Тромболитическая терапия и отсроченное чрескожное коронарное вмешательство при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в условиях городского сосудистого центра

Трудный пациент №01 2016 - Тромболитическая терапия и отсроченное чрескожное коронарное вмешательство при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в условиях городского сосудистого центра

Номера страниц в выпуске:19-21
Для цитированияСкрыть список
Е.М.Подгорная, Л.И.Маркова, К.И.Теблоев. Тромболитическая терапия и отсроченное чрескожное коронарное вмешательство при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST в условиях городского сосудистого центра. Трудный пациент. 2016; 1: 19-21
Представлен клинический случай применения фармакоинвазивной стратегии лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) в условиях городского сосудистого центра, при невозможности выполнения чрескожного коронарного вмешательства по техническим причинам. Применение данной стратегии лечения ИМПST привело к минимизации поражения миокарда и быстрому благоприятному исходу заболевания.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, тромболитическая терапия, чрескожное коронарное вмешательство, фармакоинвазивная стратегия.

В настоящее время приоритетной стратегией реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) является первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [1]. Согласно современным клиническим рекомендациям, данный метод лечения позволяет достичь оптимальных результатов при условии его реализации в течение 120 мин от первого контакта с врачом. При отсутствии такой возможности в качестве альтернативы рекомендуется максимально раннее проведение тромболитической терапии (ТЛТ) с последующей транспортировкой пациента в сосудистый центр для проведения либо спасительного, либо отсроченного ЧКВ. Подобный комбинированный подход получил название фармакоинвазивной стратегии (ФИС) [2–4].
Согласно результатам российского национального регистра коронарного синдрома РЕКОРД, только в 17,8% случаев удалось провести первичное ЧКВ пациентам с ИМПST, что подчеркивает практическую значимость ФИС в качестве альтернативной лечебной стратегии в условиях отечественного здравоохранения, особенно за пределами мегаполиса [5]. Данные регистра РЕКОРД получены в результате анализа деятельности крупных региональных и первичных сосудистых центров, расположенных в крупных городах РФ. Они свидетельствуют, что основные проблемы реализации программы первичного ЧКВ (неоптимальная логистика и маршрутизация пациентов, географические и климатические особенности, транспортная инфраструктура, кадровая и технологическая неоснащенность) возникают за пределами таких мегаполисов, как Москва. Однако не бывает идеальных схем, и в практической работе встречаются ситуации, требующие принятия решений, отклоняющихся от признанных рекомендаций.
Представляется клинический случай из практики.
Пациент Г., 49 лет, 04.08.2014 г. в 14:10, минуя приемное отделение, был доставлен бригадой СМП в отделение кардиореанимации с жалобами на тяжесть за грудиной. Из анамнеза известно, что ранее считал себя здоровым. Несмотря на эпизодические подъемы АД, к врачам не обращался. Около 13:00 на фоне выраженной эмоциональной нагрузки, появились давящие загрудинные боли с иррадиацией в обе руки и нижнюю челюсть. В 13:45 бригадой СМП снята ЭКГ, установлен диагноз ОКС с подъемом сегмента ST (рис. 1).
С учетом времени от дебюта заболевания было принято решение о госпитализации в ближайший стационар с круглосуточным ангиографическим центром. Учитывая благоприятный транспортный траффик и небольшое расстояние от места жительства пациента до клиники, врач бригады СМП принял решение не проводить ТЛТ, а ограничиться обезболиванием морфином (2 г внутривенно), назначением незащищенного аспирина (100 мг) и нагрузочной дозой клопидогрела (300 мг). Дальнейшая тактика ведения пациента представлялась вполне очевидной: с учетом установленного диагноза и сроков заболевания показано проведение первичного ЧКВ. Однако именно в то время, когда пациент должен был поступить в операционную, случилась нештатная ситуация – в ангиографическую лабораторию по жизненным показаниям был направлен другой пациент с тромбозом ранее установленного стента, диссекцией коронарной артерии, кардиогенным шоком на фоне остро развившейся полной атриовентрикулярной блокады.
2016-06-09_14-26_TP 1 2016(Low).pdf ? Yandex(3).jpg
2016-06-09_14-27_TP 1 2016(Low).pdf ? Yandex.jpg
В сложившихся обстоятельствах врачи отделения кардиореанимации оказались перед выбором: либо, согласно действующим рекомендациям, перевести пациента в другой ангиографический центр, либо немедленно провести системный тромболизис с отсроченным ЧКВ. Ближайший сосудистый центр находился на расстоянии 3,6 км, что, с учетом благоприятного траффика, обеспечивало минимальное время трансфера 15–20 мин. Однако время прибытия специализированной бригады СМП и вероятность изменения транспортной ситуации были непредсказуемы. Было принято решение о немедленном проведении системной тромболитической терапии (ТЛТ) препаратом тенектеплаза (14:30) по стандартной методике [4].
В течение ближайших 2 ч на фоне стабилизации состояния пациента отмечена выраженная положительная динамика ЭКГ (рис. 2), что было расценено как состоявшаяся реперфузия миокарда. Геморрагических осложнений тромболизиса не было. Тропонин I на момент окончания ТЛТ – 180 нг/л (N – до 23 нг/л). Тогда же проведено трансторакальное эхокардиографическое (ЭХОКГ) исследование: на фоне снижения общей систолической функции миокарда ЛЖ (ФВЛЖ 47–49%) определялась зона нарушения локальной сократимости – гипокинез области верхушки ЛЖ циркулярно до полного акинеза зоны верхушечно-перегородочного угла.
Через 8 ч (22:30) выполнена коронароангиография (КАГ), на которой выявлена субокклюзия среднего сегмента передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ) с дистальным кровотоком TIMI II. Стенотического поражения других коронарных артерий не было (рис. 3). Учитывая степень и локализацию изменений коронарного русла, в область субокклюзии среднего сегмента ПМЖВ имплантирован стент с лекарственным покрытием Xience Prime 2,5×18 мм. На контрольной КАГ кровоток в бассейне ПМЖВ 
TIMI III (рис. 4).
Дальнейшее течение заболевания без осложнений, пациент был переведен в кардиологическое отделение и через 6 дней выписан домой. По данным контрольного ЭХОКГ исследования – ФВЛЖ 58%, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. ЭКГ при выписке представлено на рис. 5. Появление неглубоких отрицательных зубцов Т в грудных отведениях в совокупности с повышенной концентрацией тропонина I было расценено как формирование интрамуральных некрозов передней стенки ЛЖ в исходе ИМПST.

