Преимущества трехмерного виртуального планирования установки имплантатов

Dental Tribune Russia №06 2015 - Преимущества трехмерного виртуального планирования установки имплантатов

Номера страниц в выпуске:3-5
Для цитированияСкрыть список
Андреа Грандох, Петер А. Эрль, Германия. Преимущества трехмерного виртуального планирования установки имплантатов. Dental Tribune Russia. 2015; 06: 3-5

Введение

3r-1.jpg3r-1a.jpg
В задачи имплантологии, непосредственно связанной с хирургической стоматологией и ортопедией, входят функциональная и эстетическая реабилитация. Сегодня при адекватном объеме кости установка имплантатов дает вполне предсказуемые результаты. Тем не менее врачу приходится решать задачи, связанные с дефектами кости, оптимизацией расположения имплантата с точки зрения эстетики и функции, а также состоянием мягких тканей, которые порой могут требовать частичной модификации. Вопрос об идеальном количестве имплантатов для установки ортопедических конструкций большой протяженности также остается предметом непрекращающейся дискуссии специалистов.
Обеспечение функциональности, долговечности и эстетики – вот цель, которая в идеале должна быть достигнута максимально просто, с помощью надежных и условно обратимых методов и при минимальном повреждении тканей полости рта, даже в сложных клинических случаях. Сегодня замещение зубов заметно упростилось, однако вопрос о том, является ли соотношение затрат и преимуществ удовлетворительным, по-прежнему приходится заново решать в каждом конкретном случае. Стоматологи все еще не достигли согласия и по вопросу о предпочтительных методах; их выбор опять же определяется ситуацией конкретного пациента. При этом ожидания в отношении результатов имплантологического лечения возросли вследствие заметного технического прогресса в этой области. Однако можно провести различие между общими критериями успеха, действительными для всех имплантатов, и критериями, относящимися к определенным показаниям. Хотя ряд научных сообществ считает замещение утраченных зубов имплантатами оптимальным методом, который соответствует задаче восстановления естественного состояния полости рта, в каждом конкретном клиническом случае необходимо заново оценивать, насколько этот метод подходит для замещения одного или нескольких зубов данного пациента. Существует множество причин для отказа от установки имплантатов и выбора менее оптимального подхода, начиная от неблагоприятного исходного состояния твердых тканей и заканчивая финансовыми возможностями больного.
Невозможно говорить об имплантации вообще: успех вмешательства зависит от слишком многих факторов и параметров, связанных с индивидуальными особенностями пациентов. Кроме того, отсутствуют и общие рекомендации по методологии. Это и не должно нас удивлять, поскольку в имплантологии существует огромное количество методов, многие из которых имеют весьма ограниченное применение и быстро устаревают. Таким образом, общепринятого «золотого стандарта» просто не существует.

Методы

В 2000 г. в нашей клинике начали использовать конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), которая поначалу вызывала много сомнений и применялась лишь в сложных случаях прогрессирующих заболеваний. Уже в 2008 г., однако, КЛКТ превратилась в неотъемлемую часть планирования практически всех имплантаций. Трехмерная диагностика, безусловно, предоставляет стоматологу гораздо больше данных, повышая тем самым качество лечения. Тем не менее планирование терапии обязательно подразумевает моделирование ортопедической конструкции, для чего необходимы цифровые или традиционные оттиски.
3r-2.jpg
Еще до появления технологий цифрового объемного моделирования применение метода обратного планирования показало, что предварительное тщательное изучение предполагаемого результата лечения во многом способствует его достижению. И если сначала авторы использовали обратное планирование только в тех клинических случаях, которые требовали многочисленных и сложных процедур, то затем убедились, что данный подход эффективен и при замещении одиночных зубов. И традиционные модели, и изображения КЛКТ в руках опытного имплантолога становятся чрезвычайно полезными инструментами, заметно улучшающими результаты терапии. Таким образом, следующий логичный шаг состоял в объединении этих методов. После того как полностью цифровая навигация доказала свою несостоятельность, появились хирургические шаблоны, создаваемые с помощью специализированных компьютерных программ.
В настоящее время мы наблюдаем переход от гипсовых и восковых моделей к цифровому сканированию и моделированию. Этому интересному новому методу еще только предстоит доказать свою практическую эффективность. Ввиду этого необходимо определить, какие из многочисленных цифровых возможностей действительно полезны при планировании лечения конкретного пациента.

