подтвердило более ранние работы, которые показали, что EndoSequence Root Repair в обеих своих вариантах показал аналогичную MTA биосовместимость in vitro. Другие исследования показали, что картина роста культуры клеток на материале EndoSequence Root Repair была аналогична серому и белому MTA.
В еще одном исследовании, опубликованном в январе 2012 г., касательно БК в целом, было показано, что, несмотря на разную влажность в корневом канале, iRoot SP (EndoSequence BC Sealer) показал лучшие результаты по сравнению с другими силерами. Исследователи сделали следующий вывод: в экспериментальных условиях iRoot SP показал наилучшую силу сцепления с дентином в условиях любой влажности по сравнению с другими силерами.
Как сказано ранее, EndoSequence Root Repair выпускается в двух вариантах. Первый – это вариант в шприце (похожий на основной BC Sealer), второй – это пластилиноподобная консистенция наподобие материала Cavit G. Очевидно, что материал в шприце просто вносится с помощью канюли, тогда как техника использования материала пластилиноподобной консистенции отличается.
Работа заключается в следующем: выдавите немного материала и подержите его несколько секунд на кончике шпателя или в руках. После чего придайте ему форму колбаски, затем отрежьте часть и внесите (рис. 8). Это простая методика ретроградного пломбирования, закрытия перфораций или резорбций. После помещения материала в область апикального препарирования уберите излишки материала с помощью ватного шарика.
На рис. 9, а–в продемонстрирована данная техника. Эти случаи показывают экстраординарную способность БК к стимулированию восстановления. Рентгенограммы показывают восстановление костной ткани менее чем через 6 мес на нижней челюсти.

Применение БК для прямого покрытия пульпы

2r-9.jpg
Одно из других значительных преимуществ использования БК в шприце (EndoSequence Root Repair) заключается в возможности его применения у молодых пациентов для прямого покрытия пульпы и подобных манипуляций (например, пульпотомия). Ранее многие специалисты рассматривали МТА как идеальный материал для прямого покрытия пульпы, поскольку считалось, что он не вызывает значительного воспалительного процесса в пульпе. К сожалению, из-за стоимости и сложности в работе данная методика не была принята всеми. Тем не менее сейчас есть БК-материал (EndoSequence Root Repair), который не только показывает хороший результат, но и легок в применении. Это может привести к большой популярности БК в детской стоматологии.
Техника покрытия пульпы состоит в следующем: необходимо полностью изолировать зуб с помощью коффердама, обработать поверхность зуба ватным шариком, смоченным в гипохлорите натрия. Далее нанесите небольшое количество EndoSequence Root Repair поверх обнаженной пульпы. Затем БК покрывается компомером или СИЦ. После чего зуб полностью восстанавливается постоянной реставрацией, включая протравливание, если такое требуется. Покрытие пульпы в одно посещение теперь возможно.

Будущие направления применения БК в ортопедической стоматологии

2r-10.jpg
Будущее данного материала выглядит многообещающим. В ближайшее время предполагается выпустить набор для более быстрой работы (8–10 мин), а также набор для использования в стоматологии детского возраста (для временных зубов). БК внедряется также в качестве цемента для фиксации ортопедических конструкций, например, в качестве материала Ceramir Crown & Bridge (Doxa Dental). Скоро этот материал будет широко применяться в стоматологии.
В данной статье представлена информация о новом БК-силере (EndoSequence BC Sealer), который при использовании со штифтами является прекрасной новой техникой обтурации. Свойства, связанные с новым БК-силером, позволяют нам быть более консервативными в эндодонтическом препарировании, что приводит к сохранению естественной структуры зуба. Также были представлены варианты хирургического применения и клинические случаи, демонстрирующие отличные особенности БК.
От редакции
Статья была впервые опубликована в журнале Roots № 1, 2013.

2015-11-24_00-09_QuarkXPress (R.jpg2015-11-24_00-10_QuarkXPress (R.jpg2015-11-24_00-11_QuarkXPress (R.jpg
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 1
Количество просмотров: 2820
Предыдущая статьяНовости: Вакцина против ВПЧ может защитить от рака глотки
Следующая статьяПравильная посадка – залог избавления от боли в спине