Заключение

Наличие удовлетворительного антеградного кровотока (TIMI II) на фоне субокклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии и быстрая резолюция ЭКГ-признаков ИМПST свидетельствуют в пользу состоявшейся реперфузии миокарда после проведения ТЛТ. Системная ТЛТ и отсроченное ЧКВ привели к спасению максимального объема миокарда, что определило благоприятный исход заболевания у молодого мужчины трудоспособного возраста. Данный клинический случай демонстрирует эффективность применения ФИС в тех ситуациях, когда первичное ЧКВ технически неосуществимо.

Список исп. литературыСкрыть список
1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patient s presenting with ST-segment elevation. Eur Heart.
J 2012; 33 (20): 2569–2619.

2. Барбараш О.Л., Кашталап В.В. Место фармакоинвазивной тактики ведения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Кардиология. 2014; 9: 54: 48–52. / Barbarash O.L., Kashtalap V.V. Mesto farmakoinvazivnoj taktiki vedenija pacientov s ostrym koronarnym sindromom s pod#emom segmenta ST. Kardiologija. 2014; 9: 54: 48–52. [in Russian]
3. Гиляров М.Ю., Константинова Е.В. Преимущества фармакоинвазивного подхода с использованием тенектеплазы в лечении больных с острым коронарным синдромом. Трудный пациент. 2015; 4: 25–28. / Giljarov M.Ju., Konstantinova E.V. Preimushhestva farmakoinvazivnogo podhoda s ispol'zovaniem tenekteplazy
v lechenii bol'nyh s ostrym koronarnym sindromom. Trudnyj pacient. 2015; 4: 25–28. [in Russian]
4. Затейщиков Д.А. Тромболитическая терапия тенектеплазой при остром коронарном синдроме в условиях реализации сосудистой программы. Трудный пациент. 2014; 10: 5–11. / Zatejshhikov D.A. Tromboliticheskaja terapija tenekteplazoj pri ostrom koronarnom sindrome v uslovijah realizacii sosudistoj programmy. Trudnyj pacient. 2014; 10: 5–11. [in Russian]
5. Эрлих А.Д. и участники регистра РЕКОРД. Как улучшить результат лечения у больных с острым коронарным синдромом? Ответы российского регистра «РЕКОРД». Трудный пациент. 2012; 4: 74–79. / Jerlih A.D. i uchastniki registra REKORD. Kak uluchshit' rezul'tat lechenija u bol'nyh s ostrym koronarnym sindromom? Otvety rossijskogo registra «REKORD». Trudnyj pacient. 2012; 4: 74–79. [in Russian]
В избранное 0
Количество просмотров: 364
Предыдущая статьяВлияние мануальной тромбоэкстракции у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на госпитальный и однолетний прогноз
Следующая статьяДифференциальный диагноз кардиомиопатии такоцубо и инфаркта миокарда в реальной клинической практике