Основные характеристики цифрового объемного планирования

Решение о том, каким способом можно достичь желаемых результатов лечения, может быть принято только на основании тщательного изучения всех исходных данных. Представление об окончательном результате 
3r-3-4.jpg
создает прочный фундамент для принятия решения о необходимости и способе аугментации тканей, а также типе ортопедической конструкции. Зачастую стоматолог сталкивается с наличием дефектов кости, обширность которых также необходимо оценить. Такие дефекты классифицируются по Fallschüssel и Atwood, и эти классификации показывают, что утрата кости в горизонтальной плоскости происходит в первую очередь, тогда как вертикальные дефекты развиваются постепенно.
Восстановление ширины альвеолярного гребня при установке имплантатов в области зубов фронтальной группы важно главным образом с точки зрения эстетики, тогда как при имплантации в области жевательных зубов оно необходимо в основном функционально. Оптимальным методом коррекции дефектов кости является хирургическое восстановление объема. В каждом конкретном случае необходимо точно определить расположение имплантата, например, его наклон (это работа стоматолога), и ортопедической конструкции (и эта задача возлагается на техника). Неадекватное размещение последней, например, нависание краев коронки или ее неправильный контакт со слизистой, может впоследствии препятствовать правильной гигиене и зачастую ухудшать общую эстетику.
При необходимости восстановления высоты альвеолярного гребня – при фронтальном дефекте IV класса или латеральном дефекте II класса по Fallschüssel либо при дефектах IV класса по Atwood – в большинстве случаев приходится прибегать к более дорогой двухэтапной процедуре. Здесь следует отметить, что большинство упомянутых вариантов атрофии затрагивают только челюсть и не связаны с функциональными компонентами зубных рядов. Arutinov и соавт. постулируют, что их необходимо компенсировать за счет установки имплантатов с наклоном. Kinsel и соавт. приходят к заключению, что длина имплантата является единственным существенным фактором вероятности его утраты. Это означает, что необходимо задействовать максимальный объем кости. Все связанные с планированием такого лечения решения могут быть обоснованными только при наличии полной информации об анатомии полости рта пациента и необходимой ему ортопедической конструкции.
Рекомендации Европейской ассоциации имплантологов содержат критическое обсуждение вопроса об установке имплантатов с наклоном и использовании коротких имплантатов. В первом случае помимо прочего необходимы качество кости выше 3, трехмерное планирование и применение хирургического шаблона. Решающую роль в успехе установки имплантата и, следовательно, всей терапии играет планирование на основе оттисков и моделей: именно оно позволяет определить последовательность лечения и его предполагаемые результаты. Зачастую качество планирования не соответствует его общей значимости в контексте терапии. Адекватное планирование подразумевает кропотливую работу стоматолога и отдельную консультацию для получения согласия пациента. При двухэтапной процедуре после аугментации кости может возникнуть необходимость в корректировке плана, а также повторном рентгенологическом обследовании – желательно, с помощью средств получения объемных изображений.
3r-5.jpg

Цифровые методы трехмерного планирования

Сегодня существуют альтернативные традиционным методы моделирования ортопедических конструкций. Ниже будут рассмотрены два инструмента для моделирования реставраций, SimPlant (Materialise Dental) и SICAT/CEREC (Sirona). Обе эти программы представляют собой цифровую альтернативу обычным методам. В обоих случаях проводят сканирование соседних зубов и мягких тканей, затем связывают эти сканы с трехмерными рентгенологическими данными. Объектом сканирования могут стать как модели (SimPlant и SICAT), так и полость рта пациента (процедура SICAT Optiguide). После этого программа создает цифровую модель. Целью данных методов являются упрощение и убыстрение рабочего процесса (табл. 1, 2).
Следует особо отметить точность этих методов; в нашем распоряжении имеются данные о соответствии рентгенологических показателей и результатов оптического сканирования по методу SICAT CAD/CAM. Разница между данными КЛКТ и данными оптического сканирования поверхности составляет от 0,03 (0,33) до 0,14 (0,18) мм. После сканирования программное обеспечение CEREC может выполнить моделирование коронки. Точность цифрового метода SICAT зависит от разрешения соответствующих изображений. Например, для получения оттиска с использованием аналога требуется точность от 0,1 до 0,2 мм, а зазор между коронкой и культей должен составлять от 0,027 до 0,101 мм.
Таким образом, эти два метода отличаются сходной точностью. Это не отменяет необходимости учитывать все источники погрешностей: саму КЛКТ, изготовление и размещение хирургического шаблона, отклонение инструмента в ходе формирования ложа и имплантата – в процессе его установки. Сканирование поверхности повышает точность: его преимущество состоит в исключении этапа изготовления диагностической модели (табл. 2). Метод Optiguide позволяет сделать важный шаг в направлении «оцифровки» планирования имплантации и реставрации для повышения их надежности и точности. К сожалению, этот метод имеет определенные ограничения в случае частичной адентии и при наличии в челюсти обширных металлических элементов.
3r-6.jpg

