Трудный пациент №1 2016

Трудный пациент, №1 2016
Цель настоящего анализа состояла в том, чтобы охарактеризовать лечение и исходы пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в «неинвазивных» российских стационарах, а также оценить изменения в лечении ОКС в «неинвазивных» стационарах и исходах за последние годы. Анализ проводился по результатам российского регистра ОКС РЕКОРД-3 (март–апрель 2015 г.), а также проводилось сравнение с объединенными данными «старых» регистров – РЕКОРД (2007 г.) и РЕКОРД-2 (2009–2011 гг.). В регистре РЕКОРД-3 в 21 «неинвазивном» центре было включено 652 пациента (27,5% от всех в регистре). Проведенный анализ данных регистра РЕКОРД-3 позволил выявить основные изменения и тенденции к изменениям, которые произошли в лечении пациентов с ОКС в «неинвазивных» стационарах, по сравнению со «старыми» регистрами серии РЕКОРД. В регистре РЕКОРД-3 по сравнению со «старыми» регистрами пациентам в «неинвазивных» стационарах значимо чаще определялись маркеры некроза миокарда, в частности, тропонин (76,2% vs. 28,4%; р<0,0001), им в стационаре и при выписке реже назначались аспирин (87% vs. 91%; р=0,005), b-блокаторы (84% vs. 92%; р<0,001), но чаще – двойная антитромбоцитарная терапия (79% vs. 23%; р<0,001) и статины (86% vs. 25%; р<0,001). Частота выполнения тромболитической терапии (ТЛТ) при ОКСпST в регистре РЕКОРД-3 по сравнению со «старыми» регистрами достоверно не изменилась (42,1% vs. 50,5%; р=0,14), а частота выполнения ТЛТ на догоспитальном этапе значимо выросла (27,9% vs. 6,0%; р=0,0003). По данным регистра РЕКОРД-3, значимо больше пациентов, чем в «старых» регистрах, было переведено из «неинвазивных» стационаров для выполнения коронарографии (15,6% vs. 2,1%; р<0,0001). Между регистром РЕКОРД-3 и «старыми» регистрами не было выявлено значимых различий в госпитальной летальности у всех пациентов с ОКС в «неинвазивных» стационарах (6,3% vs. 6,9%), как и отдельно при ОКСпST (13,8% vs. 20,5%; р=0,13) и ОКСбпST (3,8% vs. 3,7%; р=0,98).

Л.В.Васильева2, И.И.Шевченко2,3, А.Д.Эрлих1, В.А.Будяк3, Р.Р.Исламов3 от имени участников регистра РЕКОРД-3 1НИИ физико-химической медицины ФМБА России, Москва
Номера страниц
в выпуске: 5-11
2ГБОУ Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко, Воронеж 3Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10, Воронеж
Введение. У больных с остро возникшей тромботической окклюзией коронарной артерии выполнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) после мануальной тромбоэкстракции (ТЭ) позволяет уменьшить частоту эмболизации дистального русла и улучшать перфузию миокарда. В настоящее время не определено у каких больных проведение тромбоэкстракции ассоциируется с лучшим прогноза. Целью исследования было оценить госпитальные результаты и однолетний прогноз у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, а также контингент больных, у которого тромбэкстракция наиболее эффективна. Материал и методы. В исследование включено 160 больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Исходно больные были разделены на 2 группы: пациенты с первичным ЧКВ (пЧКВ, n=80) и пациенты с безуспешной тромболитической терапией и спасительным ЧКВ (сЧКВ, n=80). После проведения коронароангиографии больные в каждой группе были рандомизированы к выполнению тромбоэкстракции (ТЭ) (n=40) или стандартной ЧКВ без ТЭ (n=40). Результаты. В период госпитализации смерть от всех причин в группе пЧКВ с ТЭ составила 2,5%, при пЧКВ без ТЭ – 7,5%, (p>0,05), в группе сЧКВ c ТЭ и без нее – 7,5% и 2,5%, соответственно (p>0,05). За год наблюдения смертность в группе пЧКВ с ТЭ составила 5,1%, в группе пЧКВ без ТЭ 14,3%, p>0,05. 
В группе сЧКВ с ТЭ смертность составила 8,6%, в группе сЧКВ без ТЭ – 7,9%, p>0,05. Крупные сердечно-сосудистые события за год наблюдения в группе пЧКВ с ТЭ отмечались в 35% случаев, при пЧКВ без ТЭ у 50% больных (p>0,05), в группе сЧКВ с ТЭ и без ТЭ у 42,5 и 20,0% больных, соответственно (p>0,05). При этом частота развития дистальной эмболии коронарного русла в группе пЧКВ с ТЭ составила 2,5%, при пЧКВ без ТЭ – 15% (p=0,048), в группе сЧКВ с ТЭ и без нее – 25,0 и 5,0%, соответственно (p=0,012). Частота развития восходящего тромбоза, диссекции коронарных артерий и констрастиндуцированной нефропатии статистически не различалась. Заключение. На основании анализа ангиографических, клинических и демографических показателей, наиболее благоприятным проведение ТЭ оказалось в группе пЧКВ у больных старше 65 лет и при времени от развития инфаркта миокарда до ЧКВ менее 180 мин, в то время как в группе сЧКВ мануальная тромбоэкстракция не показала преимуществ по сравнению с рутинной ЧКВ. Частота дистальной эмболии коронарных артерий в группе первичного ЧКВ с ТЭ была достоверно ниже по сравнению с группой первичного ЧКВ без ТЭ.