Замещение одного зуба

При таком лечении пациент питает большие надежды: предполагается, что состояние его полости рта после имплантации будет полностью соответствовать ситуации до утраты зуба. Особенно сложной задачей является замещение зуба в эстетически значимой области. Метод терапии определяется главным образом исходными анатомическими характеристиками области фронтальных зубов. Например, имплантат можно установить в лунку сразу после удаления зуба, без предварительного трехмерного моделирования. При отсроченной имплантации необходимо изготовить модель и получить трехмерные рентгенограммы. За счет правильного расчета наклона имплантата и его соотношения с соседними зубами можно добиться анатомически верного вестибулярного контура и расположения коронки. Применение хирургического шаблона особенно полезно в тех случаях, когда необходимо установить несколько отдельных имплантатов, или когда в ходе их установки соседние зубы подвергаются определенной опасности в силу ограниченности пространства. Кроме того, необходимо удовлетворить и естественное желание пациента видеть предполагаемый конечный результат. Тем не менее визуализация оптимальных результатов опасна тем, что может породить ожидания, которые впоследствии, возможно, не удастся оправдать. На рис. 1 представлено планирование устранения горизонтального дефекта в два этапа.

Укороченный зубной ряд

3r-7.jpg
При реабилитации укороченного зубного ряда важно обеспечить надлежащую функциональность и, в особенности, поддержку височно-нижнечелюстного сустава. Количество зубов, необходимых для установки ортопедических конструкций, точно не определено. В последние несколько лет обычной практикой стала реконструкция до первого моляра или второго премоляра. Как правило, горизонтальная атрофия альвеолярной кости быстрее всего развивается в области жевательных зубов, начинаясь с вестибулярной стороны и зачастую сопровождаясь на поздних этапах утратой высоты.
Если реабилитацию проводят без аугментации кости или с ее минимальной аугментацией, короткие имплантаты, смещенные относительно естественных зубов в язычном направлении, требуют установки ортопедических конструкций большей протяженности. Использование коротких имплантатов в области жевательных зубов имеет ряд ограничений: требуются хорошее качество кости и объединение коронок между собой, нельзя устанавливать консольные мостовидные протезы, необходимо обеспечить отсутствие контактов при латеральных движениях челюсти и убедиться в отсутствие у пациента парафункциональных привычек. Наклон таких имплантатов не должен превышать 20°. Кроме того, Европейская ассоциация имплантологов не рекомендует устанавливать имплантаты под углом в случае укороченного зубного ряда. При исходном ортодонтическом выравнивании относительно зубов-антагонистов установка новых коронок с опорой на имплантаты не приводит к потере функциональности, если зубы-антагонисты изначально расположены функционально.
Расстояние от зубов до щек должно быть восстановлено, несмотря на то, что пациенты иногда жалуются на спонтанное прикусывание щеки и застревание комков пищи между щекой и зубами. Стоматологу необходимо сделать выбор между более щадящим методом – установкой коротких наклонных имплантатов и длинных коронок – и более сложным подходом, т.е. аугментацией. В подобных случаях объемное планирование дает незаменимую информацию. Рис. 2 наглядно показывает, что в зависимости от характера дефекта его устранение может быть очень сложной задачей. Типичный подход к реабилитации в случае укороченного зубного ряда и благоприятных исходных условий, подразумевающий использование хирургического шаблона при пилотном сверлении, представлен на рис. 3.