А.С.Терещенко, Е.В.Меркулов, Р.М.Шахнович, А.Н.Самко
Номера страниц
в выпуске: 11-18
Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва
Представлен клинический случай применения фармакоинвазивной стратегии лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) в условиях городского сосудистого центра, при невозможности выполнения чрескожного коронарного вмешательства по техническим причинам. Применение данной стратегии лечения ИМПST привело к минимизации поражения миокарда и быстрому благоприятному исходу заболевания.

Е.М.Подгорная, Л.И.Маркова, К.И.Теблоев
Номера страниц
в выпуске: 19-21
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России, Москва
В представленной клинической демонстрации отражен дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и кардиомиопатии такоцубо у пациентки, поступавшей в ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова с направительным диагнозом острый коронарный синдром. Данный случай демонстрирует возможности диагностики и лечения пациентки с КМП такоцубо в реальной клинической практике, подходы к коррекции развившихся осложнений (обструкция выносящего тракта левого желудочка с нестабильностью гемодинамики). Особенностью представленного случая является отсутствие какого-либо стрессирующего фактора в дебюте заболевания, одним из названий которого является «Стресс-индуцированная кардиомиопатия».

М.Ю.Гиляров1,2, Е.В.Константинова1,3, А.П.Нестеров1, А.Е.Удовиченко1,2
Номера страниц
в выпуске: 22-24
1Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, Москва 2Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России, Москва 3Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва
Введение. Цель исследования: разработка новых режимов фракционирования при проведении конформной радиотерапии глиом низкой степени злокачественности. Методы. Всего в исследование включено 52 пациента с диагнозом диффузной астроцитомы, олигодендроглиомы и олигоастроцитомы (WHO Grade II). Всем пациентам проведено радиотерапевтическое лечение на II (после операции) или III (после операции + химиотерапия) этапах комбинированного или комплексного лечения. Результаты. По данным проведенного многофакторного анализа худшие результаты лечения оказались у пациентов, проходивших радиотерапию в режиме гипофракционирования на III этапе лечения. В то же время суммарная очаговая доза и конформность радиотерапии не оказали влияния на результат проведенного специального лечения. Заключение. Наиболее эффективна радиотерапия в режиме стандартного фракционирования на II этапе специального лечения.

С.М.Милюков1, Г.А.Паньшин2, Н.В.Харченко1, З.С.Цаллагова2, Л.В. Шишкина3, М.А.Кунда1, Г.М Запиров1, Т.Р.Измайлов2
Номера страниц
в выпуске: 25-28
С.М.Милюков1, Г.А.Паньшин2, Н.В.Харченко1, З.С.Цаллагова2, Л.В. Шишкина3, М.А.Кунда1, Г.М Запиров1, Т.Р.Измайлов2
Стандартами комплексного лечения больных с первичными глиомами высокой степени злокачественности головного мозга является хирургическое удаление опухоли с последующим проведением радиотерапии и доведением суммарной очаговой дозы до 60 Гр на фоне одновременного приема темозоломида 75 мг/м2, с последующим продолжением его приема. При этом необходимо учитывать основные прогностические факторы, влияющие на выбор программы специального лечения, которыми остаются возраст пациента, его функциональное состояние и ряд молекулярно-генетических повреждений. В целом, морфологическая форма опухоли, функциональное состояние, а также возраст пациента, влияют на выбор адекватной программы специального лечения. В свою очередь, химиорадиотерапевтическое лечение, объем хирургического удаления опухоли, дозы радиотерапии и молекулярно-генетические повреждения имеют прогностическое значение и оказывают влияние на эффективность комплексного лечения пациентов с первичной глиобластомой головного мозга.

Т.Р.Измайлов
Номера страниц
в выпуске: 29-33
Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России, Москва
Представлен клинический случай ведения пациентки молодого возраста с постинфекционным синдромом раздраженного кишечника. На фоне приема стандартной терапии отмечалась недостаточная комплаентность пациентки из-за боязни побочных эффектов и пропуска приема лекарств. Назначение препарата Иберогаст в стандартной терапевтической дозе сопровождалось значительным клиническим улучшением, высокой комплаентностью к терапии и отсутствием побочных эффектов в процессе лечение.

В.А.Ахмедов
Номера страниц
в выпуске: 34-36
В.А.Ахмедов Омский государственный медицинский университет МЗ России, Омск
Работа посвящена экспериментальному исследованию профилактического армирования проксимального отдела бедренной кости у лиц старшего возраста, страдающих различными заболеваниями, вызывающих деструктивно-дистрофические изменения в костной ткани и являющихся причиной патологических переломов. Разработаны методика профилактического армирования и конструкции оригинальных имплантатов для ее проведения, на которые получены патенты Российской Федерации. Проведенные математическое моделирование и стендовые испытания прочности армированной системы кость–имплантат доказывают повышение прочности проксимального отдела бедренной кости на 23–93% и при возникновении низкоэнергетической травмы снижают вероятность перелома.

А.Л.Матвеев1, В.Э.Дубров2, Б.Ш.Минасов3, Т.Б.Минасов3, А.В.Нехожин4
Номера страниц
в выпуске: 37-42
1Центральная городская больница, Новокуйбышевск 2Факультет фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова, Москва, 3Башкирский Государственный медицинский университет, Уфа 4Самарский Государственный технический университет, Самара
На основании экспертной оценки качества медицинской помощи представлено описание клинического наблюдения не совсем типичного течения сравнительно редкого заболевания остеомиелита позвоночника. Заболевание развивалось медленно без выраженной общей симптоматики. Доминирующей жалобой была боль в спине, что характерно для многих заболеваний позвоночника. Описанный случай, несомненно, сложный в диагностическом отношении, и проблема заключалась не только в том, что диагноз остеомиелит установлен поздно, но и значение этого диагноза не осмыслено в достаточной мере клиницистами. Результатом явилась не вполне адекватная лечебная тактика, что, к сожалению, способствовало неблагоприятному исходу.

О.В.Возгомент
Номера страниц
в выпуске: 43-47
Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А.Вагнера, Пермь
Диагностика и лечение пострадавших с нестабильными повреждениями таза является актуальной проблемой современной травматологии. Наиболее часто повреждения таза встречаются при политравме. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении данных повреждений остается высокая летальность, основной причиной которой является кровопотеря и травматический шок в остром периоде и высокая частота неудовлетворительных результатов лечения. Нестабильные повреждения костей таза являются важнейшим шокогенным фактором при политравме, поэтому немедленная хирургическая стабилизация таза рассматривается как важнейший компонент противошоковых мероприятий. Чрезвычайно актуальным, но малоосвещенным остается выбор метода хирургического лечения и очередности оперативных вмешательств. Максимальная частота неблагоприятных исходов наблюдается при консервативном лечении пациентов с нестабильными повреждениями таза. Лечение повреждений таза с нарушением целостности тазового кольца должно обеспечивать стабильную фиксацию и точное анатомическое сопоставление костных отломков и сочленений таза, что практически невозможно при использовании только аппаратов наружной фиксации. Применение внутреннего остеосинтеза обеспечивает надежную фиксацию отломков, но сопряжено с дополнительной операционной травмой, кровопотерей и не может применяться в ранние сроки политравмы. Особое значение и все большее признание приобретают комбинированные методы с одномоментным или последовательным использованием методов внешней и внутренней фиксации, а также малоинвазивные методики. Однако малоизученность данного направления требует дальнейших исследований для выработки оптимальной тактики ведения пациентов с нестабильными повреждениями таза.

П.В.Семенов1, А.В.Григорьев1, А.П.Ратьев1, Д.И.Гордиенко2, В.В.Кузин2, А.В.Скороглядов1
Номера страниц
в выпуске: 49-54
1Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова, Москва 2Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, Москва