Адентия

3t-1.jpg3t-2.jpg
Трехмерное планирование обладает огромной значимостью при определении подхода к установке имплантатов в случае адентии. В этой ситуации стоматологу, например, необходимо определить потребность в аугментации и тип ортопедической конструкции, в наибольшей степени отвечающий задачам лечения. При этом нужно решить, возможна ли установка нескольких имплантатов для замещения отдельных зубов, какой протяженности мостовидные протезы нужно применять, а также следует ли установить коронки большей длины или же предпочтительнее создать ортопедическую конструкцию с элементом, имитирующим мягкую ткань.
Что касается количества имплантатов, необходимых для установки несъемных ортопедических конструкций, то оно варьируется от 4 (концепция «All-on-4», компания Nobel Biocare) до 6 на нижней челюсти и 8 на верхней в соответствии с рекомендациями Консенсусной конференции; также возможно замещение отдельными имплантатами всех зубов вплоть до первых моляров. Разнообразие исходных данных и вариантов реабилитации требует тщательного подхода к выработке плана лечения, который обязательно должен быть хорошо обоснован ввиду масштаба последствий его реализации. В таких ситуациях полное планирование на основе цифровых моделей неуместно, поскольку важную роль в успехе реабилитации играет вопрос поддержки щек и губ со стороны ортопедической конструкции; окончательно выяснить этот вопрос можно исключительно с привлечением пациента. Здесь на первый план выходят ортопед и техник.
Реабилитация при адентии зачастую требует особого подхода (рис. 4). Часто возникает необходимость в обширной аугментации (рис. 5). Нужную длину коронок следует определить заранее и вместе с пациентом; она зависит от того, насколько при расслабленных губах видны зубы (рис. 5, д). Довольно часто имплантаты устанавливают между подбородочными отверстиями, поскольку аугментация альвеолярного гребня в области жевательных зубов нижней челюсти проблематична. На рис. 6, а, б представлен случай установки 6 имплантатов и многоопорного консольного мостовидного протеза.
Даже в случае относительно простой имплантации для установки съемных зубных протезов при адентии трехмерное планирование и модель необходимы для проверки функциональности решения и поддержки мягких тканей. Кроме того, в процессе консультации с техником такие трехмерные модели могут способствовать определению расположения имплантатов.

Обсуждение

Трехмерное планирование установки имплантатов повышает качество лечения за счет: a) выявления рисков; б) надежности планирования; в) моделирования естественно выглядящих структур; г) целенаправленной и быстрой работы; д) большего удобства для пациента; е) ценовой прозрачности. Эти преимущества в основном связаны с большим объемом и качеством получаемой информации. Трехмерная диагностика помогает стоматологам получить достоверные сведения о состоянии альвеолярной кости и важных анатомических структур. Информацию о восстановлении функций и эстетики дает рабочая модель. Сочетание этих двух источников информации позволяет оптимально спланировать терапию. Кроме того, опытный хирург может рассмотреть с пациентом (при его достаточной «покладистости») возможные непредвиденные трудности. Последние также зачастую требуют принятия решений уже в процессе вмешательства. Владение полной, объемной информацией позволяет провести тщательное планирование, предполагающее выбор хорошо продуманной процедуры, необходимых инструментов и подходящих материалов, например, правильных имплантатов и заменителей кости. Пациенты особенно ценят прозрачность диагностики и плана терапии, не говоря уже о предсказуемости результатов при таком подходе.
Недостатком являются более высокие первичные вложения, которые компенсируются повышением производительности за счет сокращения рабочего процесса и минимизации необходимости в исправлениях. Установка имплантатов требует получения трехмерных рентгенологических данных. Новые методы требуют отточенной «логистики» работы и тесного сотрудничества стоматолога, ортопеда и техника, но при выполнении этих условий надежно обеспечивают успешные результаты лечения.
Следует помнить, что любая хирургическая процедура сопряжена с определенными рисками, даже если приняты все меры предосторожности. Кроме того, чрезмерная уверенность в методе может приводить к небрежности. Трехмерное планирование не является гарантией от возникновения погрешностей и ошибок, способных оказать негативное влияние на ход лечения и его результаты. Таким образом, необходимо хорошо представлять себе каждый этап лечения и возможные риски; обучение, подготовка и опыт играют здесь решающую роль. Чтобы избежать ошибок, стоматолог должен критически рассматривать все свои действия в ходе лечения. Преимущества трехмерного планирования столь велики, что сегодня оно стало незаменимым.

От редакции
Статья была впервые опубликована в журнале «Cone Bean», №3, 2014.
3r.jpg
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 522
Предыдущая статьяУстановка имплантата с использованием шаблона и изготовление коронки CEREC с помощью системы CAD/CAM
Следующая статьяКак правильно выбрать ополаскиватель для рта